江 群 莫云長(zhǎng) 何炎樹(shù) 王均爐，2#

1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 溫州325000 2浙江省文成縣人民醫(yī)院 浙江 文成325300

經(jīng)皮穴位電刺激(TAES)通過(guò)對(duì)穴位施以一定頻率電刺激，引起內(nèi)源性阿片肽及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種介質(zhì)釋放，起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低應(yīng)激反應(yīng)的作用。本研究旨在觀察于合谷、內(nèi)關(guān)穴行TAES 對(duì)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年9月～2019年5月擬擇期全麻下行甲狀腺手術(shù)患者76例，年齡18～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18～28kg/m2。未見(jiàn)嚴(yán)重心血管疾病、肝腎肺等重要臟器疾病，無(wú)局部皮膚感染，無(wú)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物者，無(wú)溝通理解障礙者，近4周內(nèi)未參與其他臨床試驗(yàn)患者，以及無(wú)研究者認(rèn)為不能參與試驗(yàn)的其他情況。本研究獲溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將76例患者分為T(mén)AES 組和對(duì)照組，每組38例。TAES 組中男9例，女29例；平均年齡44.42±10.69歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)28例；BMI 22.97±2.57kg/m2；術(shù)前平均動(dòng)脈壓（MAP）94.55±10.56mmHg；術(shù)前平均心率76.76±10.49次/min；平均手術(shù)時(shí)間64.61±19.11min。對(duì) 照 組 中 男10例，女28例；平 均年 齡45.55±9.29歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)27例；BMI 23.24±2.65kg/m2；術(shù)前MAP 93.47±9.71mmHg；術(shù)前平均心率76.66±10.40次/min；平均手術(shù)時(shí)間67.61±19.11min。兩組患者在性別、年齡、BMI 等資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法：患者入室后予開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心電圖、心率（HR）、血氧飽和度(SP02)、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。兩組患者均行靜脈麻醉，麻醉前3分鐘予6L/min 氧流量面罩給氧去氮，誘導(dǎo)采用靜脈注射舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2.0mg/kg和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg，待達(dá)到氣管插管條件后，可視喉鏡下行氣管插管，連接麻醉機(jī)行容量控制呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～12ml/kg、呼吸頻率10～12次/min、吸呼比為l：2、吸入氧濃度為60%，調(diào)整通氣量維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45mmHg。術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚0.05～0.20mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.1～0.5μg·kg-1·min-1微泵維持。術(shù)中通過(guò)腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）調(diào)整麻醉深度，將麻醉深度控制在40～60。術(shù)中在麻醉深度合適的情況下，若MAP 升高達(dá)基礎(chǔ)值20%超過(guò)1min，予靜脈推注烏拉地爾5mg；MAP 降低達(dá)到基礎(chǔ)20%超過(guò)1min，予靜脈推注去甲腎上腺素8μg 升壓；HR＜50次/min 超過(guò)1min，予靜脈推注阿托品0.5mg；HR＞100次/min 超過(guò)1min，予靜脈推注艾司洛爾5mg。手術(shù)結(jié)束前15min予追加舒芬太尼0.1μg／kg鎮(zhèn)痛。所有的患者麻醉誘導(dǎo)，氣管插管及拔管均由同一麻醉醫(yī)生完成且該醫(yī)生對(duì)試驗(yàn)分組不知情。

1.3 治療方法：TAES 組患者麻醉誘導(dǎo)前45min 于雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)穴行經(jīng)皮穴位電刺激，選擇HANS-200A 經(jīng)皮穴位神經(jīng)刺激儀，刺激頻率為2/100Hz 疏密波，以患者可耐受最大電流強(qiáng)度為準(zhǔn)，持續(xù)刺激至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組患者則在其雙側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴上貼電極片，而不予相應(yīng)的電刺激。

1.4 觀察指標(biāo)：記錄并比較兩組患者在術(shù)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉插管后（T2）、切皮后（T3）、手術(shù)開(kāi)始30min（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）、拔管后1min（T6）、入恢復(fù)室（T7）的MAP、HR及BIS值。觀察兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)異常事件發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中血管活性藥物使用情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以-x±s來(lái)表示。正態(tài)分布的資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、BIS比較：見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、BIS比較（±s）

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、BIS比較（±s）

指標(biāo)MAP(mmHg)HR(次/min)BIS時(shí)間T1T2T3T4T5T6T7T1T2T3T4T5T6T7T1T2T3T4T5T6TAES組（38例）96.09± 9.7687.88±12.1981.37±13.6383.31±10.7280.10±10.2795.20±11.0692.10±12.3474.13± 8.3774.79±12.9062.24±10.5164.16±10.8461.47± 9.0075.05±12.4674.34±12.7192.47± 5.3647.66±12.1956.11± 6.1248.68± 7.0463.82±10.3884.24± 5.58對(duì)照組（38例）100.86±10.5994.48±13.4787.87±13.8582.16± 9.5379.73±10.98101.03±13.7193.99±14.0177.92± 7.4080.24± 9.7760.34± 9.2860.92± 7.9357.87± 8.9880.95±12.6472.00±11.1992.61± 4.6047.58± 9.5754.42± 7.0346.45± 5.1659.34± 9.8585.03± 4.69 P值0.0450.0270.0430.3800.8800.0450.9050.0400.0410.4380.1420.0550.0440.4570.7840.9750.2830.1190.0580.506

2.2 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)異常事件的比較：見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)異常事件發(fā)生情況比較（例）

2.3 兩組術(shù)中血管活性藥物使用情況比較：見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中血管活性藥物使用情況（例）

3 討論

甲狀腺手術(shù)由于其手術(shù)部位特殊，甲狀腺組織血供豐富及手術(shù)部位與氣管毗鄰，血流動(dòng)力學(xué)若波動(dòng)過(guò)大可增加出血，影響術(shù)野，也增加術(shù)后血腫的發(fā)生率[1]。甲狀腺手術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的主要原因有患者術(shù)前焦慮緊張情緒、氣管插管應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)操作疼痛刺激、拔除氣管導(dǎo)管、嗆咳反應(yīng)等。臨床上常通過(guò)加深麻醉、加強(qiáng)藥物鎮(zhèn)痛或使用血管活性藥物等措施改善血流動(dòng)力學(xué)，但過(guò)多的麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的使用往往伴隨著蘇醒延遲、呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用。

穴位刺激為外科手術(shù)創(chuàng)造了一種非藥物性的麻醉方法，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。TAES 通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)源性阿片肽及中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，提高機(jī)體痛閾，增強(qiáng)麻醉藥物的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，降低應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)中生理干擾小，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。Wang SM 等[2]認(rèn)為圍術(shù)期應(yīng)用TAES 具有術(shù)前抗焦慮作用，緩解患者術(shù)前緊張情緒；朱俊超等[3]研究發(fā)現(xiàn)，TAES 能減輕婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)。此外，TAES 還具有改變中樞及植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的調(diào)控，降低交感神經(jīng)興奮性，有利于維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)穴，具寬胸和胃，鎮(zhèn)靜安神之功效。合谷穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，具通暢經(jīng)絡(luò)，理氣通血，為鎮(zhèn)痛要穴。朋立超等[4]研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激內(nèi)關(guān)穴、合谷穴后，頸部皮膚的痛覺(jué)明顯降低。

本研究中，在麻醉誘導(dǎo)前，TAES 組患者的MAP 及HR均低于對(duì)照組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與TAES 的抗焦慮作用及抑制腎上腺素、去甲腎上腺素的釋放有關(guān)。與對(duì)照組相比，TAES 組患者在麻醉插管后即刻（T2）、麻醉拔管后1min（T6）兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 較低，這說(shuō)明TAES在一定程度上抑制了插管、拔管時(shí)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，這與前人的研究一致。而兩組患者術(shù)中的BIS 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在40～60間，則在一定程度上保證了麻醉深度的合適性和無(wú)差異性。同時(shí)，與對(duì)照組比較，TAES 組患者術(shù)中低血壓的發(fā)生例數(shù)及使用去甲腎上腺素的例數(shù)也減少，這也再次證實(shí)了TAES對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用。

綜上，TAES 能使甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，減低拔管、插管應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中低血壓的發(fā)生次數(shù)，更有利于麻醉管理。