何洪志

摘要：一直以來，醫(yī)療行業(yè)的勞動價值被社會嚴重低估，醫(yī)務人員的勞動也未得到社會應有的尊重，醫(yī)務人員的薪酬制度也成為醫(yī)改的一項難題。“兩個允許”的提出破解了公立醫(yī)院薪酬制度改革的難題，對推動公共衛(wèi)生服務市場的健康發(fā)展具有深遠的經濟意義和社會意義。本文從醫(yī)療行業(yè)勞動價值的構成和特點出發(fā)對落實“兩個允許”政策得現實意義進行研究。

關鍵詞：“兩個允許”;公立醫(yī)院薪酬制度;醫(yī)療行業(yè)勞動價值

在公立醫(yī)院改革過程中，廣大醫(yī)務人員重點關心的是公立醫(yī)院的薪酬制度。公立醫(yī)院的薪酬制度的改革一直面臨著薪酬水平核定難、薪酬總量管理難、薪酬內部分配難、薪酬經費保障難、薪酬配套改革難等問題。習近平總書記在2016年全國衛(wèi)生與健康大會上講話提出允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，單獨制定體現行業(yè)特點的醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資總量核定辦法;允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵，獎勵費用不計入核定的績效工資總量"?！皟蓚€允許”體現了以知識價值為導向的薪酬分配制度，解決了醫(yī)務人員的薪酬問題，調動了醫(yī)務人員的積極性。

一、醫(yī)療行業(yè)的勞動價值現狀

一直以來，醫(yī)療行業(yè)一直被認為是一般的普通服務行業(yè)，雖然社會大眾也在強調人類生命的重要性，但對醫(yī)務人員提供的高風險、高技術、高強度的勞動沒有給予應有的理解和重視。在政府對公立醫(yī)院投入有限、公立醫(yī)院又要執(zhí)行政府制定的收費價格的情況下，醫(yī)療行業(yè)一直通過低價出售自己勞動的方式讓老百姓用低廉的費用享受著優(yōu)質的服務。這樣就使得醫(yī)療服務的價值被大打折扣，同時大眾沒有理解醫(yī)療技術服務的真正價值所在。

二、醫(yī)務人員勞動價值的分析

（一）醫(yī)務人員勞動價值的構成和醫(yī)療服務的特點

醫(yī)務人員的勞動價值主要體現在他們出售的醫(yī)學知識，既為患者提供的診斷和治療服務上面。在正常價格激勵體系下，醫(yī)務人員的勞動價值應該得到高的補償，醫(yī)務人員才會努力向為患者提供更好的醫(yī)學技術的方向發(fā)展。根據馬克思的商品價值理論，醫(yī)療行業(yè)作為社會生產的基本要素，醫(yī)務人員的勞動價值與其他商品社會中勞動價值的構成一樣主要包括：醫(yī)務人員維持自身生存所需的生活資料的價值;醫(yī)務人員撫養(yǎng)后代所必需的生活資料的價值;醫(yī)務人員掌握醫(yī)學技能所花費的教育和培訓的費用。醫(yī)務人員，尤其是醫(yī)生，需要經過5年本科學制、碩博研究生教育以及近年來國家開始實行的臨床規(guī)范化培訓等一系列系統(tǒng)的學習、培訓，才能成為一名獨立工作的醫(yī)生。在市場經濟的條件下，社會總成本的不斷攀升，使得成為一名醫(yī)務人員的現行成本和隱性成本遠高于其他行業(yè)的從業(yè)者。

醫(yī)療服務是知識密集型、技術密集型與經驗積累綜合形成的特殊商品，其價值主要依靠醫(yī)務人員創(chuàng)造性地腦力勞動而形成。[1]由于患者病情差異比較大導致醫(yī)務人員提供的醫(yī)療服務結果不確定性與風險性較大，醫(yī)療服務主要特點表現為服務提供差異性大。

目前，醫(yī)療服務價格的測算方法仍主要以設備的折舊、使用的衛(wèi)生材料費用的價值為主，醫(yī)務人員的平均勞動所占的比重不大;并未充分考慮醫(yī)務人員的勞動價值。

（二）醫(yī)療服務收費機制的構成

醫(yī)療服務收費機制一般由計價對象、定價依據、價格運作機制三要素構成，計價對象是指按醫(yī)療服務項目計價、按DRGS計價、按病種計價等;[2]定價依據是指定價時需要考慮的醫(yī)療服務內在消耗成本、技術價值、職業(yè)風險、居民承受能力、物價水平和補償機制等因素;價格運轉機制有統(tǒng)一價格和彈性價格。

（三）現行醫(yī)療服務收費構成的分析

由于目前的醫(yī)療服務定價低于現行的實際成本，而隨著社會經濟的發(fā)展，物價水平的上漲，物耗類的收費較高、技術類的醫(yī)療服務價格較低，導致了醫(yī)院盲目擴張規(guī)模，采購大型設備，醫(yī)療費用上漲等社會現象的發(fā)生。同時，現行的醫(yī)療服務價格在不同醫(yī)院、不同級別醫(yī)師之間的差異不大，未能體現醫(yī)療服務質量的區(qū)別，造成醫(yī)院的醫(yī)療收入與醫(yī)院開展的診療項目和數量有關，與醫(yī)療質量和治療效果關系不大。

由于現有的收費體制缺乏對醫(yī)療服務質量結果進行評價、再對價格進行修正的動態(tài)過程，加上患者接觸到的信息是不對稱的，這樣就不利于患者的就醫(yī)選擇與醫(yī)院的質量改進，也降低了財政資金使用效率，不利于資源的市場優(yōu)化配置，政府、醫(yī)院、患者三方醫(yī)療費用負擔過重等問題難以解決。[3]

（四）醫(yī)務人員勞動價值被低估后帶來的影響

醫(yī)務人員勞動價值被低估后，醫(yī)務人員在醫(yī)療服務質量改進上主觀動力不足，將對醫(yī)療行業(yè)、進而對人民群眾的健康產生不良影響：

1.醫(yī)務從業(yè)人員減少

由于醫(yī)學教育的高額成本，在醫(yī)務人員勞動價值不能得到體現的情況下，醫(yī)學院校的招生將受到影響。近年來，各醫(yī)院兒科醫(yī)生匱乏的現象，越演越烈，主要原因之一就是生源匱乏。統(tǒng)計數據顯示，每年有80萬醫(yī)科生畢業(yè)，成為醫(yī)生的只有2.2萬人，而成為兒科醫(yī)生的僅300多人，2017年我國兒科醫(yī)生缺口已經超過20萬，醫(yī)生總數僅有10萬人，但我國0-14歲的兒童約有2.6億。就在新增兒科醫(yī)生銳減的同時，兒科醫(yī)生還在不斷地流失，2014年-2016年，兒科醫(yī)生流失14310人，占總人數的十分之一。

2.患矛盾突出，影響社會安定

由于醫(yī)務人員的勞動價值被低估，醫(yī)務人員通過增加隱性收入的方式來彌補投入產出的不對等。醫(yī)生通過犧牲周末休息時間外出會診、手術或者藥品回扣、紅包等來增加收入，這些都在社會上造成了不良的影響，加劇了醫(yī)患矛盾。

（五）重估醫(yī)務人員勞動價值，并以此作為醫(yī)療服務價格改革的依據，解放醫(yī)療服務生產力，推動健康中國戰(zhàn)略的實現，為群眾提供全方位全周期的健康服務

根據經濟學理論，商品價格起到優(yōu)化資源、提高資源使用效率的作用。合理的醫(yī)療服務價格，會起到優(yōu)化醫(yī)療資源配置的作用。目前醫(yī)療服務價格還主要以政府定價為主導，建議在以后的價格制定中充分考慮價值規(guī)律、國際經驗、國家體制和經濟文化傳統(tǒng)。由于工資定額、醫(yī)療技術服務收費低、財政補助資金比例低，大部分公立醫(yī)院人力成本的支出占在35%左右，而國際上大部分國家和地區(qū)的醫(yī)院人力成本占醫(yī)院總支出的比例為50%以上。

三、落實“兩個允許”的意義

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革的背景下，積極落實“兩個允許”深化公立醫(yī)院薪酬制度改革，通過強化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，完善公立醫(yī)院的收入補償機制，才能讓醫(yī)務人員通過自身的努力工作而過上有尊嚴和體面的生活，讓醫(yī)務人員得到與其付出的勞動價值相對應的收入，使得醫(yī)務人員的勞動在物質補償渠道上回歸價值本位;同時，給予醫(yī)務人員一種相對寬松、有保障的執(zhí)業(yè)環(huán)境，使其能夠有一種良好的工作和生活狀態(tài)去治病救人。

在當下，人力資源成為醫(yī)院核心競爭力的保證，人力資源成本將成為醫(yī)院的最主要的成本。柳州作為地市級城市，只有提高醫(yī)務人員的待遇才能留住優(yōu)秀的專業(yè)技術人員，讓市民在家門口享受到優(yōu)質的醫(yī)療服務，這無疑會提高醫(yī)院的人力資源成本，加重醫(yī)院的負擔;如果醫(yī)院通過降低人力資源成本的方式來保證醫(yī)院的正常運行，那勢必會造成專技人才的流失，市民能享受到的醫(yī)療服務質量將會降低，并需要到醫(yī)療資源豐富的地區(qū)就醫(yī)，這樣就進一步加重市民的看病負擔。而“兩個允許”的提出順應了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展的需要，促進衛(wèi)生服務資源合理、有效的配置，提高衛(wèi)生服務資源使用的經濟效益和社會效益，滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求，推動公共衛(wèi)生服務市場的健康發(fā)展具有深遠的經濟意義和社會意義。

參考文獻：

[1]吳靜.醫(yī)療價格體系改革對醫(yī)院營收的影響[J].財經界（學術版），2016 （14）：74.

[2]陳媚，丁方然，佟茜瑤.關于公立醫(yī)院醫(yī)療服務實施彈性收費機制的探討[J].中國衛(wèi)生經濟，2018 （1）：33-35.

[3]陳媚，丁方然，佟茜瑤.關于公立醫(yī)院醫(yī)療服務實施彈性收費機制的探討[J].中國衛(wèi)生經濟，2018 （1）：33-35.