何洪志

摘要：一直以來(lái)，醫(yī)療行業(yè)的勞動(dòng)價(jià)值被社會(huì)嚴(yán)重低估，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)也未得到社會(huì)應(yīng)有的尊重，醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度也成為醫(yī)改的一項(xiàng)難題。“兩個(gè)允許”的提出破解了公立醫(yī)院薪酬制度改革的難題，對(duì)推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的健康發(fā)展具有深遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)意義和社會(huì)意義。本文從醫(yī)療行業(yè)勞動(dòng)價(jià)值的構(gòu)成和特點(diǎn)出發(fā)對(duì)落實(shí)“兩個(gè)允許”政策得現(xiàn)實(shí)意義進(jìn)行研究。

關(guān)鍵詞：“兩個(gè)允許”;公立醫(yī)院薪酬制度;醫(yī)療行業(yè)勞動(dòng)價(jià)值

在公立醫(yī)院改革過(guò)程中，廣大醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)關(guān)心的是公立醫(yī)院的薪酬制度。公立醫(yī)院的薪酬制度的改革一直面臨著薪酬水平核定難、薪酬總量管理難、薪酬內(nèi)部分配難、薪酬經(jīng)費(fèi)保障難、薪酬配套改革難等問(wèn)題。習(xí)近平總書(shū)記在2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上講話提出允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，單獨(dú)制定體現(xiàn)行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量核定辦法;允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用不計(jì)入核定的績(jī)效工資總量"?！皟蓚€(gè)允許”體現(xiàn)了以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的薪酬分配制度，解決了醫(yī)務(wù)人員的薪酬問(wèn)題，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。

一、醫(yī)療行業(yè)的勞動(dòng)價(jià)值現(xiàn)狀

一直以來(lái)，醫(yī)療行業(yè)一直被認(rèn)為是一般的普通服務(wù)行業(yè)，雖然社會(huì)大眾也在強(qiáng)調(diào)人類生命的重要性，但對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供的高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)、高強(qiáng)度的勞動(dòng)沒(méi)有給予應(yīng)有的理解和重視。在政府對(duì)公立醫(yī)院投入有限、公立醫(yī)院又要執(zhí)行政府制定的收費(fèi)價(jià)格的情況下，醫(yī)療行業(yè)一直通過(guò)低價(jià)出售自己勞動(dòng)的方式讓老百姓用低廉的費(fèi)用享受著優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。這樣就使得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值被大打折扣，同時(shí)大眾沒(méi)有理解醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的真正價(jià)值所在。

二、醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的分析

（一）醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的構(gòu)成和醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)

醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值主要體現(xiàn)在他們出售的醫(yī)學(xué)知識(shí)，既為患者提供的診斷和治療服務(wù)上面。在正常價(jià)格激勵(lì)體系下，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值應(yīng)該得到高的補(bǔ)償，醫(yī)務(wù)人員才會(huì)努力向?yàn)榛颊咛峁└玫尼t(yī)學(xué)技術(shù)的方向發(fā)展。根據(jù)馬克思的商品價(jià)值理論，醫(yī)療行業(yè)作為社會(huì)生產(chǎn)的基本要素，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值與其他商品社會(huì)中勞動(dòng)價(jià)值的構(gòu)成一樣主要包括：醫(yī)務(wù)人員維持自身生存所需的生活資料的價(jià)值;醫(yī)務(wù)人員撫養(yǎng)后代所必需的生活資料的價(jià)值;醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)學(xué)技能所花費(fèi)的教育和培訓(xùn)的費(fèi)用。醫(yī)務(wù)人員，尤其是醫(yī)生，需要經(jīng)過(guò)5年本科學(xué)制、碩博研究生教育以及近年來(lái)國(guó)家開(kāi)始實(shí)行的臨床規(guī)范化培訓(xùn)等一系列系統(tǒng)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，才能成為一名獨(dú)立工作的醫(yī)生。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的條件下，社會(huì)總成本的不斷攀升，使得成為一名醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)行成本和隱性成本遠(yuǎn)高于其他行業(yè)的從業(yè)者。

醫(yī)療服務(wù)是知識(shí)密集型、技術(shù)密集型與經(jīng)驗(yàn)積累綜合形成的特殊商品，其價(jià)值主要依靠醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造性地腦力勞動(dòng)而形成。[1]由于患者病情差異比較大導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果不確定性與風(fēng)險(xiǎn)性較大，醫(yī)療服務(wù)主要特點(diǎn)表現(xiàn)為服務(wù)提供差異性大。

目前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的測(cè)算方法仍主要以設(shè)備的折舊、使用的衛(wèi)生材料費(fèi)用的價(jià)值為主，醫(yī)務(wù)人員的平均勞動(dòng)所占的比重不大;并未充分考慮醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

（二）醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)機(jī)制的構(gòu)成

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)機(jī)制一般由計(jì)價(jià)對(duì)象、定價(jià)依據(jù)、價(jià)格運(yùn)作機(jī)制三要素構(gòu)成，計(jì)價(jià)對(duì)象是指按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目計(jì)價(jià)、按DRGS計(jì)價(jià)、按病種計(jì)價(jià)等;[2]定價(jià)依據(jù)是指定價(jià)時(shí)需要考慮的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)在消耗成本、技術(shù)價(jià)值、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、居民承受能力、物價(jià)水平和補(bǔ)償機(jī)制等因素;價(jià)格運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制有統(tǒng)一價(jià)格和彈性價(jià)格。

（三）現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)構(gòu)成的分析

由于目前的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)低于現(xiàn)行的實(shí)際成本，而隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，物價(jià)水平的上漲，物耗類的收費(fèi)較高、技術(shù)類的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格較低，導(dǎo)致了醫(yī)院盲目擴(kuò)張規(guī)模，采購(gòu)大型設(shè)備，醫(yī)療費(fèi)用上漲等社會(huì)現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在不同醫(yī)院、不同級(jí)別醫(yī)師之間的差異不大，未能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的區(qū)別，造成醫(yī)院的醫(yī)療收入與醫(yī)院開(kāi)展的診療項(xiàng)目和數(shù)量有關(guān)，與醫(yī)療質(zhì)量和治療效果關(guān)系不大。

由于現(xiàn)有的收費(fèi)體制缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)、再對(duì)價(jià)格進(jìn)行修正的動(dòng)態(tài)過(guò)程，加上患者接觸到的信息是不對(duì)稱的，這樣就不利于患者的就醫(yī)選擇與醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)，也降低了財(cái)政資金使用效率，不利于資源的市場(chǎng)優(yōu)化配置，政府、醫(yī)院、患者三方醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題難以解決。[3]

（四）醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值被低估后帶來(lái)的影響

醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值被低估后，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)上主觀動(dòng)力不足，將對(duì)醫(yī)療行業(yè)、進(jìn)而對(duì)人民群眾的健康產(chǎn)生不良影響：

1.醫(yī)務(wù)從業(yè)人員減少

由于醫(yī)學(xué)教育的高額成本，在醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值不能得到體現(xiàn)的情況下，醫(yī)學(xué)院校的招生將受到影響。近年來(lái)，各醫(yī)院兒科醫(yī)生匱乏的現(xiàn)象，越演越烈，主要原因之一就是生源匱乏。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每年有80萬(wàn)醫(yī)科生畢業(yè)，成為醫(yī)生的只有2.2萬(wàn)人，而成為兒科醫(yī)生的僅300多人，2017年我國(guó)兒科醫(yī)生缺口已經(jīng)超過(guò)20萬(wàn)，醫(yī)生總數(shù)僅有10萬(wàn)人，但我國(guó)0-14歲的兒童約有2.6億。就在新增兒科醫(yī)生銳減的同時(shí)，兒科醫(yī)生還在不斷地流失，2014年-2016年，兒科醫(yī)生流失14310人，占總?cè)藬?shù)的十分之一。

2.患矛盾突出，影響社會(huì)安定

由于醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值被低估，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)增加隱性收入的方式來(lái)彌補(bǔ)投入產(chǎn)出的不對(duì)等。醫(yī)生通過(guò)犧牲周末休息時(shí)間外出會(huì)診、手術(shù)或者藥品回扣、紅包等來(lái)增加收入，這些都在社會(huì)上造成了不良的影響，加劇了醫(yī)患矛盾。

（五）重估醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，并以此作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的依據(jù)，解放醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)力，推動(dòng)健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)，為群眾提供全方位全周期的健康服務(wù)

根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，商品價(jià)格起到優(yōu)化資源、提高資源使用效率的作用。合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，會(huì)起到優(yōu)化醫(yī)療資源配置的作用。目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還主要以政府定價(jià)為主導(dǎo)，建議在以后的價(jià)格制定中充分考慮價(jià)值規(guī)律、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)、國(guó)家體制和經(jīng)濟(jì)文化傳統(tǒng)。由于工資定額、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)低、財(cái)政補(bǔ)助資金比例低，大部分公立醫(yī)院人力成本的支出占在35%左右，而國(guó)際上大部分國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)院人力成本占醫(yī)院總支出的比例為50%以上。

三、落實(shí)“兩個(gè)允許”的意義

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革的背景下，積極落實(shí)“兩個(gè)允許”深化公立醫(yī)院薪酬制度改革，通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，加大政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，完善公立醫(yī)院的收入補(bǔ)償機(jī)制，才能讓醫(yī)務(wù)人員通過(guò)自身的努力工作而過(guò)上有尊嚴(yán)和體面的生活，讓醫(yī)務(wù)人員得到與其付出的勞動(dòng)價(jià)值相對(duì)應(yīng)的收入，使得醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)在物質(zhì)補(bǔ)償渠道上回歸價(jià)值本位;同時(shí)，給予醫(yī)務(wù)人員一種相對(duì)寬松、有保障的執(zhí)業(yè)環(huán)境，使其能夠有一種良好的工作和生活狀態(tài)去治病救人。

在當(dāng)下，人力資源成為醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的保證，人力資源成本將成為醫(yī)院的最主要的成本。柳州作為地市級(jí)城市，只有提高醫(yī)務(wù)人員的待遇才能留住優(yōu)秀的專業(yè)技術(shù)人員，讓市民在家門(mén)口享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這無(wú)疑會(huì)提高醫(yī)院的人力資源成本，加重醫(yī)院的負(fù)擔(dān);如果醫(yī)院通過(guò)降低人力資源成本的方式來(lái)保證醫(yī)院的正常運(yùn)行，那勢(shì)必會(huì)造成專技人才的流失，市民能享受到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量將會(huì)降低，并需要到醫(yī)療資源豐富的地區(qū)就醫(yī)，這樣就進(jìn)一步加重市民的看病負(fù)擔(dān)。而“兩個(gè)允許”的提出順應(yīng)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展的需要，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)資源合理、有效的配置，提高衛(wèi)生服務(wù)資源使用的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的健康發(fā)展具有深遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)意義和社會(huì)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳靜.醫(yī)療價(jià)格體系改革對(duì)醫(yī)院營(yíng)收的影響[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2016 （14）：74.

[2]陳媚，丁方然，佟茜瑤.關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)實(shí)施彈性收費(fèi)機(jī)制的探討[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018 （1）：33-35.

[3]陳媚，丁方然，佟茜瑤.關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)實(shí)施彈性收費(fèi)機(jī)制的探討[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018 （1）：33-35.