鄭玉琳

摘要：基于上海市五部委提出《上海市公立醫(yī)院績效考核辦法（試行）通知》“建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事薪酬制度。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等業(yè)務(wù)收入掛鉤?！钡囊螅Y(jié)合《考核辦法》要求醫(yī)院秉承社會公益性的原則，本文將針對如何將收支模式轉(zhuǎn)變?yōu)楣ぷ髁康闹笜?biāo)去衡量醫(yī)務(wù)人員的工作價值，引入管理會計應(yīng)用指引《績效管理》的基本內(nèi)容去評價我院的現(xiàn)狀與問題，以尋求新醫(yī)改下醫(yī)院對績效管理的有效措施。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;管理會計;工作量;價值

一、醫(yī)院進(jìn)行績效改革的意義和目的

績效管理是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略落地的指揮棒，醫(yī)院如何發(fā)展，是從擴大規(guī)模還是從提升質(zhì)量降低成本，均需要通過績效管理傳達(dá)給臨床一線醫(yī)務(wù)人員。

（一）遇到的外部環(huán)境變化：隨著不斷的醫(yī)療改革，國家衛(wèi)生健康委員會和中醫(yī)藥管理局發(fā)布了對《三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核意見》要求等。

（二）遇到的內(nèi)部環(huán)境變化包括：我院從二級甲等向三級甲等的轉(zhuǎn)型、醫(yī)院戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)型、非附屬醫(yī)院向附屬醫(yī)院的轉(zhuǎn)型、規(guī)模擴張向內(nèi)涵提升的轉(zhuǎn)型等。

二、新醫(yī)改下，醫(yī)院進(jìn)行績效改革的幾大難點

醫(yī)院收入主要來源于：藥品收入、耗材收入、檢查化驗，治療收入等。但在新醫(yī)改下對主要來源收入作出了不同程度的限制性要求，而對應(yīng)的補償機制非常有限，導(dǎo)致收支不平衡，醫(yī)院難以維持良性，平穩(wěn)運行;直接影響醫(yī)院員工的薪資待遇，因此員工對新醫(yī)改政策毀譽參半。

（1）國家考核要求藥品零加成，要求耗材的加成率（毛利率）不得超過5%且絕對值不得超過200元。這條規(guī)定一出，醫(yī)院在藥品及耗材上基本無利可圖，對醫(yī)院的效益影響甚大。國家對醫(yī)院雖做了直接和間接的補償，比如：對藥品給予3年的專項補償，對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行了調(diào)整。但三年間我院因藥品零加成價差總量達(dá)1個億，而專項補助及醫(yī)療服務(wù)調(diào)價增收總量占醫(yī)院藥品價差總量的36%，醫(yī)院自我消化比率達(dá)64%。

（2）國家考核要求公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右;百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。這條規(guī)定一出，在使用量上明確了限制，患者每次掛號最多給予1～2周的配量。對于郊區(qū)甚至外地的患者帶來極大的不便，由于患者不能理解醫(yī)生的做法，處處隱藏著醫(yī)患矛盾，醫(yī)護(hù)工作者的人身安全及工作環(huán)境面臨挑戰(zhàn)。

（3）國家考核要求對除了對藥品和耗材占收入比做了上限外，同時還對均次費用、住院天數(shù)進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，并將該指標(biāo)納入了考核體系中。我院是一所中西醫(yī)結(jié)合三級甲等關(guān)節(jié)病?？漆t(yī)院，手術(shù)治療與康復(fù)治療一站式完成。實際發(fā)生的均次費用以及住院天數(shù)上很難達(dá)到國家的規(guī)定?？s短住院天數(shù)和均次費用帶來的潛在風(fēng)險是醫(yī)療質(zhì)量難以保證以及病人的復(fù)診率的上升。

（4）國家考核要求醫(yī)療收入增長幅度不得超過10%，這種全國一刀切，不考慮各院實際發(fā)展階段的指標(biāo)也阻礙了我院發(fā)展。我院于2018年新增延安西路院區(qū)，增加床位100余張，承擔(dān)起長寧區(qū)東部居民的醫(yī)療任務(wù)。2019年區(qū)域體檢站也掛牌在我院，使之醫(yī)院的業(yè)務(wù)量一定會比去年有大幅度的增加，勢必帶來醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的快速增長。

而其它醫(yī)院可能早在幾年前完成了院區(qū)的建設(shè)，床位的擴張，也早已經(jīng)歷年收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于百分之十的快速增長階段（30～40%）。目前處于收入總量巨大，即便是每年10%以內(nèi)的收入增長，其絕對額也能保證醫(yī)院經(jīng)濟效益的穩(wěn)定發(fā)展。

三、新醫(yī)改下，針對醫(yī)院進(jìn)行績效管理的幾大措施

（一）雖然在新醫(yī)改下，醫(yī)院面臨著種種困難。但是，國家對三級公立醫(yī)院績效考核中提出的要求醫(yī)院仍要完成。因為考核的結(jié)果國家會給出具體得分，以及綜合排名。根據(jù)得分結(jié)果，應(yīng)用于醫(yī)院的等級評審、領(lǐng)導(dǎo)干部的選拔與任免、醫(yī)保支付、專項補貼、工資總額的核定等重大事件。所以任何醫(yī)院都給予了足夠的重視，力爭給國家一份滿意的答卷。

在認(rèn)識到醫(yī)院創(chuàng)造價值的模式已經(jīng)發(fā)生重大調(diào)整，單純依賴收入取得利潤的時代已經(jīng)結(jié)束。根據(jù)新醫(yī)改“兩切斷、一轉(zhuǎn)變、八要素”（兩切斷：切斷醫(yī)務(wù)人員考核與科室經(jīng)濟收入指標(biāo)之間的直接掛鉤關(guān)系，切斷醫(yī)務(wù)人員收入分配與科室經(jīng)濟收入之間的直接掛鉤關(guān)系;一轉(zhuǎn)變?yōu)閺氐邹D(zhuǎn)變以科室收減支結(jié)余為基數(shù)分配模式，轉(zhuǎn)變運行機制;八要素：崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病種難易度、成本控制、費用控制、患者滿意、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和科研與教學(xué)）。并要求中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)堅持中醫(yī)辦院方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，增加中醫(yī)藥服務(wù)綜合考核指標(biāo)體系。以上可以看出醫(yī)院核心競爭力正在被重新定義，醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的優(yōu)勢必須來自;轉(zhuǎn)變員工理念、調(diào)動員工積極性;這也是對醫(yī)院的管理能力提出了極大的挑戰(zhàn)。如何處理好這些問題，推動醫(yī)院持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展，值得我們深入思考。

（二）加強精細(xì)化的成本管控。要對成本支出進(jìn)行精細(xì)化管理，首先要對醫(yī)院的支出構(gòu)成以及成本管理進(jìn)行分析。

我院2018年的支出分布由三大板塊組成：藥品占比39%，衛(wèi)生材料占及人員經(jīng)費占比28%三項合計占總支出95%。該支出結(jié)構(gòu)分布不夠理想。我院的目標(biāo)支出結(jié)構(gòu)為衛(wèi)生材料占比20%，藥占比30%，人員支出占比45%，其他支出占比5%。

從人員經(jīng)費支出占比情況來分析，2018年我院為28%，根據(jù)SK發(fā)展中心2019年第一期《市級醫(yī)院財務(wù)簡報》中列示2018年綜合類、中醫(yī)類和?？祁愥t(yī)院分別34.2%、32.7%、38.6%，顯然我院的人員支出占比偏低，造成的主要原因是藥占比和衛(wèi)生材料比都偏高。

以上數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)院迫切的需要通過精細(xì)化管理來降低藥品和衛(wèi)生材料支出，通過診療服務(wù)來提高醫(yī)院的利潤，從而提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平。

（三）轉(zhuǎn)變員工理念、調(diào)動員工積極性。面對“員工要待遇、醫(yī)院要效益、患者要滿意、國家要公益”，我院積極探索適宜的績效方案來平衡“績效獎金有限性與員工對績效需求無限性的矛盾”。堅持以人為本，通過精細(xì)化成本管控，合理調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，擴大人員經(jīng)費占比。從而提高員工對新醫(yī)改政策的理解與把握，調(diào)動全員積極性，完成國家對醫(yī)院的績效考核指標(biāo)。

（四）新醫(yī)改下，制定符合當(dāng)前形勢的績效方案

1.根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展階段，原有的收支結(jié)余戰(zhàn)略，主要體現(xiàn)的是多收多得理念，曾經(jīng)為醫(yī)院創(chuàng)造了更高的經(jīng)濟增長。它忽略了醫(yī)院持續(xù)的競爭優(yōu)勢必須來自患者的滿意度、醫(yī)療質(zhì)量，即表現(xiàn)為服務(wù)和科研的持續(xù)創(chuàng)新能力，處處為患者考慮的醫(yī)者仁心?，F(xiàn)在，我們必須先打破已維持14年的原有格局，引入“以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值模式-RBRVS”原理。緊緊圍繞國家對三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)共66個（西醫(yī)醫(yī)院55個指標(biāo)+中醫(yī)醫(yī)院11個指標(biāo)），四個考核維度（醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度）展開。從醫(yī)院的功能定位出發(fā)，考慮病種的難度、風(fēng)險、所要付出的時間等因素，并將其作為主要KPI指標(biāo)，依據(jù)《管理會計基本指引》進(jìn)行思考和應(yīng)用。結(jié)合新醫(yī)改的政策要求，重新擬定適應(yīng)我院發(fā)展的《新績效管理分配方案》。

2.績效改革的前期準(zhǔn)備工作

（1）成立工作小組

我院成立了績效管理工作小組，由院長作為組長，分管院長為副組長。績效辦公室作為為牽頭部門，各職能科室主任及臨床科室主任為組員。

（2）全院培訓(xùn)、統(tǒng)一認(rèn)識

1）新績效改革是醫(yī)院管理水平發(fā)展的一個新階段，不是某一個部門或者某一個人的事情，而是需要全院上下所有部門和員工共同努力才能完成的。

2）聘請外院專家多次來院進(jìn)行績效管理專題指導(dǎo)與講座，全體工作小組成員必須參加。

3）組織績效分管領(lǐng)導(dǎo)及績效辦牽頭人員外出培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。

（3）制定測算工作推進(jìn)的計劃

1）制定測算工作推進(jìn)的計劃每周績效辦公室科務(wù)會討論新方案測算進(jìn)度，每月向績效管理工作小組匯報。

2）制定適合我院的時間表

（4）新績效方案的設(shè)計

KPI 關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)的選取：

KPI指標(biāo)范圍包括正式員工（醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、行政），其他人員（文員、導(dǎo)醫(yī)，司機），外包后勤（愛瑪客、吉晨）等。

KPI指標(biāo)導(dǎo)向分為：逐步提高與逐步降低。逐步提高是對科室鼓勵、推進(jìn)、肯定的正向效果;逐步降低是對科室控制、管理、肯定的負(fù)向效果。

KPI指標(biāo)選取的類型：根據(jù)不同科室的特點選擇不同的考核指標(biāo)的類型，分定量的和定性的考核指標(biāo)。

定量的指標(biāo)包括：

3.平衡記分卡BSC

我院的戰(zhàn)略愿景是成為全國超一流的醫(yī)院，唯有提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院知名度，才能得到老患者的保有率，新患者的增加率，從而擴大醫(yī)院的市場份額。緊緊圍繞著此戰(zhàn)略愿景，從以下四個維度去選取關(guān)鍵性業(yè)績指標(biāo)作為考核項目：分別為醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、醫(yī)患滿意度。其中，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的永恒主題;運營效率是醫(yī)院的支持保障;持續(xù)發(fā)展是醫(yī)院的方向模式;醫(yī)患滿意是醫(yī)院追求目標(biāo)。

4.專項激勵或扣罰

根據(jù)《國家三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核指標(biāo)》的要求，并結(jié)合本院的實際情況來制定。對于國家鼓勵的，且指標(biāo)導(dǎo)向為逐步提高的指標(biāo)，醫(yī)院可以通過專項激勵措施來傳達(dá)給臨床一線醫(yī)務(wù)人員，從而促進(jìn)指標(biāo)的完成。

例如：國家要求提高微創(chuàng)手術(shù)占比，醫(yī)院就可以給外科手術(shù)科室設(shè)定微創(chuàng)手術(shù)量的業(yè)務(wù)目標(biāo)，根據(jù)各外科手術(shù)科室的情況簽訂目標(biāo)責(zé)任書（包含：績效指標(biāo)、目標(biāo)值、特別約定、簽訂期限、有限期等），低于簽訂目標(biāo)值則進(jìn)行專項扣罰，高于目標(biāo)值則進(jìn)行專項獎勵。

再例如：國家要降低藥占比、衛(wèi)生材料比、醫(yī)療收入增長率等，醫(yī)院也可以分解到每個科室，作為約束性考核指標(biāo)，納入科室目標(biāo)責(zé)任書中。

最終醫(yī)院考核什么，就可以得到什么。只要戰(zhàn)略清晰、指標(biāo)量化、取數(shù)準(zhǔn)確，就能取得良好的效果。

5.計分方法

引入RBRVS以資源為基礎(chǔ)的相對價值模型的理念。以工作量為基礎(chǔ)，堅持向關(guān)鍵崗位、臨床一線、優(yōu)秀人才、高風(fēng)險傾斜的計分方法。更加的側(cè)重于執(zhí)業(yè)風(fēng)險、技能和體力、工作負(fù)荷程度、腦力和判斷等因素。

四、結(jié)語

為響應(yīng)上級部門要求、提升上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的績效管理水平，建立起一個高效務(wù)實的，既滿足事業(yè)單位監(jiān)管要求，又符合醫(yī)院績效管理實際需求的體系，我院于2017年正式啟動了新績效管理改革工作。

在不斷的探索中，光華醫(yī)院在確?？冃Ч芾眢w系頂層設(shè)計全面性、完整性的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地對關(guān)鍵業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行突破實踐，建成了符合公立醫(yī)院特點、具備光華特色的績效管理體系，實實在在地提升了醫(yī)院整個績效管理水平。

本論文詳細(xì)闡述光華醫(yī)院在績效改革過程中的思路和具體方法，列舉了績效改革過程中存在的問題和難點、并在本文的最后針對問題與難點提出了整進(jìn)思路，希望能為其他公立醫(yī)院績效改革提供借鑒思路。

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