羅愛華　楊雪毅

摘要：在當前醫(yī)療改革不斷推進的前提下，醫(yī)療聯(lián)合體作為醫(yī)療資源整合的一種協(xié)同模式，為基層醫(yī)院提供了便利，解決了一些醫(yī)療資源分配不均的問題，實現(xiàn)了廣西區(qū)域內(nèi)部分醫(yī)療共享。但是在實際應用的過程中也出現(xiàn)了不少問題，本文從區(qū)內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體財務管理與會計核算的視角出發(fā)，分析了存在的問題并據(jù)此提出了相關(guān)的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療聯(lián)合體;醫(yī)療機構(gòu);財務核算;財務管理

一、引言

所謂醫(yī)療聯(lián)合體是指在同一區(qū)域內(nèi)不同級別、不同類別的醫(yī)療機構(gòu)之間通過縱向或者橫向的連接方式，將相關(guān)的醫(yī)療資源進行整合所形成的醫(yī)療聯(lián)合組織。醫(yī)療聯(lián)合體對于促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，改善醫(yī)療資源分布不均，加快推進分級診療制度，形成高效、協(xié)同、連續(xù)的醫(yī)療體系有著重大的意義。為了促進醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)，國家發(fā)布了眾多的指導性文件，各地市也紛紛開始響應，在各方推動下，廣西區(qū)域內(nèi)不同級別公立醫(yī)院與基層社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)之間的合作日益加深，各種形式的“醫(yī)聯(lián)體”紛紛涌現(xiàn)，而與此同時所帶來的則是對相關(guān)財務管理和會計核算工作的變化和問題。

二、廣西區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體下財務核算與財務管理面臨的問題

（一）會計核算主體較多，信息匹配不及時

區(qū)內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展初期，為了盡快的推動醫(yī)療聯(lián)合體的改革，方便不同層級不同地方醫(yī)療聯(lián)合體的成立，初期的醫(yī)療聯(lián)合體往往以醫(yī)療業(yè)務的聯(lián)合為主，各級醫(yī)療機構(gòu)仍然作為單獨的法人實體和獨立核算的會計主體進行財務核算。這種單單業(yè)務上的聯(lián)合在初期容易實現(xiàn)，但是長遠來看，財務信息的不同步以及相關(guān)信息的不準確無法給醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)帶來長遠的發(fā)展，僅僅業(yè)務上的相互協(xié)作更多是上級醫(yī)療機構(gòu)向下級醫(yī)療機構(gòu)的一種輸血行為。

（二）不同層級醫(yī)院管理管理制度不同，造成相關(guān)設(shè)備和耗材的管理混亂

在醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)同作業(yè)和分級診療過程中勢必會涉及到相關(guān)儀器設(shè)備和耗材的相互使用和消耗的情況，但是由于各級醫(yī)院的管理制度的不同，因而可能導致相關(guān)器械與耗材使用混亂，特別是基層醫(yī)院在這一方面意識薄弱，管理能力較差，從而導致管理混亂。給財務核算與相關(guān)的會計入賬造成困難，無法保證財務核算的準確性。

（三）跨區(qū)域診療導致相關(guān)收入確認的影響

醫(yī)療聯(lián)合體是一種實現(xiàn)資源有效集中和分配的醫(yī)療服務模式，在實際實施的過程中會涉及到病人的跨區(qū)域治療，如病人開始在基層醫(yī)院進行治療，后發(fā)現(xiàn)病情惡化或者出現(xiàn)其他基層醫(yī)院無法應對的情況，就會涉及到向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)移的問題。但是在實際業(yè)務中，病人醫(yī)療費的收取主要采用預存或者一次性繳納額方式，而產(chǎn)生的這種跨地區(qū)、跨級別醫(yī)院的治療對相關(guān)的收入計量產(chǎn)生了影響。

（四）各級醫(yī)院績效分配方案有差異，帶來績效工資的發(fā)放存在一定的爭議

區(qū)內(nèi)的一些緊密型的醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)學影像、檢查等結(jié)果不能形成共享，上級醫(yī)院會診及合作專家去基層醫(yī)療機構(gòu)參與治療等業(yè)務時，發(fā)生的診斷和檢查等醫(yī)療服務，在進行績效分配的時候往往是以上級醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的折扣，或者是基層醫(yī)院返還部分醫(yī)療費用的形式結(jié)算，其在財務管理和會計核算上的規(guī)范性與科學性仍需要加強。其次，各醫(yī)院對專家的出診費標準不統(tǒng)一，專家去基層醫(yī)院就診時會產(chǎn)生出診費發(fā)放的形式多樣化，有的是由基層醫(yī)院直接發(fā)放，有的是集團統(tǒng)一補償，由此所帶來的財務計量上的不準確。

三、廣西區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體下會計核算與財務管理的對策建議

各項區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展與推動雖然滿足當下的部分醫(yī)療需求，緩解了部分醫(yī)療資源分布不均所帶來的問題，但是在發(fā)展中仍然存在很多亟須解決的問題，就廣西區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體財務管理和會計核算等相關(guān)的問題，經(jīng)過思考與分析，提出以下幾點的對策建議。

（一）明確會計主體

在當前的醫(yī)療聯(lián)合體模式下，由多個醫(yī)院進行分別獨立核算，由此所產(chǎn)生的財務管理和會計核算等問題制約了醫(yī)聯(lián)體的進一步融合與發(fā)展，在新的形勢與下一步的發(fā)展來看，醫(yī)療聯(lián)合體應該明確統(tǒng)一的會計主體，即設(shè)置統(tǒng)一的財務核算中心，將基層醫(yī)院的自主核算計量收歸到牽頭醫(yī)院本部，基層醫(yī)院的財務人員只設(shè)置基本的財務人員，進行每月到核算中心報賬。通過統(tǒng)一核算，增強了會計核算的準確性與財務管理的全面性，也方便醫(yī)療聯(lián)合體接受財政、審計以及衛(wèi)健委等有關(guān)機構(gòu)的指導和監(jiān)督。

（二）健全完善的藥品、耗材管理體系

在醫(yī)聯(lián)體各級醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同作業(yè)的過程中，必須建立起統(tǒng)一的器械藥品管理體系，只有在各種設(shè)備有著統(tǒng)一的管理模式和運作體系下，各級醫(yī)療機構(gòu)的上下聯(lián)動才能夠具有效率，保證財務管理和會計核算的及時準確，確保整個醫(yī)聯(lián)體的高效運轉(zhuǎn)。

（三）充分應用醫(yī)療信息系統(tǒng)

在智能化和信息化高度發(fā)展的今天，信息系統(tǒng)的功能越來越強大，成為現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)不可或缺的一部分。在醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展中，推進統(tǒng)一信息平臺的建設(shè)成為不可或缺的一部分，同時信息平臺的建設(shè)也是醫(yī)療聯(lián)合體在進行統(tǒng)一管理調(diào)配整合資源的基礎(chǔ)。除此之外，醫(yī)療信息系統(tǒng)的應用必將促進會計核算與財務管理的準確、便捷，有利于各級醫(yī)院更加有效的進行醫(yī)療資源的分配與整合，有利于真正地實現(xiàn)和落實分級診療制度，緩解基層醫(yī)院“沒病醫(yī)”，三甲醫(yī)院“治不來”的狀況。

（四）建立完善的利益共享制度

醫(yī)聯(lián)體的出發(fā)點是讓各級醫(yī)院建立聯(lián)系，醫(yī)聯(lián)體的改革是醫(yī)療行業(yè)的“供給側(cè)改革”。本質(zhì)上是想起到“大手拉小手”的作用，即通過組建醫(yī)療聯(lián)合體來實現(xiàn)分級診療，小病去基層醫(yī)院，大病去大型醫(yī)院這樣一種愿景。但是在實際施行的時候，由于大型醫(yī)院的醫(yī)療水平強，在市場中占據(jù)著優(yōu)勢的地位，這一舉措更多的是讓大醫(yī)院讓利給基層醫(yī)院，從自身利益角度考慮，大醫(yī)院對推動這一舉措缺乏足夠的動力，僅僅依靠行政命令無法真正的有效推動醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。因而建立一套完善有效的利益分配共享機制就顯得至關(guān)重要，即在保證醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推動的同時，不僅僅照顧到小醫(yī)院，幫助基層醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療水平，也充分顧及大醫(yī)院的自身利益問題。

（五）加強醫(yī)療業(yè)務成本核算，保障廣西醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展不能僅僅依靠政府財政專項基金的投入，其本身的業(yè)務合作也應該具有可持續(xù)性，即醫(yī)聯(lián)體的上下級醫(yī)院在開展相關(guān)的合作項目，如醫(yī)學影像、心電診斷等，應該充分考慮成本，計算相關(guān)項目的成本率，并將此作為依據(jù)制定相關(guān)的費用返還政策。與此同時，應該及時的觀察調(diào)整相關(guān)項目成本，確保醫(yī)聯(lián)體相關(guān)合作業(yè)務的可持續(xù)性。

（六）完善醫(yī)療服務價格、簡化醫(yī)保支付等相關(guān)流程

醫(yī)聯(lián)體的根本目的還是方便百姓看病治病，因而在推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)時應該進一步協(xié)調(diào)自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)健委等相關(guān)部門制定遠程醫(yī)療、巡診服務、出診服務等醫(yī)療服務的價格，使醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)協(xié)作業(yè)務價格更加合理和有依據(jù)。同時，由于醫(yī)聯(lián)體所涉及到的跨區(qū)診療的問題，應該進一步完善醫(yī)保支付的相關(guān)政策，簡化群眾的支付流程，真正的方便群眾。

四、醫(yī)聯(lián)體財務管理和會計核算的進一步思考

相比于一般的公立醫(yī)院，廣西區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體涉及的財務管理和會計核算主體較多，除了一些與其他省份公立醫(yī)院相似的問題外，我區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體還面臨其自身的特殊情況。相較于單個的公立醫(yī)院，醫(yī)療聯(lián)合體在組織架構(gòu)、業(yè)務規(guī)模、集中管理等方面有著顯著的不同，具有法人主體多，內(nèi)部業(yè)務往來頻繁，業(yè)務復雜等特點。而醫(yī)療聯(lián)合體的逐漸推行，不僅僅是成員醫(yī)院業(yè)務量、資產(chǎn)負債、收入費用等的改變，更多的在于政府出資與相關(guān)醫(yī)保支付制度的引導。歸根結(jié)底，醫(yī)改的首要任務就是解決群眾看病難、看病貴的問題，而醫(yī)聯(lián)體作為當下醫(yī)療改革的重點，也應該本著這個目標去，財務管理作為整個醫(yī)聯(lián)體運作的核心，只要將財務管理進行規(guī)范化、系統(tǒng)化及科學化，才能更好的將廣西區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體工作建設(shè)好，才能讓我區(qū)人民群眾享受到實實在在的便利和好處。

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