劉艷琛，駱秀珍，鐘桂芬

佛山市順德區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科(廣東 佛山 528300)

瘢痕子宮是指有過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮手術(shù)史的子宮，據(jù)報(bào)道剖宮產(chǎn)率逐漸升高個(gè)別地區(qū)剖宮產(chǎn)率可達(dá)80%以上[1]，瘢痕子宮對(duì)女性再次妊娠、產(chǎn)婦分娩有較大影響[2]。尤其對(duì)瘢痕子宮且無(wú)陰道分娩史孕婦，在足月妊娠陰道試產(chǎn)時(shí)因產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、胎兒窘迫、產(chǎn)婦不能耐受分娩痛等中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)案例逐漸增多[3]。臨床資料顯示，瘢痕子宮孕婦再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩會(huì)提高、產(chǎn)褥感染發(fā)生、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，瘢痕子宮本身也是一種產(chǎn)科高危因素[4]。隨著我國(guó)二孩政策的放開(kāi)，探討改善瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)優(yōu)化方案是當(dāng)前臨床亟待解決的醫(yī)學(xué)難題。

隨著產(chǎn)前診斷水平的改善提升，剖宮產(chǎn)手術(shù)、術(shù)后護(hù)理等水平不斷提高，使子宮瘢痕愈合良好，已有研究證實(shí)宮頸成熟是降低剖宮產(chǎn)率及提高陰道試產(chǎn)成功率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。文獻(xiàn)報(bào)道了宮頸擴(kuò)張球囊用于足月妊娠可明顯促進(jìn)宮頸成熟，且安全性好[6]。本研究探討了宮頸擴(kuò)張球囊用于瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)的效果，為瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(chǎn)提供更多可借鑒資料。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2018年2月本院收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕的足月妊娠68例，將所有孕婦按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組34例和觀察組34例。對(duì)照組：年齡23～39歲，平均(32.17±3.65)歲；孕周：37～41周，平均(38.21±4.03)周；距上次剖宮產(chǎn)：2～5年，平均(3.14±0.33)年。觀察組：年齡23～38歲，平均(32.04±3.61)歲；孕周：37～41周，平均(38.55±4.09)周；距上次剖宮產(chǎn)：2～6年，平均(3.23±0.34)年。兩組孕婦上述臨床基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①僅1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，術(shù)后子宮瘢痕愈合良好，產(chǎn)前超聲檢查子宮下段無(wú)瘢痕缺陷。②未臨產(chǎn)，宮頸 Bishop評(píng)分<6分。③無(wú)再次子宮損傷史。④不存在前次剖宮產(chǎn)指征，且未出現(xiàn)新剖宮產(chǎn)指征。⑤胎膜完整、胎兒估重<3500g。⑥單胎頭位。⑦放置宮頸擴(kuò)張球囊前胎監(jiān)未出現(xiàn)應(yīng)激試驗(yàn)反應(yīng)性。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①B族鏈球菌檢測(cè)陽(yáng)性。②前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝以及胎位異常等。③雙胎及多胎妊娠。④伴妊娠高血壓、糖尿病等疾病者。⑤合并嚴(yán)重感染者。

1.4治療方法 對(duì)照組：采取縮宮素靜脈滴注干預(yù)。2.5IU縮宮素加入500mL林格氏液靜脈滴注，開(kāi)始滴速為4滴/min，30min未見(jiàn)規(guī)律宮縮可逐漸上調(diào)，每次上調(diào)4滴/min，最大滴速≤48滴/min，每日靜脈滴注8h，每日用量≤7.5IU；第2d行宮頸Bishop評(píng)分，若未臨產(chǎn)但宮頸Bishop評(píng)分≥6分，先露位于S3及以下，行人工破膜，若1h后無(wú)規(guī)律宮縮，采取0.5%縮宮素靜脈滴注誘發(fā)有效宮縮及監(jiān)視產(chǎn)程；若宮頸Bishop評(píng)分≥6分，先露高于S3，0.5%縮宮素靜脈滴注，先露下降后行人工破膜；對(duì)宮頸仍未成熟者繼續(xù)靜脈滴注縮宮素，最多可靜脈滴注3d，3d內(nèi)無(wú)有效宮縮視為引產(chǎn)失敗。

觀察組：采用宮腔置入宮頸擴(kuò)張球囊后24h未臨產(chǎn)靜脈滴注縮宮素?；颊甙螂着趴蘸笕“螂捉厥唬Ｒ?guī)消毒鋪巾，使用窺陰器擴(kuò)張陰道及宮頸鉗牽引宮頸，夾住球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端慢慢插入宮頸，球囊通過(guò)宮頸內(nèi)口后向子宮球囊注入0.9%氯化鈉溶液150 mL，使其緊貼宮頸內(nèi)口，移出窺陰器，監(jiān)測(cè)胎心變化、孕婦有無(wú)不適等，將導(dǎo)管近端用膠布固定于孕婦大腿內(nèi)側(cè)；囑孕婦平臥2h，自動(dòng)進(jìn)入產(chǎn)程；對(duì)球囊留置時(shí)間<24h，出現(xiàn)規(guī)律宮縮及宮口開(kāi)大，水囊自然脫落，宮縮良好者胎膜可發(fā)生自發(fā)性破裂，若胎膜一直處于完整則行人工破膜，監(jiān)測(cè)產(chǎn)程；球囊留置時(shí)間達(dá)到24h宮縮不規(guī)則或無(wú)宮縮，水囊仍未自行脫出，取出球囊行宮頸Bishop評(píng)分；再行縮宮素靜脈滴注(與對(duì)照組相同)。

1.5觀察指標(biāo) ①兩組分娩方式：記錄兩組最終分娩方式。②兩組妊娠結(jié)局：記錄兩組孕婦新生兒出生即刻 Apgar 評(píng)分、新生兒出生體質(zhì)量(BMI)、產(chǎn)后出血量(產(chǎn)后2h內(nèi))。③兩組臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《COOK水囊在瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩中的應(yīng)用》[7]標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合實(shí)施引產(chǎn)12h宮頸 Bishop 評(píng)分評(píng)定。顯效：實(shí)施引產(chǎn)12h宮頸 Bishop 評(píng)分≥3分。有效：實(shí)施引產(chǎn)12h宮頸 Bishop 評(píng)分2～3分。無(wú)效：實(shí)施引產(chǎn)12h宮頸 Bishop 評(píng)分<2分?？傆行?(顯效+ 有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 18.0軟件包統(tǒng)計(jì)本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用描述，行t檢驗(yàn)處理；χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料；P<0.05提示了比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組分娩方式比較 觀察組34例中陰道分娩25例(73.53%)，高于對(duì)照組16例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(47.06%)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組分娩方式比較

2.2兩組妊娠結(jié)局比較 兩組孕婦在新生兒出生即刻 Apgar 評(píng)分、新生兒出生體質(zhì)量、產(chǎn)后出血量(產(chǎn)后2h內(nèi))方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較

注：與對(duì)照組比較aP>0.05。

2.3兩組臨床療效比較 觀察組孕婦的總有效率為85.29%，高于對(duì)照組(58.82%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.675，P=0.031)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

3.1宮頸擴(kuò)張球囊有利于瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn) 瘢痕子宮再次妊娠孕婦在分娩過(guò)程中常發(fā)生產(chǎn)后出血、子宮破裂等癥，嚴(yán)重時(shí)可危及母嬰生命[8]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕形成是剖宮產(chǎn)的指征之一，對(duì)預(yù)防瘢痕子宮破裂起到較好效果，但也影響了瘢痕子宮孕婦再次妊娠行陰道試產(chǎn)的選擇[8]。同時(shí)臨床研究報(bào)道瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，孕婦術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于直接剖宮產(chǎn)，使我國(guó)現(xiàn)階段二次剖宮產(chǎn)率處于居高狀態(tài)[9]。近年研究證實(shí)，瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦如果前次剖宮產(chǎn)指征已不復(fù)存在，且未見(jiàn)新剖宮產(chǎn)指征時(shí)可進(jìn)行陰道試產(chǎn)[10]。據(jù)報(bào)道我國(guó)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率為35%～92%，國(guó)外瘢痕子宮陰道分娩成功率為87%～92.2%，顯著高于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道[9,11]。研究表明[12]，對(duì)瘢痕子宮再次足月妊娠具備陰道試產(chǎn)條件孕婦，進(jìn)行產(chǎn)前健康宣教使其從心理接受陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)子宮下段瘢痕情況、丈夫參與消除產(chǎn)婦緊張情緒以及應(yīng)用間苯三酚，適當(dāng)?shù)乩弥a(chǎn)技術(shù)，降低瘢痕子宮因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)選擇率，可提高了陰道試產(chǎn)的成功率。然而，上述干預(yù)條件較為復(fù)雜且存在不確定性，對(duì)不同的瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦是否起到相同的作用有待驗(yàn)證。宮頸擴(kuò)張球囊通過(guò)對(duì)宮頸內(nèi)外口持續(xù)、機(jī)械的壓迫，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張，分離蛻膜，以軟化宮頸，促進(jìn)宮頸成熟、誘發(fā)宮縮[13]。同時(shí)宮頸擴(kuò)張球囊也可促進(jìn)宮頸局部?jī)?nèi)源性前列腺素合成、分泌，使宮頸軟化成熟[14]。Lalitkumar 等[15]報(bào)道了使用球囊干預(yù)瘢痕子宮再次妊娠孕婦可明顯促進(jìn)宮頸成熟，統(tǒng)計(jì)陰道分娩成功率為 53.7%。本組中，觀察組孕婦的總有效率為85.29%，高于對(duì)照組(58.82%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.675，P=0.031)。兩組總有效率大于50%，與既往研究報(bào)道基本一致[16]。同時(shí)，觀察組34例中陰道分娩25例(73.53%)，高于對(duì)照組16例(47.06%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示了宮頸擴(kuò)張球囊用于瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)可顯著提高陰道分娩率。與上述國(guó)外報(bào)道在概率上存在差異，可能與國(guó)內(nèi)為孕婦具體體質(zhì)、產(chǎn)前條件不同等有關(guān)。

3.2宮頸擴(kuò)張球囊用于瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)可改善妊娠結(jié)局 近來(lái)隨著對(duì)重復(fù)剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥如產(chǎn)后大出血、膀胱及輸尿管等盆腹腔臟器損傷、術(shù)后感染、下肢靜脈栓塞等的深入認(rèn)識(shí)，以及對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩安全性及有效性的證實(shí)，有剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)意愿的孕婦逐漸增多。本組研究中，通過(guò)對(duì)比兩組孕婦妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)：在新生兒出生即刻 Apgar 評(píng)分、新生兒出生體質(zhì)量、產(chǎn)后出血量(產(chǎn)后2h內(nèi))方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示了宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)較常規(guī)條件下在孕婦產(chǎn)程、新生兒結(jié)局方面不會(huì)產(chǎn)生其他或更多的不良影響，也不會(huì)增加產(chǎn)后出血發(fā)生。進(jìn)一步印證了宮頸擴(kuò)張球囊用于瘢痕子宮引產(chǎn)是安全有效的觀點(diǎn)。

綜上所述，宮頸擴(kuò)張球囊用于瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)，可提高陰道分娩率，效果更佳。