沈新琴

江蘇省蘇州市吳中區(qū)甪直人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇蘇州 215127

近年來我國剖宮產(chǎn)率明顯升高，加上國家對二胎政策的開放，讓剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦明顯增多，因此在現(xiàn)實的臨床研究中，如何針對瘢痕子宮妊娠的產(chǎn)婦選擇最為適當(dāng)?shù)姆置浞绞揭恢笔桥R床研究中焦點話題[1]，應(yīng)對每一位瘢痕子宮再次妊娠的孕婦入院時均詳細(xì)了解前次剖宮產(chǎn)的因素、剖宮產(chǎn)方式以及術(shù)后恢復(fù)情況，B超了解子宮瘢痕的厚度、胎兒大小、胎盤附著部位，仔細(xì)體格檢查，充分評估孕婦及胎兒情況，幫助孕婦選擇安全的生產(chǎn)方式[2]。該研究2015年1月—2018年12月基于該院160名瘢痕子宮再次妊娠孕婦進行分析研究，探討瘢痕子宮再次妊娠的不同分娩方式，為了尋找安全有效的分娩方式提供幫助，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究所選取的研究對象來自于瘢痕子宮再次妊娠孕婦（再次妊娠組），一共160名，分娩前均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其中子宮手術(shù)距該次分娩最短為2年，子宮手術(shù)距該次分娩最長為7年，平均4.56年；選擇160名同期首次妊娠的初產(chǎn)婦作為對照對象（首次妊娠組），所有孕婦知情同意，并經(jīng)過醫(yī)院倫理會同意。兩組孕婦基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組妊娠婦女基本資料比較（±s）

表1 兩組妊娠婦女基本資料比較（±s）

組別 年齡（歲）孕產(chǎn)次（d）孕周（周）體重指數(shù)（k g/m 2）再次妊娠組（n=1 6 0）首次妊娠組（n=1 6 0）t值P值2 8.1 1±2.9 7 2 7.0 5±1.8 6 0.2 8 0＞0.0 5 2.2 2±0.3 4 1.8 6±0.4 5 1.3 8 0＞0.0 5 3 7.6 5±0.4 3 3 8.0 4±0.5 6 0.4 0 0＞0.0 5 2 7.3 7±1.3 0 2 8.0 2±1.1 8 0.9 8 0＞0.0 5

1.2 方法

對所有納入研究的孕婦進行詳細(xì)的了解，包括手術(shù)史、剖宮產(chǎn)后瘢痕恢復(fù)情況、妊娠次數(shù)、產(chǎn)前檢查情況、子宮下段壓痛程度等，同時了解胎兒的宮內(nèi)情況，包括胎位情況、胎兒大小等，產(chǎn)科醫(yī)生為孕婦詳細(xì)分析剖宮術(shù)和自然分娩方式的風(fēng)險和優(yōu)點，共同決定分娩方法，給孕婦提供最為安全的分娩方案，以確保母嬰的安全。做好急診剖宮產(chǎn)和危急孕產(chǎn)婦搶救、新生兒窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備，進入產(chǎn)程后由有經(jīng)驗的助產(chǎn)士全程監(jiān)護產(chǎn)程及胎心音，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告有經(jīng)驗的醫(yī)生，及時干預(yù)、處理。

1.3 觀察指標(biāo)

陰道分娩結(jié)局（產(chǎn)程時間、出血量、Apgar、住院時間）；剖宮產(chǎn)手術(shù)過程情況（剖宮產(chǎn)時間、出血量、剖宮產(chǎn)后下床活動時間、產(chǎn)后首次排氣時間）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道分娩結(jié)局比較

160名瘢痕子宮再次妊娠孕婦進行陰道試產(chǎn)60名，其中試產(chǎn)成功 50名（83.33%，50/60）；初產(chǎn)婦 160名中實施陰道分娩110名（68.75%，110/160）。兩組產(chǎn)程（9.87±2.01）h vs （9.26±1.92）h、 產(chǎn)時出血 （138.39±30.26）mL vs（131.45±28.48）mL、新生兒 Apgar評分（9.14±0.37）分 vs（9.18±0.40）分、住院（6.01±1.03）d vs（5.54±0.97）d 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.170、0.640、0.280、0.630，P＞0.05），見表 2。

表2 兩組實施陰道分娩結(jié)局比較（±s）

表2 兩組實施陰道分娩結(jié)局比較（±s）

組別 產(chǎn)程（h）產(chǎn)時出血量（m L）A p g a r評分住院時間（d）再次妊娠組（n=5 0）首次妊娠組（n=1 1 0）t值P值9.8 7±2.0 1 9.2 6±1.9 2 0.1 7 0＞0.0 5 1 3 8.3 9±3 0.2 6 1 3 1.4 5±2 8.4 8 0.6 4 0＞0.0 5 9.1 4±0.3 7 9.1 8±0.4 0 0.2 8 0＞0.0 5 6.0 1±1.0 3 5.5 4±0.9 7 0.6 3 0＞0.0 5

2.2 剖宮產(chǎn)結(jié)局比較

首次妊娠組剖宮產(chǎn)手術(shù)時間（55.28±6.34）min、產(chǎn)后出血量（192.33±37.38）mL、下床活動時（30.14±4.36）h、產(chǎn)后首次排氣時間 （22.28±3.54）h低于再次妊娠組（69.48±7.35）min、（238.34±41.65）mL、（36.22±5.34）h、（27.18±4.76）h 低于再次妊娠組 （t=3.040、4.180、3.150、2.970，P＜0.05），見表 3。

表3 兩組實施剖宮產(chǎn)結(jié)局比較（±s）

表3 兩組實施剖宮產(chǎn)結(jié)局比較（±s）

組別 手術(shù)時間（m i n）產(chǎn)時出血量（m L）下床活動時間（h）產(chǎn)后首次排氣（h）再次妊娠組（n=1 1 0）首次妊娠組（n=5 0）t值P值6 9.4 8±7.3 5 5 5.2 8±6.3 4 3.0 4 0＜0.0 5 2 3 8.3 4±4 1.6 5 1 9 2.3 3±3 7.3 8 4.1 8 0＜0.0 5 3 6.2 2±5.3 4 3 0.1 4±4.3 6 3.1 5 0＜0.0 5 2 7.1 8±4.7 6 2 2.2 8±3.5 4 2.9 7 0＜0.0 5

3 討論

近年來孕婦剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐步上升趨勢，伴隨著剖宮產(chǎn)而出現(xiàn)的問題也不斷增多，其中對再次妊娠孕婦而言，子宮瘢痕區(qū)域明顯薄弱，再次妊娠分娩時易發(fā)生子宮破裂、大出血等情況，威脅母嬰安全，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦采用何種分娩方式也逐漸被人們所關(guān)注。既往認(rèn)為一次剖宮產(chǎn)決定再次分娩必須選擇剖宮產(chǎn)[3]，同時由于自然分娩的風(fēng)險較高，為了避免醫(yī)療事故的發(fā)生，對瘢痕子宮破裂的風(fēng)險進行強調(diào)[4]；部分孕婦不愿意耐受分娩宮縮痛、醫(yī)患者關(guān)系緊張以及其他社會因素的介入[5]，因此，瘢痕子宮再次妊娠孕婦多選擇剖宮產(chǎn)術(shù)進行分娩[6]。

盡管近年各方面的技術(shù)不斷的完善，在術(shù)中也會合理采用抗感染藥物，提高麻醉水平，但是剖宮產(chǎn)畢竟是一種創(chuàng)傷性的手術(shù)，帶有一定風(fēng)險[7]，特別是對于已經(jīng)做過剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦來說，風(fēng)險會增加，其盆腔粘連發(fā)生率增加，多次進行剖宮產(chǎn)會增加生產(chǎn)難度，很容易發(fā)生大出血導(dǎo)致子宮切除[8]，而且進行剖宮產(chǎn)的孕婦，很容易在產(chǎn)褥期發(fā)生感染，對傷口的恢復(fù)更加不利[9]。該文結(jié)果也顯示首次妊娠組剖宮產(chǎn)手術(shù)時間（55.28±6.34）min、產(chǎn)后出血量（192.33±37.38）mL、下床活動時（30.14±4.36）h、產(chǎn)后首次排氣時間（22.28±3.54）h 低于再次妊娠組 （69.48±7.35）min、（238.34±41.65）mL、（36.22±5.34）h、（27.18±4.76）h 低于再次妊娠組（t=3.04、4.18、3.15、2.97，P＜0.05）。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)技術(shù)也日益發(fā)展改善，無菌技術(shù)的進步、可吸收縫線的使用等，使剖宮產(chǎn)的指征也不斷放寬[10]，也正是剖宮產(chǎn)手術(shù)方法進步、發(fā)展，促使患者子宮切口愈合良好，足以保證再次進行陰道試產(chǎn)的成功[11-12]，陰道試產(chǎn)試產(chǎn)成功83.33%，且兩組陰道分娩產(chǎn)程（9.87±2.01）h vs（9.26±1.92）h、產(chǎn)時出血（138.39±30.26）mL vs（131.45±28.48）mL、新生兒 Apgar評分（9.14±0.37）分 vs（9.18±0.40）分、住院（6.01±1.03）d vs（5.54±0.97）d 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.17、0.64、0.28、0.63，P＞0.05），與楊杰[13]報道剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦與同期首次妊娠的初產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)產(chǎn)程 （9.98±1.39）h vs （9.88±1.42）h、Apgar 評分（9.14±0.20）分 vs（9.20±0.18）分一致。

綜上所述，對于瘢痕子宮再次妊娠孕婦而言，應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身的條件進行評估，選擇合適的分娩方式，同時在滿足自然分娩條件的前提下，建議以自然分娩方式為首選，具有一定的可行性。但是即使成功率比較高，也不能掉以輕心，孕婦入院后應(yīng)進行詳細(xì)的全方位檢查，確保在完全符合陰道試產(chǎn)條件下給予陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中要強調(diào)對產(chǎn)婦的嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)先兆子宮破裂，應(yīng)立即轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)，確保母嬰的安全。