程勛樹，王海軍

（山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，濟南 250355）

“情志”一次最早見于東漢末年《昭明文選》中：“蕩滌放情志，何為自結(jié)束?！薄吨嗅t(yī)情志學》中認為：七情代表了中醫(yī)學對人類基本情緒的認識，并在一定程度上具有代表一般情緒的意義[1]?！端貑枴ば魑迳分姓撌龅轿迳瘛靶牟厣瘛⒎尾仄恰焙笫勒f法眾多有學者認為如果沒有五藏神即神、魂、魄、意、志的活動，就不會產(chǎn)生相應五志也就不會產(chǎn)生七情[2]。七情與五志從廣義上來講，它涵蓋了人類的所有情緒。

情志病在中醫(yī)學中論述頗多，中醫(yī)學中關于情志病多是從生克五行或臟腑對應情志或七情學說進行論述，在臨床思路中強調(diào)從某個臟論治情志病。但雖相關論述繁多，卻鮮見立論于中土五行理論。文章從中土五行理論下臟腑所藏精氣及氣機升降角度闡述情志的發(fā)生發(fā)展。以此為切入點，通過脾胃氣機升降，深入分析肝血、肺氣、腎精、心神，在中土五行理論中產(chǎn)生情志及情志致病的內(nèi)在機制。

1 中土五行理論

1.1 理論內(nèi)涵 中土五行，是指“土”位于五行的中央《尚書正義》曰：“土者，萬物之所滋生也?！庇钪嫒f物解釋由土所生。臟腑之中脾胃為“后天之本”其生理位置位于人體的中心、五行屬土“土居中央、中控四方”對于其他四臟在氣機的升降，臟腑精氣的形成中有調(diào)控作用。《國語·鄭語》云：“土與木火金水雜以成百物?！盵3]認為脾胃升降為人體氣機之樞紐，脾氣升胃氣降、肝氣升肺氣降、心氣生而已降、腎氣降而已升，此三生三降圍繞脾胃構(gòu)成了人體的氣機循環(huán)。在生克五行學說中五行間的關系是對等的，而在中土五行中，五行間雖然依然相互影響，但土行起到基礎作用。

1.2 理論溯源 中土五行學說在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中體現(xiàn)為重視脾胃，清代醫(yī)家黃元御在前人重視脾胃的基礎上進行了理論完善，豐富和發(fā)展了中土五行學說中，脾胃為氣機升降之樞紐，脾氣升而胃氣降。清代醫(yī)家鄭欽安在《醫(yī)學真?zhèn)鳌分姓f：“二火不可分（君火、相火），而二火亦不勝合。所以一來一往，化生中氣。二火皆能生土，上者生凡土，即胃。下者生陰土，即脾?！盵4]心中藏君火，腎中藏相火，所謂“乾坤一氣生坎離二卦，二氣往來化生中土”從中可見，脾胃位于人體中央為氣機之樞紐是有理可依的，正因為天地生乾坤，而乾坤生坎離二卦，坎離為心腎二臟，二臟藏君相二火，二火生脾胃二土，故離火在上，坎水在下而脾胃在中?！端氖バ脑础庋驹础吩唬骸案尾匮?，肺藏氣，而氣本于胃，血本于脾。蓋脾土之左旋，生發(fā)之令暢，故溫暖而生乙木、胃土右轉(zhuǎn)，收斂之政行，故清涼而化辛金?！盵5]可見其認為肝肺的功能特性均是在脾胃之氣的作用下形成的。對于人體臟腑精氣多從氣機的升降及與脾胃的聯(lián)系進行思考，形成了一個以五臟為中心的生理系統(tǒng)。

2 臟腑氣血與情志

“人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐”?？梢姽湃苏J為五臟與情志存在相互對應關系。五志五神與情志雖有關聯(lián)，但與情志關聯(lián)最為密切的是五臟精氣的實際狀態(tài)，而并非五臟中單獨某一個臟本身，因為五臟之間是相互關聯(lián)的，它臟功能受損亦可以導致本臟精氣異常，在中土五行理論之中，五臟的功能特點既相互關聯(lián)，又有著明確的區(qū)分。

2.1 中氣與情志 《中醫(yī)基礎理論》認為：“人的情志活動與臟腑有密切聯(lián)系。因為情志活動必須以五臟精氣作為物質(zhì)基礎，而外界的精神刺激只有作用于相關內(nèi)臟才能表現(xiàn)出相應的情志變化?！盵6]《靈樞·平人絕谷》曰：“故神者。水谷之精氣也。”說明了脾胃化生精氣在神的生成和運動中起著重要的作用[7]，脾胃化生水谷精氣的能力越強五臟所藏的精氣也就越充足，正氣也就越強，能夠更好的面對外界的精神刺激，與情志病的發(fā)生發(fā)展以及愈后都有著密切的聯(lián)系。即脾胃功能越強，臟腑功能所藏精氣就越多，就越不易患情志病，即使是患病后相較于脾胃功能弱的人更加容易康復。

金代李東垣創(chuàng)立了“脾胃論”認為脾胃在疾病的發(fā)生變化中起著重要的作用，認為無論內(nèi)傷發(fā)病或由于外界刺激發(fā)病都是由于人體正氣不足。疾病的形成是由于氣不足，而氣之所以不足都是脾胃損傷所致[8]。后世醫(yī)家黃元御則認識到脾胃為氣機升降樞紐，又是氣血生化之源，所以其他四臟所藏精氣全是從脾胃化生而來《四圣心源·臟腑生成篇》曰：“祖氣之內(nèi)含抱陰陽，陰陽之間視為中氣，中者，土也……中氣左旋則為己土……右轉(zhuǎn)則為戊土”己土為脾，脾氣上升；戊土為胃，胃氣下降，脾胃二臟即是一陰一陽，體現(xiàn)陰陽既相互對立又相互為用、如脾胃論中所說“胃既病、則脾無所稟受，脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉……脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉?！敝袣膺\動變化化生其余四臟所藏精氣“陽生于左，則為肝，生于上，則為心……陰降于右，則為肺，降于下，則為腎”，而腎藏精、肝藏血、肺藏氣、心藏神、就是其余四臟所藏精氣。

2.2 肝血、心神與情志 肝血與情志間的作用主要體現(xiàn)在“肝主疏泄”這一功能，肝為剛臟體陰而用陽，肝主疏泄功是肝陽依賴于肝血向上生發(fā)，《脾胃論》云：“諸陽氣根于陰血中?！薄鹅`樞·本神》曰：“肝氣虛則恐，實則怒?！比绻栊固^就會造成肝氣逆，疏泄不及則會肝氣郁。在情志病的發(fā)病中往往多情交織首先傷肝[9]。心為五臟六腑之大主，人對于客觀事物[10]的感知是在心神的主導下完成的?！额惤?jīng)》曰：“憂動于心則肺應之，思動于心則脾應之，怒動于心則肺應之，恐動于心則腎應之，自所以五志唯心所使也?！睆倪@里可以看出心具有主宰精神情志以及意識思維活動的功能，情志活動與心主神明密不可分[11]。

中土理論認為五臟之精氣皆是由陰陽二土化生而來，陰土為脾，脾氣左升化生為肝魂，心神是由肝氣上升方能化生心神，單是脾氣上升不能夠化生心神，“肝血溫升，升而不已，溫化為熱則生心火……神發(fā)于心，方其在肝，神未旺也而已現(xiàn)其陽魂?！薄鹅`樞·本神》：“隨神往來者謂之魂”即是此意，脾氣左旋化生肝木還不夠，還需要肝木“積溫成熱”才能生心火?！吧裉ビ诨甓l(fā)于心”，故在情志病的治療中，多從肝心論治[12]。見圖1。

圖1 脾升胃降與四臟精氣Fig.1 Spleen ascending and stomach decreasing and essence of four zang-organs

2.3 肺氣、腎精與情志 《素問·六節(jié)臟象論篇》云：“肺者，氣之本也。”主發(fā)肅降，肺氣降于右與肝氣生于左相互對應共同參與人體氣機升降的調(diào)節(jié)，在氣的生成過程中也起著重要的作用。通過調(diào)肺可調(diào)節(jié)全身之氣，使氣機條暢而治療一些情志病[13]。腎在志為恐、腎藏精-精生髓-髓充腦這一過程形成了神志活動產(chǎn)生的基礎，腎不藏精則腦髓不養(yǎng)，便會影響心主神明的功能從而出現(xiàn)神志活動失常[14]。

中土理論中陽土右旋下行“陽降化陰，陰降于右則為肺，將于下則為腎。”而胃氣下行并非能直接化生腎精，需要由肺氣下降“肺氣清降，降而不已，清化為寒，則生腎水”“并精而出入者謂之魄”即是指的肺藏魄“精為盈也，而結(jié)其陰魄?！比鐖D1所示。

“精盈于魄而藏于腎”腎精與心神在情志病的發(fā)生發(fā)展過程中，一是體現(xiàn)在心腎相交，陰陽既濟上；腎精伴隨腎陽向上，心火伴隨心陰向下二者相交則“神清而不搖”如果肺氣胃氣不降，腎精無所化生，又如何能與心神相交，也就不能使“神清而不搖”。見圖2。

圖2 脾升胃降而心腎相交Fig.2 Spleen rises and stomach falls while heart and kidney intersect

另一方面則是體現(xiàn)在精能夠化生心神；關于精化神還是氣化神這一點自古以來就有許多不同的看法，《類證制裁·內(nèi)景綜要》曰：“神生于氣，氣生于精，精化氣，氣化神，”認為氣能生神?！鹅`樞·平人絕谷》曰：“神者，水谷之精氣也?！薄镀⑽刚摗な⊙泽稹吩唬骸皻饽松裰?，精乃氣之子?！边@里又認為氣能夠生精，筆者認為此氣非彼氣，氣能生精指的是中氣也就是脾胃之氣，而氣能化神指的則是一身之氣主要是指的營氣，營氣在臟腑就為血，在經(jīng)絡就為營。肝藏血，血舍魂，積溫化火而生心火離不開血的營養(yǎng)滋潤作用，其根本是中氣化生精血而肝血充足肝魂，是肝魂上升為神的的前提條件，所以真正化生心神的就是肝血。所謂“精血同源”，腎水的來源為胃氣右旋下降，先成其魄，降而化精，而心火的來源為脾氣左旋上升，先成其魂，再升而化神，肝血的來源為脾氣左旋、腎精的來源為胃氣右旋，生成肺魄再進一步化生而來。肝血與腎精二者的來源并不相同，但是脾胃二土即是又坎離二卦所化生的，加之水為木之母，故腎精可以充養(yǎng)肝血，雖然來源不同但卻是一同化生心神，故腎精充足肝血充足為心神化生的前提條件，故謂積精以全神。見圖3。

3 中土五行理論下情志病病案分析

《四圣心源》曰：“癲病者，安靜而多悲恐，肺腎之氣旺也?？癫≌?，躁動而多喜怒，肝心之氣旺也?！闭J為脾氣與肝氣一同上升，如果脾為濕所困不僅脾氣不升肝氣也不能正常升發(fā)，故肝郁生熱，此時肝氣旺盛則表現(xiàn)為怒，若火氣旺盛表現(xiàn)為喜。濕寒邪氣傷及脾胃則飲食不能胃氣不降，胃氣不降肺氣亦不降，肺氣不降則不能化生腎精，故或悲或恐身靜神迷。在治療中黃元御注重健脾化痰安神，方用：苓甘姜附龍骨湯，方中茯苓、甘草健脾祛濕，半夏降胃氣，胃氣降則肺氣亦降，麥門冬則清肺生津，龍骨、牡蠣安神定志，斂神藏精，干姜、附子溫脾暖腎。黃元御以脾胃氣機為人體氣機之軸入手，充分考慮臟腑間的關系運用此方來治療癲病，并在原文中注明“有痰者，加蜀漆”如果脾胃功能異?？赡苌刹±懋a(chǎn)物，另病癥更加復雜，其根本就是在于“中土”。

有學者用“柴芍六君子湯”治療產(chǎn)后抑郁癥效果良好[15]，認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，故此病應從脾胃論治。女子產(chǎn)后血虛、加之哺乳更加耗傷精血，原本肝藏血，多從補肝血進行治療，但歸根到底補肝治法仍然需經(jīng)脾胃的運化生成，如隔靴騷癢。故此學者從脾胃進行論治，效果頗佳。趙建民等[16]通過臨床觀察大量郁證患者，總結(jié)了治郁證當“立足于脾胃，兼顧心肝”的理論，并據(jù)脾胃受傷程度將郁證分為初期、中期、后期。初期應該注意“保脾調(diào)肝”防止疾病發(fā)展傳變；中期脾胃受傷，氣機郁滯而出現(xiàn)各種病理變化，治療應祛邪兼扶正；后期脾胃嚴重受損，治療應以扶正為主兼顧驅(qū)邪。

圖3 中土理論中的“積精全神”Fig.3 “Intensive intension”in the theory of middle earth

張仲景名方“甘麥大棗湯”治療“悲傷欲哭”臟燥，臟燥多發(fā)生在女子絕經(jīng)期，此時期女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。病機根本在于肝腎陰虛，肝腎之氣不升，肺氣獨盛。方中浮小麥為君藥歸心經(jīng)可以除虛熱，可清心安神；甘草可以補脾益氣，脾氣主升又能化生精血；大棗補中益氣、養(yǎng)血和胃。肝體陰而用陽肝氣之所以不升是因為肝陰不足，大棗補血，甘草補脾氣升發(fā)肝脾之氣與肺胃下降之氣相互制衡，故能標本兼治、藥到病除。

4 總結(jié)與展望

中土五行理論下情志的發(fā)生發(fā)展與臟腑所藏精氣相關，肝藏血體陰而用陽，肝血不足，肝氣虛而不升而腎氣生發(fā)故表現(xiàn)為恐；心藏神，心氣主降，心神正常下降就表現(xiàn)為喜，如心神虛而不降，肺氣旺盛下降則表現(xiàn)為悲；其中肝血來源于脾化生傳輸?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)，因“乙癸同源”故又受到腎精水平的影響；心神下降腎精上升相交為為正常狀態(tài)，如有一臟升降功能失常就會出現(xiàn)情志上的異常?？梢姼螝馍臍饨翟谇橹镜陌l(fā)生發(fā)展過程中起到直接作用，心肝二臟所藏精氣是否充盈、升降是否正常主導情志的發(fā)生發(fā)展。而肺腎二臟在情志的發(fā)生過程中起到間接作用主要體現(xiàn)在：1）腎精的化生，腎精足可滋養(yǎng)肝血。2）腎精足腎氣升才能與心神相交。3）肺氣下降，肅降的功能失常會導致心火不降、同時也會造成腎精不足。在情志病發(fā)生之初或可無關脾胃，但隨著病情衍化發(fā)展會影響脾胃的功能異常，最終使病情進一步惡化。

故在中土五行理論下五臟均參與情志病的發(fā)生發(fā)展，不論出現(xiàn)怎樣的情志異常，隨著疾病的發(fā)展一定會影響到中氣的升降失調(diào)，隨著疾病的變化形成惡性循環(huán)，最終疾病進一步發(fā)展。所以情志病的治療中應主要把握臟腑精氣盛衰的狀態(tài)及臟腑特點，從而進一步了解氣機失常的具體臟腑，針對臟腑選擇用藥及配伍。