程元元，于 洋，梁思泉，王 玥，朱志中，吳 璠，巫嘉陵※

(天津市環(huán)湖醫(yī)院 a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科,b.神經(jīng)外科,天津 300350)

帕金森病是一種多巴胺能神經(jīng)元減少的神經(jīng)退行性疾病，包括運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，運(yùn)動(dòng)癥狀以運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌強(qiáng)直等為主要表現(xiàn)，非運(yùn)動(dòng)癥狀包括抑郁、淡漠、疼痛和睡眠障礙等。目前對(duì)帕金森病治療的研究不僅有藥物治療和手術(shù)治療，還有運(yùn)動(dòng)和物理治療等[1]。多項(xiàng)研究表明，通過(guò)系統(tǒng)康復(fù)治療可以改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量，減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生[2-4]。但患者在康復(fù)訓(xùn)練中缺乏主動(dòng)性，自主訓(xùn)練意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致其很難達(dá)到理想的訓(xùn)練效果。有研究表明，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以提供多種場(chǎng)景，使康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程充滿樂(lè)趣，提高患者的樂(lè)觀情緒[5]。因此，本研究將傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)相結(jié)合，觀察該療法對(duì)帕金森病患者的療效，探究新型康復(fù)技術(shù)對(duì)帕金森病的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2018年 10月在天津市環(huán)湖醫(yī)院進(jìn)行診治的40例年齡<80歲、病程4～10年的帕金森病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2015版國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)發(fā)布修訂版的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為帕金森病[6]；②改良Hoehn-Yahr分級(jí)2.5～4級(jí)；③能配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，獨(dú)立完成測(cè)試；④患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除原發(fā)性帕金森病外的其他帕金森綜合征；②嚴(yán)重心、肺疾病不能耐受訓(xùn)練強(qiáng)度；③嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過(guò)程中出現(xiàn)其他影響患者平衡功能的疾??；②依從性差，未按時(shí)訓(xùn)練。上述患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組20例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組帕金森病患者一般資料比較

對(duì)照組：采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；觀察組：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)；a為χ2值，余為t值

1.2干預(yù)方法 兩組患者藥物治療均不調(diào)整。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，每次60 min，觀察組接受40 min常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+20 min Silverfit三維動(dòng)作捕捉分析系統(tǒng)進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練。根據(jù)患者狀態(tài)，治療師適當(dāng)調(diào)整治療強(qiáng)度，每周2次，共8周。

1.2.1常規(guī)訓(xùn)練方法 治療師先予關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，包括肩肘腕髖膝踝六大關(guān)節(jié)；牽伸訓(xùn)練：牽伸頸部肌肉、胸壁肩胛肌肉、牽伸背部肌肉、坐位下左右扭轉(zhuǎn)以牽伸胸腰部肌肉，每個(gè)動(dòng)作保持至少5 s；肌力訓(xùn)練：腰背部肌肉、四肢肌肉、臀大肌及腰背部等肌力訓(xùn)練，利用沙袋或患者自重提供阻力以進(jìn)行肌力訓(xùn)練；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：教會(huì)患者正確翻身坐起、由坐到站及轉(zhuǎn)身的正確方法；調(diào)整重心訓(xùn)練：在坐位、站位下進(jìn)行重心前后、左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；步態(tài)訓(xùn)練：聽(tīng)口令練習(xí)踏步走、大步走；視覺(jué)提示訓(xùn)練；跨越障礙物訓(xùn)練。所有康復(fù)訓(xùn)練均由同一名治療師進(jìn)行。

1.2.2虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練 治療師先予患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相應(yīng)方法40 min，隨后使用Silverfit三維動(dòng)作捕捉分析系統(tǒng)進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練，為患者選擇2項(xiàng)游戲任務(wù)，包括廚房清理任務(wù)(訓(xùn)練患者重心左右轉(zhuǎn)移)、踩鼴鼠任務(wù)(訓(xùn)練患者重心控制及反應(yīng)速度)，每個(gè)游戲持續(xù)時(shí)間為10 min，中間休息5 min。治療師在患者身旁保護(hù)，以預(yù)防跌倒；根據(jù)患者能力調(diào)整訓(xùn)練難度，以保證訓(xùn)練有一定挑戰(zhàn)性又不至患者不能完成。結(jié)束后進(jìn)行行走功能訓(xùn)練10 min，所有康復(fù)訓(xùn)練由同一名治療師進(jìn)行。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS) 包括14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分為0～4分， 總分56分，41～56分，21～40分，≤20分分別代表相應(yīng)于坐輪椅、輔助步行和獨(dú)立行走3種活動(dòng)狀態(tài)的平衡能力。如果總分少于40分，預(yù)示有跌倒的危險(xiǎn)性[7]。

1.3.2穩(wěn)定極限(limit-of-stability,LOS) 支撐面上重心主動(dòng)擺動(dòng)的極限范圍。使用ProKin Line 252型動(dòng)靜態(tài)平衡測(cè)試儀(意大利TecnoBody)進(jìn)行LOS測(cè)定，患者赤足立于平衡測(cè)試板，調(diào)整電子屏幕使其與受試者雙眼水平等高，電子屏幕上可移動(dòng)的光標(biāo)代表壓力中心，囑患者隨目標(biāo)物斜軀體移動(dòng)重心，要求不觸碰扶手、足跟不離開(kāi)測(cè)試板。測(cè)試兩次，第1次為預(yù)試驗(yàn)，第2次正式試驗(yàn)，數(shù)據(jù)記錄平衡測(cè)試儀所得LOS，即直立位各方向傾斜最大角度時(shí)壓力中心所達(dá)最大距離占正常人體最大傾斜角度時(shí)壓力中心達(dá)到最大距離的百分比[8]。

1.3.3計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試(timed up and go test,TUGT) 患者評(píng)定時(shí)穿著舒適的鞋子，坐在有扶手的靠背椅上，軀干靠在靠背上，聽(tīng)到“開(kāi)始”的指令后，患者從靠背椅上站起，站穩(wěn)后，按照平常走路向前走5 m后轉(zhuǎn)身，走回椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上，記錄患者離開(kāi)靠背到再次靠到靠背所用的時(shí)間(以秒為單位)，共測(cè)試3次，每次間隔1 min，取均值，評(píng)估員不與患者進(jìn)行任何肢體接觸，以避免給予幫助[9]。

1.3.439項(xiàng)帕金森病生活質(zhì)量量表(the Parkinson′s disease questionnaire-39,PDQ-39) 評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)、日常生活能力、認(rèn)知、病恥感等，共39項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，最高156分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差[10]。

1.3.5鍛煉時(shí)間 讓患者家屬記錄每日主動(dòng)鍛煉的時(shí)間(包括主動(dòng)牽伸、利用沙袋進(jìn)行抗阻訓(xùn)練、大步行走、騎行)。

2 結(jié) 果

治療過(guò)程中，觀察組1例因意外骨折退出研究，對(duì)照組1例失訪，1例未按規(guī)定時(shí)間參加訓(xùn)練退出研究，故觀察組19例，對(duì)照組18例。訓(xùn)練前兩組患者BBS、LOS、TUGT、PDQ-39、鍛煉時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。訓(xùn)練后兩組BBS、LOS、鍛煉時(shí)間均高于訓(xùn)練前，且觀察組上述各指標(biāo)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；訓(xùn)練后兩組患者TUGT、PDQ-39低于訓(xùn)練前，且觀察組上述各指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

帕金森病是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，發(fā)病率僅低于阿爾茨海默病[11]。它不影響患者壽命，但隨著病情進(jìn)展，患者的生活質(zhì)量會(huì)受到嚴(yán)重影響，其中平衡功能障礙導(dǎo)致的跌倒是患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因此改善患者平衡功能尤為重要。

帕金森病患者平衡功能障礙的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能有以下幾個(gè)原因。①本體感覺(jué)障礙：本體感覺(jué)障礙導(dǎo)致患者對(duì)空間定位障礙，影響姿勢(shì)平衡[12-13]；②肌張力異常：患者各大關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣導(dǎo)致活動(dòng)受限，進(jìn)而使平衡能力減弱[14]；③重心變化：患者非對(duì)稱(chēng)起病，重心前移或側(cè)移導(dǎo)致患者體位轉(zhuǎn)移障礙、平衡障礙；④內(nèi)部節(jié)律紊亂：患者內(nèi)部時(shí)間節(jié)律與運(yùn)動(dòng)節(jié)律不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致步幅變異度大、凍結(jié)導(dǎo)致平衡障礙[15-16]。研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練可以利用牽伸、耐力訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練、暗示策略、水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等方法改善上述癥狀，提高患者平衡能力，減少跌倒，提高生活質(zhì)量[17-20]。但康復(fù)效果的持續(xù)時(shí)間仍缺乏充分的隨訪調(diào)查，有證據(jù)表明，至少4周的步態(tài)訓(xùn)練或8周的平衡訓(xùn)練可以產(chǎn)生積極效果，在治療完成后持續(xù)3～12個(gè)月[21]，其作用機(jī)制包括上調(diào)多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)及其受體表達(dá)、促進(jìn)5-羥色胺、去甲腎上腺素等非多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)釋放，增加神經(jīng)保護(hù)因子、提高突觸傳遞可塑性、促進(jìn)神經(jīng)再生、減少活性氧類(lèi)、抑制自由基、維持線粒體功能、促進(jìn)免疫系統(tǒng)激活等[22]。因此，康復(fù)鍛煉要貫穿疾病始終。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者訓(xùn)練中主動(dòng)性差，離開(kāi)治療師的監(jiān)督時(shí)，訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時(shí)間均很難得到保障，造成訓(xùn)練效果欠佳。因此，尋找適合帕金森患者的康復(fù)策略至關(guān)重要。

表2 兩組帕金森病患者訓(xùn)練前后相關(guān)參數(shù)的比較

BBS：Berg平衡量表；LOS：穩(wěn)定極限；TUGT：計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試；PDQ-39：帕金森病生活質(zhì)量量表；對(duì)照組：采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；觀察組：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)

帕金森病患者目標(biāo)導(dǎo)向行為減少可能與多巴胺分泌減少有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)在帕金森病早期，患者對(duì)程度較低的獎(jiǎng)勵(lì)事件表現(xiàn)出動(dòng)機(jī)減少，而多巴胺能藥物可以改善這種情況[23]。也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，多巴胺分泌減少可以導(dǎo)致前額葉與基底節(jié)聯(lián)系減少，使前額葉不能被充分激活，導(dǎo)致目標(biāo)導(dǎo)向性動(dòng)作減少[24]。因此，帕金森病患者就需要更強(qiáng)有力的刺激完成自主控制和有效學(xué)習(xí)。

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是一種多源信息融合的人工環(huán)境，使患者沉浸在該環(huán)境中，通過(guò)提高視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等的輸入，提高運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的能力及興趣，目前已應(yīng)用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)訓(xùn)練。有研究表明，其對(duì)姿勢(shì)控制、平衡、步態(tài)等方面效果顯著[25]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，訓(xùn)練后觀察組BBS、LOS、鍛煉時(shí)間均高于訓(xùn)練前，TUGT、PDQ-39低于訓(xùn)練前(P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)常規(guī)康復(fù)治療+虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能更好地改善患者的平衡功能，提高患者生活質(zhì)量。Liao等[26]研究表明，以虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練可改善患者的動(dòng)態(tài)平衡，陳思等[27]研究顯示虛擬現(xiàn)實(shí)可改善患者的平衡功能，并能改善患者的抑郁狀態(tài)。本研究結(jié)果與此一致。本研究觀察組鍛煉時(shí)間更長(zhǎng)，可延長(zhǎng)康復(fù)的作用，分析可能的機(jī)制為：①康復(fù)訓(xùn)練是目標(biāo)導(dǎo)向行為，執(zhí)行目標(biāo)導(dǎo)向行為需相關(guān)知識(shí)、注意力評(píng)價(jià)行動(dòng)與結(jié)果之間的關(guān)系，從而采取適宜行動(dòng)[28]。帕金森病患者目標(biāo)導(dǎo)向行為減少，而虛擬現(xiàn)實(shí)中的視覺(jué)反饋提高了患者的注意力，利于任務(wù)導(dǎo)向活動(dòng)進(jìn)行，也有研究顯示，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以改善患者認(rèn)知[29]。②自我效能感是人們能否完成某項(xiàng)行為的主觀判斷，是內(nèi)部動(dòng)機(jī)的重要組成，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)直觀顯示患者能力的提高，給予患者信心，增加內(nèi)部動(dòng)機(jī)，促進(jìn)其對(duì)康復(fù)鍛煉的堅(jiān)持性。③觀察組的訓(xùn)練任務(wù)趣味性強(qiáng)，增強(qiáng)患者的好奇心，在訓(xùn)練結(jié)束直接給予鼓勵(lì)性刺激，比無(wú)趣、枯燥的任務(wù)增加了內(nèi)部動(dòng)機(jī)。

綜上所述，本研究根據(jù)帕金森病患者的平衡障礙機(jī)制及疾病特點(diǎn)，將虛擬現(xiàn)實(shí)與傳統(tǒng)康復(fù)相結(jié)合，通過(guò)鍛煉時(shí)間的變化，體現(xiàn)患者平衡障礙的改善與提高患者主動(dòng)性相關(guān)，說(shuō)明虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)帕金森病患者有效。但本研究樣本量小，觀察時(shí)間短，尚需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)的證實(shí)。