楊姍瑩，呂 嬋，龔 彪，岑 戎

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海 200021)

結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率居全球惡性腫瘤的第3位，呈逐年升高的趨勢[1-2]。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，與飲食結(jié)構(gòu)改變及人均壽命提高密切相關(guān)，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已處于晚期[3]。臨床上，5%～20%的結(jié)直腸癌患者因伴發(fā)腸梗阻而就診，尤其是老年結(jié)腸癌患者，常以腸梗阻為首發(fā)癥狀急診就診[4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高，腸道支架置入成為結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者外科手術(shù)前的過渡治療手段，將急診手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，此治療策略得到廣泛推薦[2,5]。腸道支架也可作為全身狀況較差、已無手術(shù)治療機會患者的姑息治療手段。但需要注意，腸道支架置入因置入位置、釋放等不同可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如穿孔、出血、移位等，有些并發(fā)癥甚至?xí)＜盎颊呱?。目前，關(guān)于腸道支架置入安全性和有效性的報道較少，尤其是老年人群。本研究對老年結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻患者支架置入術(shù)與常規(guī)外科急診手術(shù)的臨床療效和安全性進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月至2018年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)鏡中心收治的358例60歲以上老年結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻患者的臨床資料，所有患者術(shù)后病理結(jié)果均為腺癌。其中腸道支架置入術(shù)治療194例(腸道支架置入組)，常規(guī)外科急診手術(shù)治療(急診手術(shù)組)164例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2治療方法

1.2.1腸道支架置入組

1.2.1.1腸道支架置入適應(yīng)證 ①有典型的腸梗阻癥狀：停止排氣、排便；腹痛、腹脹，嘔吐。②腹部CT和(或)腹部平片提示腸梗阻，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)確有結(jié)直腸腫瘤，伴腸腔狹窄。③排除內(nèi)鏡檢查絕對禁忌證。

1.2.1.2設(shè)備及器械 腸鏡下腸道支架置入術(shù)使用Olympus或Pentax公司腸鏡、南京微創(chuàng)或Boston公司腸道支架、南京微創(chuàng)或Boston公司斑馬導(dǎo)絲以及ERBE公司水泵。

1.2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后完善相關(guān)檢查[腹部CT和(或)腹部平片、血常規(guī)、凝血常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖等]，術(shù)前均予以禁食、胃腸減壓、補液糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂，必要時予以營養(yǎng)支持治療；根據(jù)腹部平片和(或)腹部CT檢查結(jié)果評估腸道梗阻部位和梗阻長度；清潔灌腸數(shù)次后行腸鏡檢查。

1.2.1.4操作步驟 腸鏡檢查時，將腸鏡插至腫瘤梗阻部位(圖1a)，對于腸腔狹窄但鏡身勉強通過者，可預(yù)判其狹窄腸段長度；對于腫瘤阻塞腸腔鏡身未能通過者，可經(jīng)內(nèi)鏡鉗道置入斑馬導(dǎo)絲，仔細(xì)尋找腸腔，確認(rèn)通過狹窄段后，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查估計狹窄段長度，選擇合適長度的腸道支架。隨后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)鉗道置入合適尺寸的腸道支架(圖1b、圖1c)，以確保支架完全覆蓋病變且距病變2～3 cm為原則，應(yīng)選擇較預(yù)判病變長度長5 cm的支架。為了使金屬支架逐步釋放至合適位置(圖1d)，支架釋放過程中應(yīng)緩慢撤出外套管。本研究所有病例均在內(nèi)鏡鉗道直視下完成操作。

表1 兩組患者一般情況比較

a為t值，余為χ2值

a:腸鏡插至腫瘤梗阻部位;b:導(dǎo)絲通過狹窄部位;c:支架沿導(dǎo)絲進(jìn)入狹窄部位;d:支架置入成功

1.2.1.5術(shù)后處理 腸道支架置入術(shù)后，患者禁食24 h，并給予補液及對癥支持治療，維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后密切觀察患者生命體征以及腹痛、腹脹緩解情況和排便情況。梗阻解除后逐漸給予流質(zhì)飲食，根據(jù)患者情況逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，對于便秘患者，必要時可給予緩瀉劑(乳果糖)輔助治療。

對于需行限期腫瘤根治手術(shù)的患者，可根據(jù)患者情況在腸道支架置入術(shù)后7～10 d行手術(shù)治療的腸道準(zhǔn)備。對于無手術(shù)指征的終末期腫瘤患者，僅行姑息治療，可行腹部立位平片、腹部CT、腸鏡等定期隨訪。

1.2.2急診手術(shù)組 右半結(jié)腸癌合并腸梗阻選擇一期切除吻合的經(jīng)典術(shù)式，若腫瘤位于乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸或橫結(jié)腸脾曲，予橫結(jié)腸造瘺，切除腫瘤；直腸腫瘤根據(jù)病灶距肛緣的距離，選擇經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(Dixon 手術(shù))或經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles 手術(shù))，存在腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移者選擇結(jié)腸造瘺作為姑息性手術(shù)，僅予梗阻近端造口。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)成功率、手術(shù)時間及安全性評價。腸道支架置入成功的標(biāo)準(zhǔn)：①支架完全釋放展開，可見糞便排出；②患者排氣，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解。以術(shù)后24 h內(nèi)患者腸梗阻病情明顯緩解作為手術(shù)成功的主要參考指標(biāo)。觀察腸道支架治療組患者術(shù)后12、24、48、72 h的并發(fā)癥發(fā)生情況，如發(fā)熱、出血、穿孔、死亡等。觀察急診手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生情況，如吻合口出血、吻合口瘺、腹腔感染、腸道穿孔、肺部感染等。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)成功率 腸道支架置入組均為腸鏡直視下經(jīng)鉗道腸道支架置入術(shù)，手術(shù)成功率為100%，術(shù)后12 h內(nèi)91例患者腹痛腹脹癥狀明顯緩解，術(shù)后24、48、72 h內(nèi)分別有45例、32例、17例患者癥狀緩解，另有9例患者癥狀緩解不明顯；術(shù)后12、24 h內(nèi)分別有105例、36例患者排出大便，予緩瀉劑輔助治療后，術(shù)后48、72 h內(nèi)另有22例、23例患者排出大便，總體治療有效率為95.88%(186/194)。急診手術(shù)組總體治療有效率為98.17%(161/164)，其中3例患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，無進(jìn)一步手術(shù)指征。兩組總體治療有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.438 5，P=0.119)。

2.2手術(shù)時間 腸道支架置入組手術(shù)時間為(27±13) min，短于急診手術(shù)組的(148±22) min，(t=64.452，P<0.001)。

2.3安全性分析 腸道支架置入組術(shù)后5例因高齡合并肺部感染；術(shù)后12 h內(nèi)，16例患者出現(xiàn)少量便血，48 h內(nèi)全部自行好轉(zhuǎn)，無明顯出血并發(fā)癥發(fā)生；患者均未出現(xiàn)穿孔、支架移位、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。急診手術(shù)組患者術(shù)后72 h內(nèi)，吻合口出血35例，吻合口瘺2例，腹腔感染3例，發(fā)熱合并肺部感染12例。腸道支架置入組并發(fā)癥發(fā)生率低于手術(shù)治療組[10.82%(21/194)比31.71%(52/164)](χ2=23.8742，P<0.001)。

2.4預(yù)后及隨訪 162例腸道支架置入組患者在腸道支架置入術(shù)后7～10 d后行外科手術(shù)腸道準(zhǔn)備，其中158例行一期手術(shù)，一期手術(shù)率為97.53%(158/162)；32例為腫瘤終末期患者，無外科手術(shù)指征，腸道支架僅作為姑息治療，跟蹤隨訪至術(shù)后3個月，3例患者在術(shù)后2～3個月再次出現(xiàn)腹痛腹脹癥狀，臨床提示再梗阻，影像學(xué)檢查提示，2例為支架內(nèi)阻塞所致，1例為腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫所致。

3 討 論

在老年人群中，結(jié)直腸惡性腫瘤是腸梗阻的首要病因[6]。有報道稱，70%以上的結(jié)直腸腫瘤引起的腸梗阻具有外科急診手術(shù)指征[7-8]。傳統(tǒng)外科急診治療手段為開腹手術(shù)，切除腫瘤、解除梗阻，但因腸道條件差，術(shù)中常需要腸內(nèi)減壓和腹壁造瘺，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺、腹腔感染及切口感染，需行二期手術(shù)還納、關(guān)閉造瘺口。老年人群特別是高齡老年人的全身情況較差、合并癥較多，發(fā)生電解質(zhì)酸堿紊亂、圍手術(shù)期并發(fā)癥、死亡的風(fēng)險明顯高于擇期手術(shù)患者[9-12]。

腸道支架用于惡性腫瘤腸梗阻的治療已有20余年[13]。腸道支架的應(yīng)用有助于清潔準(zhǔn)備腸道，達(dá)到一期根治手術(shù)要求，大大減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦和創(chuàng)傷，縮短患者的住院時間，為急診手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期腫瘤根治手術(shù)創(chuàng)造有利條件。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及支架材料的不斷改進(jìn)，腸道支架置入治療的療效得到臨床醫(yī)師和患者的廣泛認(rèn)可。本研究中，腸道支架置入組患者先行腸鏡直視下經(jīng)鉗道腸道支架放置，解除梗阻后觀察7～10 d，待腸壁水腫消退、全身情況改善后再行腸道準(zhǔn)備及腹腔鏡手術(shù)治療，或?qū)⒛c道支架作為姑息治療，均與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道一致[14-15]。即使最終因各種原因僅行造瘺術(shù)，術(shù)前解除腸梗阻也對改善全身內(nèi)環(huán)境、降低老年患者圍手術(shù)期風(fēng)險、改善患者預(yù)后具有明顯作用。

左半結(jié)腸梗阻行腸道支架置入治療的報道較多，關(guān)于右半結(jié)腸梗阻應(yīng)用的報道較少[16]。右結(jié)腸梗阻時，由于腸道準(zhǔn)備較差，且腸鏡需要通過角度較大的脾曲、乙狀結(jié)腸甚至肝曲，腸鏡鏡身易在角度較大部位結(jié)攀，增加支架到達(dá)狹窄部位的難度，導(dǎo)致腸道阻力增加、支架釋放受阻、支架移位，甚至發(fā)生腸穿孔。腸鏡插入過程中，導(dǎo)絲通過狹窄梗阻部位時，切忌使用暴力，應(yīng)看清狹窄部位，特別對于嚴(yán)重狹窄患者，應(yīng)盡可能貼近狹窄口插入導(dǎo)絲，必要時順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲使之順利進(jìn)入狹窄段，盡量減少腸壁損傷，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

腸道支架置入術(shù)的主要并發(fā)癥有腸道出血、腸道穿孔、支架阻塞、脫落和移位等，這與病變位置、內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗和操作技巧等密切相關(guān)[17]。Kwak等[14]對42例結(jié)直腸癌支架置入患者的分析顯示，其臨床成功率高達(dá)92.9%，穿孔率為4.8%。另有文獻(xiàn)報道，結(jié)直腸支架置入術(shù)后結(jié)腸穿孔的發(fā)生率不超過1%[18-19]。但也有報道，結(jié)直腸支架置入術(shù)后穿孔的發(fā)生率高達(dá)10%[20]。2014年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會對結(jié)腸腫瘤伴梗阻中運用腸道支架的指南揭示，支架置入相關(guān)結(jié)腸穿孔的發(fā)生率為4%～5%，患者病死率低于1%[21]。腸道支架置入術(shù)要求內(nèi)鏡醫(yī)師有豐富的臨床經(jīng)驗和較高的內(nèi)鏡操作技術(shù)，進(jìn)鏡操作過程中盡量減少腹腔充氣并盡量拉直鏡身，以減少支架釋放阻力，如遇阻力較大，應(yīng)及時調(diào)整鏡身，切忌暴力操作；內(nèi)鏡下經(jīng)鉗道釋放腸道支架避免了鏡身反復(fù)進(jìn)出的操作，有利于減少相關(guān)操作并發(fā)癥，故建議選擇鉗道直徑3.7 mm的腸鏡行內(nèi)鏡操作。

綜上所述，腸鏡直視下腸道支架置入術(shù)是安全、有效的治療老年結(jié)直腸癌合并腸梗阻的方法，亦可作為因全身情況差而無法行外科手術(shù)治療終末期結(jié)直腸癌患者的姑息治療手段，可避免手術(shù)治療，提高患者生活質(zhì)量。腸道支架置入術(shù)可作為需行擇期腫瘤根治術(shù)患者的階段性治療手段，為患者提供擇期手術(shù)的機會，使其有機會行一期手術(shù)治療，尤其對于老年人群，可明顯減少患者圍手術(shù)期并發(fā)癥，減少二次手術(shù)創(chuàng)傷，改善生活質(zhì)量。