李新麗

（解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，山西 大同 037006）

1 病例介紹

患者，61歲，2018年4月9日因上環(huán)30年，絕經(jīng)10年，要求取出子宮內(nèi)節(jié)育器就診我院，超聲檢查提示為“0”型環(huán)，完善各項(xiàng)檢查后在超聲監(jiān)測(cè)下常規(guī)行取環(huán)術(shù)，術(shù)中取環(huán)困難，因環(huán)與子宮壁粘連較緊，往出牽拉環(huán)過程中環(huán)拉斷成絲狀，取出變形的絲狀斷環(huán)兩段，無(wú)法對(duì)合是否有殘留，遂DR檢查提示盆腔下段有金屬物，考慮節(jié)育器斷裂殘留（如圖）。反復(fù)檢查患者衣服上未見金屬物，反復(fù)詢問患者無(wú)手術(shù)史，故診斷取環(huán)后殘留。于當(dāng)日又在超聲引導(dǎo)下刮宮仍未取出殘留金屬。同患者溝通后決定先在C型臂下取，如果失敗后再在宮腔鏡下取環(huán)。于次日住院后在C型臂X光指引下仍無(wú)法夾出金屬物，旋轉(zhuǎn)C型臂至側(cè)位，發(fā)現(xiàn)金屬物在子宮后方而不在宮腔內(nèi)，遂又反復(fù)詢問患者有無(wú)手術(shù)史，患者回憶說10多年前曾做痔瘡手術(shù)。

于是確診金屬物為PPH手術(shù)使用的吻合鈦釘。

2 討 論

（1）楊秀蘭曾對(duì)多地近千例絕經(jīng)后帶環(huán)婦女進(jìn)行上海市計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)所調(diào)研發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)不滿兩年者，取器順利比例高達(dá)96.1%，而絕經(jīng)兩年以上者，取出困難比例達(dá)43.9%。該患者絕經(jīng)10年，雖然術(shù)前超聲未提示環(huán)嵌頓子宮肌層，但仍發(fā)生取器困難，發(fā)生環(huán)斷裂、拉直、殘留等。北京婦產(chǎn)醫(yī)院孫立紅團(tuán)隊(duì)的研究也得出了類似的結(jié)論，在她臨床觀察的取環(huán)手術(shù)者中，絕經(jīng)時(shí)間最短者為2個(gè)月，最長(zhǎng)者為192個(gè)月。絕經(jīng)24個(gè)月以內(nèi)順利取器率明顯高于24個(gè)月以上者。分別為71.4%和47.3%。

（2）PPH手術(shù)即吻合器痔環(huán)切術(shù)，吻合器為鈦釘，該患者在DR報(bào)告提示有金屬物后曾詢問其有無(wú)手術(shù)史均否認(rèn)?；颊咦訉m輕度脫垂，致使DR片中金屬物位置偏下也無(wú)法確定其不在子宮內(nèi)，取環(huán)時(shí)又發(fā)生斷裂為兩段，也不能確定有無(wú)殘留斷環(huán)，故診斷為取環(huán)后斷環(huán)殘留。又在C型臂指引下正側(cè)位夾取時(shí)發(fā)現(xiàn)“斷殘環(huán)”在子宮后方。請(qǐng)教外科醫(yī)生后確定金屬物為PPH術(shù)中所使用的吻合鈦釘。

通過這個(gè)看似簡(jiǎn)單的門診病例，暴露出幾個(gè)問題：①PPH術(shù)在中國(guó)開展于2000年，之前的醫(yī)生輪轉(zhuǎn)外科時(shí)還沒有開展該手術(shù)，故對(duì)于吻合釘形狀大小婦產(chǎn)科醫(yī)生無(wú)形象認(rèn)識(shí)。尤其大多數(shù)取環(huán)術(shù)是在基層醫(yī)院實(shí)施，基層醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)PPH手術(shù)缺乏了解。②對(duì)老年人詢問既往病史要反復(fù)深刻誘導(dǎo)，避免遺漏。該患者年齡偏大，術(shù)前術(shù)后都詢問其有無(wú)手術(shù)史均予以否認(rèn)，如果能夠早問出PPH術(shù)史，則患者可避免再次刮宮、住院在C型臂下操作取環(huán)等不必要手術(shù)操作及患者承受的精神壓力。