譚中華 韓書軍

與其他科室比較，在護生眼里手術(shù)室是一個既神秘又陌生的科室；不僅環(huán)境差異很大，并且共性的操作少、工作節(jié)奏快、專科性很強、應急事件多。研究表明[1]，護生在手術(shù)室實習期間普遍表現(xiàn)出茫然、不知所措，這極大影響護士學習的積極性和主動性。案例中心教學法（CBL）是以問題為基礎(chǔ)進行學習，可激發(fā)醫(yī)學生臨床實踐能力和自主學習能力[2]。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）是Harden R.M 等提出的一種考核理念[3]，我國在上世紀90 年代初引進，被認為是評估醫(yī)學生臨床能力的“金標準”[4]。OSCE 是以客觀的方式評價醫(yī)學生臨床能力，即采用模擬臨床場景，同時使用標準化病人測試醫(yī)學生的臨床能力的一致評價方法。本院手術(shù)室護理教學在傳統(tǒng)教學的基礎(chǔ)上進行改革，采用CBL 聯(lián)合OSCE模式，取得良好的教學效果，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

篩選某醫(yī)學院校2014 級護理學專業(yè)，進入本院手術(shù)室實習的56 名本科學生為研究對象，隨機分為實驗組25 名和對照組31名。實驗組男生12 名，女生13 名，年齡19～22 歲，平均年齡（20.93±0.58）歲；對照組男生14 名，女生17 名，年齡19～22歲，平均年齡（20.95±0.55）歲。比較兩組學生年齡、性別、學歷等基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 實驗組 將CBL 結(jié)合OSCE 應用到手術(shù)室臨床護理教學過程之中。首先，制訂教學計劃，并設(shè)計經(jīng)典的教學情境；其次，選擇能夠囊括手術(shù)室護理基本理論與技能的甲狀腺手術(shù)、闌尾切除術(shù)及疝修補術(shù)等外科手術(shù)作為標準教學案例。實施過程：（1）帶教老師根據(jù)學生能力水平選擇CBL 教學病例，針對該病例的手術(shù)護理特點提出相應問題；（2）要求學生術(shù)前帶著問題、以小組為單位進行自學，查閱該疾病手術(shù)治療及術(shù)中護理的相關(guān)知識，并在組內(nèi)外進行討論，探討、分析，共同找到問題解決方案；（3）各組學生通過術(shù)前對教學病例分析討論，使其對該例手術(shù)治療及護理有初步認知；（4）帶教老師再根據(jù)學生反饋總結(jié)其自學效果，指出存在的問題，詳細講解術(shù)前準備、手術(shù)護理配合及圍術(shù)期護理要點等?？谱o理知識，從而實現(xiàn)學生之間以及學生與老師間的交流，達到學生在手術(shù)之前即能掌握所學知識點的目的；（5）臨床帶教時，讓學生參與術(shù)前訪視，病史搜集，體格檢查，查看相關(guān)輔助檢查結(jié)果，通過所獲得的信息，由學生自己做出護理診斷、并制訂護理方案，手術(shù)時，在帶教老師指導下參與手術(shù)護理配合。實習結(jié)束，進行客觀評價護生綜合臨床護理能力。

1.2.2 對照組 應用傳統(tǒng)的術(shù)前多媒體理論課，帶教老師一對一帶學生觀摩手術(shù)并講解相關(guān)知識，進行相關(guān)護理技能演示，在帶教老師指導下參與手術(shù)護理配合。實習結(jié)束，同樣進行客觀評價護生綜合臨床護理能力。

1.3 效果評價

在手術(shù)室實習結(jié)束后，采用OSCE 模式對兩組學生的手術(shù)室臨床護理護理綜合能力進行客觀評價?？己斯苍O(shè)5 個部分，分別為護理評估、護理診斷和計劃、溝通能力、基礎(chǔ)技能操作能力及?？萍寄懿僮髂芰?，滿分為100 分。實習結(jié)束，向接受CBL 結(jié)合OSCE 教學模式學生發(fā)放問卷，調(diào)查實驗組學生對CBL 結(jié)合OSCE教學模式優(yōu)點評價及建議；老師結(jié)合學生的評價與建議，對教學進行必要的調(diào)整。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 綜合考核成績

實驗組綜合考核成績?yōu)椋?3.0±4.1）分，對照組為（71.0±4.3）分，前者考核成績明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.956，P=0.006）。

2.2 教學法效果評價

通過向?qū)嶒灲M學生發(fā)放調(diào)查問卷24 份，回收23 份，回收率95.83%，23 名被調(diào)查的學生中，有86.96%以上認為CBL 聯(lián)合OSCE 教學模式更能激發(fā)學習興趣，實習氣氛更活躍，積極性更高；他們對教學工作、帶教老師教學方法及過程予以肯定，認為該模式值得推廣，見表1。同時，23 名學生對CBL 聯(lián)合OSCE 教學模式優(yōu)點評價較高，見表2?？梢妼嶒灲M教學效果優(yōu)于對照組。

3 討論

3.1 教學改革有賴于教學模式的創(chuàng)新

教學模式是教育思想和教學理論的集中體現(xiàn)，所以要把教學模式作為教改的主要目標。教學改革會引起教學過程的深刻變化[5]，進而會引發(fā)教育思想、教學觀念及理論的變革。長期以來，手術(shù)室護理技能教學采用的是片段教學方式[6]，帶教老師教學過程只是進行片段式角色扮演性示教，護生模仿教師的示教在實驗室進行反復練習。由于臨床實際的復雜性，護士進入手術(shù)室臨床實習時則表現(xiàn)為適應期長、動手能力差、無菌觀念薄弱，對手術(shù)室復雜的工作流程認識理解不足，工作能力低下，學習的主動性普遍不強，最終導致臨床實習興趣不高。其次，在手術(shù)室臨床帶教過程中，由于帶教老師工作繁忙，通常不能為實習生解釋為什么這樣做，這就讓學生在實習過程很難與所學的理論知識聯(lián)系起來。采用單項技能加理論考核是傳統(tǒng)手術(shù)室臨床護理教學考核特點，其不能評價學生知識運用能力及臨床思維，也無法全面、真實地評價學生對手術(shù)室護理基本知識及技能的掌握情況，并且會使學生在實習期間更容易偏重于單項技能的練習，而忽略理論與實踐相結(jié)合。

表1 23 名實驗組學生對CBL 聯(lián)合OSCE 教學法效果評價[例（%）]

表2 23 名實驗組學生對CBL 聯(lián)合OSCE 教學模式特點的評價

3.2 手術(shù)室護理教學采用CBL 聯(lián)合OSCE 模式具有較明顯優(yōu)勢

將CBL 結(jié)合OSCE 模式與傳統(tǒng)的教學模式進行比較，接受CBL 聯(lián)合OSCE 教學模式的學生考試成績明顯較高。本研究對實驗組學生關(guān)于新教學模式效果進行調(diào)查，85.96%以上的學生認為新的教學模式可提高學生分析問題、解決問題能力，并有助于全面掌握理論知識；95.65%認為有助于提高綜合分析及邏輯思維能力；82.61%以上的學生認為，新教學模式是助于學生知識面的拓展、團隊協(xié)作精神培養(yǎng)及有效溝通，能夠使理論基礎(chǔ)知識和臨床技能緊密結(jié)合，并大大提高學生自主學習能力等。由此可見，CBL 教學可以充分調(diào)動學生的參與熱情，并可針對同一問題讓學生們互相交流，激發(fā)學生的創(chuàng)造性思維[7]，從而豐富臨床學生的實踐經(jīng)驗。CBL 教學結(jié)合OSCE 評價模式，采用標準化病例，以相同的的患者及護理問題對學生臨床能力進行全面、客觀、真實的評價。

OSCE 側(cè)重于對醫(yī)學生多方面能力的考核[8]，既考核學生對于知識的了解程度，更側(cè)重考核對知識的掌握程度，因此可以更全面、系統(tǒng)地了解學生多方面的能力。本研究將CBL 與OSCE 結(jié)合運用于手術(shù)室臨床護理教學中，通過采用CBL 教學，充分調(diào)動學生學習積極性，使學生在實習過程中更加主動，并能理論結(jié)合臨床實際進行積極實踐，從而達到掌握手術(shù)室護理基本理論知識及技能的實習目標；采用OSCE 評價模式，能準確、公平、客觀、真實地評價學生的臨床綜合能力。CBL 聯(lián)合OSCE 教學模式不僅能使學生在教學過程得到鍛煉，并且能在考核后及時反饋考核結(jié)果，使老師能夠及時了解教學優(yōu)點和不足，從而能夠適時對教學進行總結(jié)和調(diào)整。兩種教學方法結(jié)合使用，相輔相成，取得了良好的教學效果，與廖萌等[9]報道的應用效果一致。

3.3 CBL 聯(lián)合OSCE 模式在手術(shù)室護理臨床教學中的不足

CBL 結(jié)合OSCE 模式中的案例與臨床真實患者復雜而多樣化的病情差異很大[10]，對學生的臨床思維發(fā)散、提高學生臨床綜合護理能力有所限制。因此，在手術(shù)室臨床護理教學及教學效果評價過程中，應充分結(jié)合臨床真實案例，以期達到培養(yǎng)學生臨床綜合能力的目的。

總體來說，本研究中實驗組85.96%的學生認為CBL 聯(lián)合OSCE 教學模式適合自己，認為教學改革能充分調(diào)動臨床實習過程中的積極性和主動性，提高學生的參與度，有效地銜接了手術(shù)室護理基礎(chǔ)理論知識與臨床技能，并促使學生學習方式發(fā)生改變，讓學生了解自己存在的不足；使其實習階段的學習更有針對性，提高了學習效率，為學生搭建了從實習護生到臨床護士的橋梁。