胡永凱 劉憲義 李淳德 王宇 于崢嶸

作者單位：100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科

Surgical treatment of sacral fractures following lumbosacral vertebral fusion:1 case report

HU Yong-kai,LIU Xian-yi,LI Chun-de,WANG Yu,YU Zheng-rong.Department of Orthopedics,Peking University First Hospital,Beijing,100034,PRC

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腰骶椎融合術(shù)后繼發(fā)骶骨骨折的手術(shù)治療一例

胡永凱 劉憲義 李淳德 王宇 于崢嶸

作者單位：100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科

Surgical treatment of sacral fractures following lumbosacral vertebral fusion:1 case report

HU Yong-kai,LIU Xian-yi,LI Chun-de,WANG Yu,YU Zheng-rong.Department of Orthopedics,Peking University First Hospital,Beijing,100034,PRC

【關(guān)鍵詞】脊柱融合術(shù)；腰骶部；脊柱骨折；骶骨；骨釘

臨床上診斷為繼發(fā)于腰骶椎體后路融合術(shù)的骶骨骨折不常見，相關(guān)文獻(xiàn)報道為數(shù)不多。盡管該類骶骨骨折報道較少，但其發(fā)生率可能很高。該類骨折在 X 線片中很難被發(fā)現(xiàn)，確診一般依賴于 CT 或 MRI，因此易致漏診。漏診的另一個原因是大多數(shù)該類骨折未予手術(shù)干預(yù)也能在數(shù)月內(nèi)痊愈，一般很難引起骨科醫(yī)生的重視。根據(jù)文獻(xiàn)報道的經(jīng)驗，大多數(shù)該類骨折發(fā)生在腰骶椎融合術(shù)后 3 個月內(nèi)，絕大多數(shù)患者經(jīng)保守治療效果較好。當(dāng)存在神經(jīng)功能損害、椎弓根釘明顯錯置、嚴(yán)重的疼痛或骨折不愈合時，手術(shù)干預(yù)很有必要。

本病例為 1 例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素長達(dá) 15 年的 65 歲女性患者，在我科行 L4～S1后路融合術(shù)后繼發(fā)骶骨完全性骨折，采用切開復(fù)位和髂骨螺釘固定手術(shù)治療，報告如下。

臨床資料

患者，女，65 歲，體重超重 (BMI 指數(shù)為 25.63)，主訴為左下肢疼痛進(jìn)行性加重伴行走困難 5 年，經(jīng)保守治療后反復(fù)發(fā)作。查體左下肢肌力 4 級，Hoffmann征、Babinski 征均為陰性。患者因患哮喘應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 15 年。髖關(guān)節(jié)骨密度檢測 T 值為 -3.7，為重度骨質(zhì)疏松。

腰椎 X 線片示 L5椎體向前 2 度滑脫。腰椎 MRI 顯示L5～S1平面中央椎管狹窄，L4～S1椎間孔狹窄 (圖 1)。予以手術(shù)治療，即在 L4～S1椎體雙側(cè)置入多軸萬向螺釘和兩根 XIA II 連接棒 (Stryker，美國) 進(jìn)行后方融合，并將術(shù)中咬除的自體腰椎椎板及棘突咬成小骨粒進(jìn)行椎體后外側(cè)植骨。此外，切除 L5～S1椎間盤并置入一個 cage。

患者對手術(shù)耐受良好，術(shù)后第 1 天即下床活動。但術(shù)后第 5 天，患者訴雙側(cè)臀部突然疼痛加重，并伴有左下肢放射痛，二便不受控制。查體左下肢肌力 3 級。CT 掃描結(jié)果示 S1～2平面有一水平裂縫骨折，S2完全性移位 (圖 2)。

筆者團(tuán)隊嘗試通過牽引進(jìn)行骨折復(fù)位但未成功?？紤]存在明顯的神經(jīng)功能損害及 S2嚴(yán)重移位，在牽引復(fù)位后1 周施行后路神經(jīng)解壓及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，應(yīng)用髂骨螺釘將固定融合范圍延至髂骨翼 (圖 3、4)。

圖 1　腰椎 MRI 示 L5～S1平面中央椎管狹窄，L4～S1椎間孔狹窄 (所示)Fig.1 The MRI of the spine found central lumbar spinal stenosis at L5-S1level and L4-S1foraminal narrowing

圖 2　CT 掃描結(jié)果示 S1～2平面有一水平裂縫骨折，S2完全性移位Fig.2 A CT scanning revealed a horizontal fracture at the S1-2level with S2being totally displaced

圖 3　顯露后發(fā)現(xiàn)骶骨棘突間完全移位，即骶骨棘突向后移位、骶骨椎板位于內(nèi)固定背面。為了更好地復(fù)位，用撐開器將 S1和 L4撐開，結(jié)果證明很有效。撐開后，S1和 L4的距離明顯增大Fig.3 After the exposure,we found that the interspinous process of the sacrum was totally displaced.It moved backward and cranially onto the backside of the instrumentation.To reduce the fracture,we used a spreader to distract the spinal processes of the S1and L4,which turned out to be effective.After the distraction,the distance between the spinal processes of the S1and L4increased significantly

切開復(fù)位內(nèi)固定融合術(shù)麻醉蘇醒后，患者訴臀部及左下肢疼痛較術(shù)前明顯減輕。返病房后經(jīng)后續(xù)治療，查體左下肢肌力從 3 級逐漸恢復(fù)至 5 級。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后13 天出院。

矢狀位影像學(xué)參數(shù)見表 1，術(shù)前患者的骨盆入射角(pelvic incidence，PI) 和骶骨傾斜角 (sacral slope，SS) 都很大，分別為 64.1°、37.1°。

表 1　側(cè)位 X 線片矢狀位參數(shù) (°)Tab.1 The Sagittal Parameters in the lateral radiographs (°)

討 論

腰骶后路融合術(shù)后骶骨骨折很少見，已發(fā)表的文獻(xiàn)中一直缺乏該類資料的報道。經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)在 2013 年之前只有 34 個病例被報道，目前沒有一篇文章病例數(shù)超過5 例[1-6]。許多脊柱外科醫(yī)生可能從未遇到或注意到該類骨折。

一、發(fā)生率及診斷

腰椎術(shù)后繼發(fā)骶骨骨折的發(fā)生率一直被低估，因為絕大多數(shù)該類骨折在 X 線片上分辨不出，診斷主要依賴于CT、MRI 或骨掃描。最近有 2 篇病例數(shù)較多的文章發(fā)表。Meredith 等[7]回顧性研究其中心 2002 年至 2011 年所有行腰椎后路內(nèi)固定融合術(shù)的病例，共 392 例，其中 24 例有影像學(xué)依據(jù) (CT、MRI 或骨掃描) 證實在內(nèi)固定以下存在骶骨骨折，發(fā)生率為 6.1%。這 24 例中只有 1 例在常規(guī)X 線片中可明確辨認(rèn)；通過 CT 確診骶骨骨折的有 22 例，2 例無移位性骶骨骨折是通過骨掃描確診。Wilde 等[8]通過研究其中心近 5 年的 CT、核醫(yī)學(xué)及 MRI 檢查報告，共有 23 例腰骶椎融合術(shù)后繼發(fā)骶骨骨折，同樣發(fā)現(xiàn)在 X 線片上可見骶骨骨折的只有 1 例，在 CT 上所有骶骨骨折均可確診。腰骶椎融合術(shù)后骶骨骨折的漏診率很高，CT 能發(fā)現(xiàn)大部分該類骨折，因此，當(dāng)患者在腰骶椎融合術(shù)后3 個月內(nèi)臀部再發(fā)新的疼痛時，CT 應(yīng)作為常規(guī)檢查。

二、風(fēng)險因素和預(yù)防

在現(xiàn)有文獻(xiàn)報道中，大部分學(xué)者認(rèn)為高齡、女性、骨質(zhì)疏松、肥胖、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和多節(jié)段腰骶椎融合是腰骶椎融合術(shù)后繼發(fā)骶骨骨折的風(fēng)險因素[1,3,5,8-10]。生物力學(xué)研究表明，多節(jié)段腰骶椎融合改變了脊柱的應(yīng)力分布，顯著增加固定節(jié)段的末節(jié)椎體及相鄰平面的應(yīng)力[11-12]。當(dāng)合并有其它因素如骨質(zhì)疏松時，骨的抗骨折能力降低，合并肥胖時傳導(dǎo)的重力載荷增大，這些應(yīng)力的分布異?？赡軙?dǎo)致骨折發(fā)生[3,7,13]。本病例中的患者為 65 歲老年女性，BMI 25.63，有哮喘病史，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 15 年，髖關(guān)節(jié)骨密度測量 T 值為 -3.7，提示重度骨質(zhì)疏松。這些均為腰骶椎融合術(shù)后繼發(fā)骶骨骨折的風(fēng)險因素。

此外，脊柱骨盆力線異常也是骶骨骨折形成的一個風(fēng)險因素。Odate 等[14]研究 2010 年至 2011 年所有從 L2或更高位椎體至骶骨的腰骶內(nèi)固定融合術(shù)的病例，將女性患者分為 2 組，骨折組 5 例，非骨折組 64 例。比較發(fā)現(xiàn)骨折組的 PI [ 平均 (72±8) ° ]大于骨折組 [ 平均 (51±12) ° ]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)。作者建議脊柱外科醫(yī)生應(yīng)盡量恢復(fù)患者腰椎曲線，這不僅可以使脊柱骨盆相協(xié)調(diào)，還可以避免術(shù)后發(fā)生骶骨骨折。對于需長節(jié)段內(nèi)固定的患者，單純腰骶椎內(nèi)固定融合很難提供足夠的力量以維持腰椎正常曲線，因此應(yīng)該進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)固定以保護(hù)骶骨。本病例骶骨骨折后 PI (64.1°) 相對較大，骶骨傾斜較大，SS值為 37.1°。腰骶交界處的剪切力、肥胖、骨質(zhì)疏松和多節(jié)段固定導(dǎo)致的應(yīng)力集中共同作用于骶骨，引起腰骶椎融合術(shù)后骶骨發(fā)生骨折。對于長節(jié)段融合或骨質(zhì)較差的患者合并有骶骨骨折危險因素時，為了預(yù)防術(shù)后骶骨骨折，可以考慮將融合的范圍預(yù)防性延至髂骨翼。

三、手術(shù)治療

文獻(xiàn)表明，腰骶椎融合術(shù)后骶骨骨折采用保守治療效果較好，包括減少活動、外固定及抗骨質(zhì)疏松治療[2-3,5,15]。當(dāng)出現(xiàn)骶骨不全性骨折明顯移位、矢狀位失衡、神經(jīng)損傷癥狀及骨折不愈合時，施行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)則非常必要。最常用的手術(shù)方式是用髂骨螺釘將融合范圍延至髂骨翼。在現(xiàn)有文獻(xiàn)中所有采用手術(shù)治療的病例，治療效果顯示骨折愈合良好、疼痛明顯緩解[2-3,5,7-8,11,14-15]。

四、結(jié)論

腰骶椎融合術(shù)后骶骨骨折的發(fā)生率可能被明顯低估，因為大多數(shù)該類骨折在 X 線片中很難被發(fā)現(xiàn)。CT 能發(fā)現(xiàn)大部分該類骨折，因此，當(dāng)患者在腰骶椎融合術(shù)后 3 個月內(nèi)臀部再發(fā)新的疼痛時，CT 應(yīng)作為常規(guī)檢查。絕大多數(shù)患者經(jīng)保守治療可痊愈，但并發(fā)骨折移位、矢狀位失衡、出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀及疼痛劇烈的骨折不愈合時，應(yīng)采用髂骨螺釘將融合范圍延至髂骨翼的手術(shù)治療。

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(本文編輯：王萌)

【Abstract】Objective To present a case of totally displaced sacral fracture following posterior L4-S1fusion.Methods This article presented a case of totally displaced sacral fracture following posterior L4-S1fusion in a 65-year-old female patient with a 15-year history use of corticosteroid.She underwent open reduction and internal fixation by iliac screws.Results Immediately after the revision surgery,the patient’s pain in buttock and left leg was relieved significantly.The weakness of the left lower extremity was also improved from 3/5 to 5/5.Conclusions The incidence of postoperative sacral fractures has been rather underestimated,because most of these fractures are not visible on plain radiographs.CT has been proved to be able to detect most of such fractures and should be performed routinely when patients complain of renewed buttock pain within 3 months after the lumbosacral fusion.The majority of the patients respond well to the conservative treatment.The fusion construction to the iliac wings by iliac screws will be needed when concurrent fracture displacement,sagittal imbalance,neurologic symptoms,or painful nonunion exist.

【Key words】Spinal fusion; Lumbosacral region; Spinal fractures; Sacrum; Bone nails

(收稿日期：2015-05-15)

Corresponding author:LI Chun-de,Email:lichunde@medmail.com.cn

通信作者：李淳德，Email:lichunde@medmail.com.cn

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.017

中圖分類號：R683.6