孟祥龍 海涌 王云生

?

Coflex 治療 L4～5節(jié)段 I 度退變性滑脫的臨床療效分析

孟祥龍 海涌 王云生

【摘要】目的 探討腰椎棘突間 Coflex 固定治療 L(4～5)節(jié)段 I 度腰椎退變性滑脫的手術療效。方法 我院于 2007 年 1 月至 2011 年 3 月，采用 Coflex 治療 17 例 L(4～5)節(jié)段 I 度退變性滑脫的患者，其中男 7 例，女10 例，年齡 43～72 歲，平均 54.1 歲。采用椎板間開窗神經(jīng)減壓加 Coflex 內(nèi)固定。術后隨訪 36～64 個月，進行腰椎站立位的正側(cè)位、屈伸動力位 X 線檢查，測量 L(3～4)、L(4～5)和 L5～S1節(jié)段的手術前后椎間角的變化和矢狀位位移情況。選用 Oswestry 功能障礙指數(shù) (oswestry disability index，ODI)、視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS) 評價手術療效。結(jié)果 平均手術時間 (93.4±26.2) min，平均出血量 (127±84.5) ml；術前、術后1 年和終末隨訪的 VAS 腰痛評分分別為 (67.5±17.5) 分、(21.3±9.8) 分、(20.1±10.3) 分，VAS 腿痛評分分別為 (41.2±15.1) 分、(10.2±7.5) 分、(8.5±6.9) 分，ODI 分別為 43.5±9.5、14.3±7.5、12.5±6.7，VAS、ODI 評分在術后 1 年、終末隨訪分別與術前比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。術后 1 年和終末隨訪 L(4～5)節(jié)段椎間角與術前比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)；L(3～4)、L5～S1節(jié)段椎間角度與術前比較差異無統(tǒng)計學意義。在腰椎滑移方面，L(4～5)節(jié)段終末隨訪與術前比較差異無統(tǒng)計學意義；L5～S1和 L(3～4)節(jié)段無明顯變化。結(jié)論Coflex 固定治療 L(4～5)節(jié)段 I 度退變性滑脫，具有療效良好、手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低的特點，3～5 年隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯的滑脫進展，相鄰節(jié)段無明顯退變加重。

【關鍵詞】腰椎；脫位；內(nèi)固定器；脊柱融合術；椎管狹窄

自 1994 年 Herkowitz 等[1]報道退變性腰椎滑脫進行減壓內(nèi)固定手術的療效明顯好于單純減壓手術，腰椎減壓固定融合手術一直是治療腰椎退變性滑脫的標準手術。但是長期的觀察表明，腰椎融合手術創(chuàng)傷大，出血多，術后假關節(jié)形成率高，易導致相鄰節(jié)段的退變加速。為了減少腰椎融合所帶來的問題，目前，已有國外文獻報道了棘突間置入Coflex 治療腰椎退變性滑脫的 2 年隨訪結(jié)果[2]。但是應用 Coflex 治療腰椎退變性滑脫是否可以維持腰椎的穩(wěn)定性，獲得長期的良好療效，目前還存在爭議。回顧我院 2007 年 1 月至 2011 年 3 月應用 Coflex治療腰椎滑脫的 17 例病例，以觀察腰椎退變性滑脫應用 Coflex 治療的 3～5 年治療效果。

資料與方法

一、一般資料

本組 17 例，其中男 7 例，女 10 例，年齡 43～72 歲，平均 54.1 歲。患者既往無手術史，術前均有明顯下腰痛，同時合并下肢間歇性跛行，病程 6～32 個月，術前所有患者均行腰椎正側(cè)位、屈伸動力位 X 線、CT 或者 MRI 檢查，病變節(jié)段均為 L4～5節(jié)段，所有患者均為 I 度退變腰椎滑脫 (Meyerding分級 I 級)。術前的視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS) 55～100 分，平均 (67.5±17.5) 分，Oswestry 功能障礙指數(shù) (oswestry disability index，ODI) 21～74，平均 43.5±9.5 (采用 45 分法，“性生活”一項未進行統(tǒng)計，患者評分/45×100%)。

二、手術過程

常規(guī)手術消毒鋪巾，后正中切口，剝離兩側(cè)骶棘肌顯露椎板，注意保留棘上韌帶，顯露椎板后進行椎板開窗減壓，注意保護下關節(jié)突，至少保留50% 的關節(jié)突關節(jié)，擴大神經(jīng)根管，摘除突出的椎間盤髓核組織，探查神經(jīng)根松解后，于 L4～5棘突間分離棘上韌帶牽開，切除下方棘間韌帶和黃韌帶，顯露硬膜囊后側(cè)，修整 L4棘突下緣和 L5棘突上緣選用試模植入，松緊滿意后用相同型號 Coflex 固定于棘突之間，透視 Coflex 位置良好，頂端離硬膜約2 mm，復位棘上韌帶并在棘突上打孔，縫合原位固定，沖洗切口置引流管后分層縫合。術后常規(guī)使用抗生素 48～72 h。

三、療效評價

影像學測量包括術前、術后 12 個月和終末隨訪手術節(jié)段和上、下鄰近節(jié)段的椎間角和滑脫距離。滑脫距離測量方法為側(cè)位 X 線片作滑脫節(jié)段下位椎體的后上緣和后下緣的連線，再通過滑脫上位椎體的后下緣作該連線的平行線，測量兩條線之間的垂直距離。椎間角的測量方法為側(cè)位 X 線片測量椎間隙的上位椎體的下終板前后緣連線與下位椎體的上終板的前后緣連線之間的交角。

所有病例定期門診復查，分別在術前、術后12 個月和終末隨訪，測量 L3～4、L4～5和 L5～S1節(jié)段的手術前后椎間角的變化和前后位移情況。選用ODI、VAS 評分評價不同時間點的手術效果。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

手術時間 56～115 min，平均 (93.4±26.2) min，出血量 95～210 ml，平均 (127±84.5) ml。隨訪 36～64 個月，平均 49 個月。術后無感染和內(nèi)固定松動病例，隨訪期內(nèi)暫無翻修病例。

L3～4和 L5～S1各節(jié)段的椎間角平均活動度在術前、術后 12 個月和終末隨訪時差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，L4～5術后椎間角較術前一定程度的減小，但差異無統(tǒng)計學意義；L4～5椎體滑脫距離在術前、術后 12 個月和終末隨訪時差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；VAS 腰痛、腿痛和 ODI 評分在術后 12 個月與術前比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)；終末隨訪與術后 12 個月比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) (表 1)。典型病例見圖 1。

討 論

一、腰椎管狹窄伴退變性不穩(wěn)的特點

腰椎管狹窄癥患者往往表現(xiàn)為腰腿疼痛和間歇性跛行，病因在于腰椎間盤退變導致的椎間盤高度減低、黃韌帶肥厚、小關節(jié)和椎體后緣增生，從而出現(xiàn)椎管狹窄、受累節(jié)段失穩(wěn)，多數(shù)椎管狹窄伴有椎體滑脫和矢狀面失穩(wěn)。此類患者往往在保守治療無效的情況下，須行病變節(jié)段減壓融合手術。目前腰椎固定融合術仍是處理腰椎管狹窄伴腰椎不穩(wěn)定的金標準。但是腰椎融合手術導致手術節(jié)段運動功能喪失，增加鄰近椎間盤和小關節(jié)的應力，導致鄰近節(jié)段椎體間的活動度代償性增加，鄰近節(jié)段腰椎退變加速，導致腰腿痛和神經(jīng)壓迫的復發(fā)[3]。而且腰椎退變疾病多發(fā)生于老年患者，由于老年人骨質(zhì)疏松的問題，傳統(tǒng)的腰椎減壓融合手術容易發(fā)生較高的并發(fā)癥，如假關節(jié)、內(nèi)固定松動導致的內(nèi)固定失敗[4]。

圖 1　患者，男，71 歲，L4～5節(jié)段椎管狹窄伴 I 度滑脫不穩(wěn)a～d：術前正側(cè)位、動力位 X 線片示 L4～5節(jié)段 I 度滑脫；e～h：術后 1 年動力位 X 線片示 L4～5椎間角度減小，滑移與術前對比無明顯加重，L3～4、L5～S1節(jié)段活動度無明顯變化；i～l：術后 5 年隨訪L4～5節(jié)段滑移無明顯加重，椎間角度活動度無明顯增大，L3～4、L5～S1節(jié)段無明顯退變改變Fig.1 Male,71 years old,spinal stenosis with mild instability at L4-5a-d:Preoperative lateral dynamic X-ray film showed that L4-5segments were unstable; e-h:1 years after operation,the dynamic X-ray film showed L4-5intervertebral angle was decreased,there was no significant increase in the slip distance.L3-4,L5-S1segments activity had no obvious change; i-l:At 5 year follow-up,there was no significant slip increase in L4-5,and no significant increase in the intervertebral angle,and no obvious degeneration at L3-4and L5-S1segments

表 1　椎間活動度、腰椎滑脫距離、VAS 和 ODI 評分的手術前后變化比較 (±s)Tab.1 A comparison of intervertebral angle,intervertebral slip distance,VAS and ODI between pre-operation and postoperation (±s)

表 1　椎間活動度、腰椎滑脫距離、VAS 和 ODI 評分的手術前后變化比較 (±s)Tab.1 A comparison of intervertebral angle,intervertebral slip distance,VAS and ODI between pre-operation and postoperation (±s)

注：a與術前比較，P > 0.05；b與術前比較，P < 0.05Notice:aCompared with the pre-operation,P > 0.05;bCompared with preoperation,P < 0.05

項目　　術前　　術后 12 個月　　終末隨訪椎間活動度 (°) L3～4　4.40± 2.10　 4.30± 1.90a　4.00± 1.70aL4～5　5.10± 2.20　 4.50± 2.50a　4.30± 1.90aL5～S1　6.70± 2.60　 6.90± 1.80a　6.90± 1.50a腰椎滑脫距離 (mm) L3～4　0.52± 0.32　 0.47± 0.27a　0.45± 0.25aL4～5　2.40± 1.20　 2.70± 1.40a　2.30± 1.60aL5～S1　0.48± 0.19　 0.45± 0.21a　0.45± 0.18aVAS 評分 (分)腰痛　67.50± 7.50　 21.30±9.80b　20.10±10.30b腿痛　41.20±15.10　 10.20±7.50b　8.50± 6.90bODI　43.50± 9.50　 14.30±7.50b　12.50± 6.70b

二、Coflex 的生物力學穩(wěn)定性

Coflex 在 1994 年由 Jacques Samani 提出，最初的設計理念在于腰椎退變疾病通過減小固定節(jié)段的鄰近節(jié)段的壓力以保護鄰近節(jié)段。置入椎間裝置的目的是卸載小關節(jié)的應力，恢復椎間孔的高度，提高手術節(jié)段的穩(wěn)定性，從而獲得手術療效的穩(wěn)定。Tsai 等[5]經(jīng)生物力學研究發(fā)現(xiàn)，Coflex 可以提供有效的彈性固定，在置入節(jié)段，腰椎前屈、后伸和軸向旋轉(zhuǎn)可使原本不穩(wěn)定節(jié)段重獲穩(wěn)定。Lo 等[6]應用有限元分析證實，腰椎屈伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)時，Coflex系統(tǒng)能提供置入節(jié)段的穩(wěn)定性。Kong 等[7]報道對采用 Coflex 系統(tǒng)治療節(jié)段性不穩(wěn)的退行性腰椎管狹窄患者隨訪 1 年的結(jié)果，結(jié)果提示 Coflex 系統(tǒng)在減少相鄰節(jié)段壓力方面優(yōu)于后路腰椎椎體間融合術。但是，生物力學研究也有不同的結(jié)果，Wilke 等[8]和Kettler 等[9]的研究顯示，Coflex 的置入只能穩(wěn)定腰椎在過伸位情況下的穩(wěn)定性，在腰椎前屈、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)的方向不能提供穩(wěn)定。

三、Coflex 治療退變性腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)的臨床效果

目前，Coflex 在腰椎管狹窄治療方面獲得了比較好的治療效果[10-11]，但在腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)的患者應用 Coflex 治療的效果研究較少。Davis 等[2]的 2 年隨訪研究表明，Coflex 治療腰椎管狹窄合并輕度不穩(wěn)定的患者療效良好，在 VAS、ODI 和SF12 評分可以獲得與固定融合手術一樣的療效，Coflex 組手術節(jié)段和鄰近節(jié)段的滑脫位移和椎間角度與術前對比無明顯的增加，而融合組出現(xiàn)了明顯的相鄰節(jié)段更大的位移和成角。Kong 等[7]報道分別應用 Coflex 系統(tǒng)和后路椎體間植骨融合術 (posterior lumbar interbody fusion，PLIF) 治療 42 例伴有輕度節(jié)段不穩(wěn)定的腰椎管狹窄患者 (病變均在 L4～5節(jié)段)，結(jié)果表明兩組術后下肢痛和腰背痛在 VAS 和 ODI 評分上均有明顯改善，但 PLIF 組術后 L3～4節(jié)段運動幅度明顯大于 Coflex 組。作者認為，對伴有輕度節(jié)段不穩(wěn)的腰椎管狹窄患者，Coflex 系統(tǒng)可替代 PLIF 作為主要的治療方法，且植入后相鄰節(jié)段應力明顯小于 PLIF 組。

本研究中，L4～5水平在 Coflex 手術前后的椎間角度活動度具有一定程度的減小，但差異無統(tǒng)計學意義，說明置入 Coflex 具有一定的撐開椎間隙、擴大椎間孔的作用。同時終末隨訪和術后 1 年的對比，未見到明顯的 L4～5節(jié)段椎間角活動度加大和L4～5節(jié)段滑移距離的增加。而相鄰的上下節(jié)段均無明顯椎間角度變化和椎體滑移距離的改變。以上說明腰椎管狹窄合并 I 度的椎體滑移，采用椎板間減壓 Coflex 棘突間彈性內(nèi)固定可以獲得良好的穩(wěn)定性，3～5 年的隨訪顯示手術療效穩(wěn)定，相鄰節(jié)段無明顯的退變改變。本研究病例數(shù)較少，采用的方法是回顧性研究，觀察到的結(jié)果還需要更多病例、前瞻性的研究加以驗證。

參考文獻

[1]Herkowitz HN,Kurz LT.Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis.A prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis.J Bone Joint Surg Am,1991,73(6):802-808.

[2]Davis R,Auerbach JD,Bae H,et al.Can low-grade spondylolisthesis be effectively treated by either coflex interlaminar stabilization or laminectomy and posterior spinal fusion? Two-year clinical and radiographic results from the randomized,prospective,multicenter US investigational device exemption trial:clinical article.J Neurosurg Spine,2013,19(2):174-184.

[3]Schaeren S,Broger I,Jeanneret B.Minimum four-year followup of spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis treated with decompression and dynamic stabilization.Spine,2008,33(18):E636-642.

[4]Lee J,Hida K,Seki T,et al.An interspinous process distractor (X STOP) for lumbar spinal stenosis in elderly patients:preliminary experiences in 10 consecutive cases.J Spinal Disord Tech,2004,17(1):72-78.

[5]Tsai KJ,Murakami H,Lowery GL,et al.A biomechanical evaluation of an interspinous device (Coflex) used to stabilize the lumbar spine.J Surg Orthop Adv,2006,15(3):167-172.

[6]Lo CC,Tsai KJ,Chen SH,et al.Biomechanical effect after Coflex and Coflex rivet implantation for segmental instability at surgical and adjacent segments:a finite element analysis.Comput Methods Biomech Biomed Engin,2011,14(11):969-978.

[7]Kong DS,Kim ES,Eoh W.One-year outcome evaluation after interspinous implantation for degenerative spinal stenosis with segmental instability.J Korean Med Sci,2007,22(2):330-335.

[8]Wilke HJ,Drumm J,H?ussler K,et al.Biomechanical effect of different lumbar interspinous implants on flexibility and intradiscal pressure.Eur Spine J,2008,17(8):1049-1056.

[9]Kettler A,Drumm J,Heuer F,et al.Can a modified interspinous spacer prevent instability in axial rotation and lateral bending? A biomechanical in vitro study resulting in a new idea.Clin Biomech,2008,23(2):242-247.

[10]易紅蕾,朱曉東,李明,等.椎板開窗減壓Coflex動態(tài)固定治療中度腰椎管狹窄癥的療效評價.中國脊柱脊髓雜志,2010,20(10):834-838.

[11]海涌,周立金,蘇慶軍,等.后路有限減壓聯(lián)合Coflex動態(tài)穩(wěn)定術治療腰椎管狹窄癥的臨床研究.中國骨與關節(jié)雜志,2012,1(1):11-16.

(本文編輯：王萌)

.論著 Original article.

A clinical results analysis of Coflex treatment of L4-5stenosis with first grade degenerative spondylolisthesis

MENG Xiang-long,HAI Yong,WANG Yun-sheng.Department of Orthopaedics,Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing,100020,PRC

【Abstract】Objective To investigate surgical results of lumbar interspinous Coflex fixation in the treatment of L(4-5)segment stenosis with the first grade degenerative spondylolisthesis.Methods From January 2007 to March 2011,17 patients (7 males and 10 females) of L(4-5)degenerative spondylolisthesis,treated with interlamina fenestration decompression and Coflex internal fixation in our hospital,were reviewed.The mean age was 54.1 years old (range:43-72 years).Patients were followed up for 36-64 months,anterior-posterior X-ray and flexion and extension dynamic radiograph were taken.Intervertebral angle and sagittal displacement were measured at L(3-4),L(4-5)and L5-S1on the X-ray.Oswestry disability index (ODI) and visual analogue scale (VAS) were used to evaluate surgical results.Results The average operation time was (93.4 ± 26.2) min,and average blood loss was (127 ± 84.5) ml.Preoperative VAS,ODI scores were statistically different with postoperative 1 year and final follow-up results (P < 0.05).Preoperative,postoperative 1 year and final follow-up back pain score were (67.5 ± 17.5) points,(21.3 ± 9.8) points,(20.1 ± 10.3) points,repectively; preoperative and postoperative 1 year and final follow-up of the VAS leg pain score (41.2 + 15.1) points,(10.2 ± 7.5) points,(8.5 ± 6.9) points,respectively; ODI 43.5 ± 9.5,14.3 ± 7.5,12.5 ± 6.7,respectively.Preoperative intervertebral angle had no statistically significant differences with 1 year follow-up results at L(4-5)segment (P > 0.05),and no statistical differences between 1 year follow-up and final followup.Preoperative intervertebral angle at L(3-4),L5-S1were not statistically different after the surgery.The preoperative slip distance was also measured and compared with postoperative measurement at L(4-5),L5-S1and L(3-4).No statistical differences were observed.Conclusions Coflex fixation has good results,less surgical injury and less complications in the treatment of L(4-5)segment stenosis with the first grade degenerative spondylolisthesis.No slippage progression atbook=55,ebook=60index level,and no obvious degeneration at the adjacent segments were observed at 3-5 years’ follow-up after surgery.

【Key words】Lumbar vertebrae; Dislocations; Internal fixators; Spinal fusion; Spinal stenosis

(收稿日期：2015-05-04)

Corresponding author:HAI Yong,Email:spinesurgeon@163.com

通信作者：海涌，Email:spinesurgeon@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.012
作者單位：100020 北京，首都醫(yī)科大學骨外科學系附屬北京朝陽醫(yī)院骨科

中圖分類號：R681.5