陶軍 謝黎峰 袁愛梅 陳永華

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院（江西南昌330006）

鈣質(zhì)沉著癥是不溶性鈣鹽沉積于組織所產(chǎn)生的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，與創(chuàng)傷[1]、遺傳[2]、局部代謝[3]有一定關(guān)系。它分為4 種類型：營(yíng)養(yǎng)不良性、轉(zhuǎn)移性、特發(fā)性和醫(yī)源性。其中，營(yíng)養(yǎng)不良性最常見，而特發(fā)性最罕見，但在文獻(xiàn)中沒有具體的發(fā)病率[4]。鈣化物質(zhì)容易沉積在肌腱、肌肉和關(guān)節(jié)中，關(guān)節(jié)部位很常見，肩關(guān)節(jié)中的肌腱最常受到影響[5]，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉[6-13]也有報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)告鈣質(zhì)沉積發(fā)生在髖關(guān)節(jié)盂唇組織周圍的病例2例。

1 臨床資料

病例1：53 歲女性患者，因左髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限6年余、加重9個(gè)月入院。VAS疼痛評(píng)分4分，患者否認(rèn)外傷史，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以非甾體抗炎藥、理療等對(duì)癥處理，癥狀無緩解。查體：雙下肢未見明顯畸形，皮溫正常，無明顯壓痛、叩痛，左髖伸直、屈曲活動(dòng)正常，內(nèi)旋受限（約15°）、外展受限（約50°），左髖“4”字征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞正常，血沉18 mm∕h，C 反應(yīng)蛋白7.17 mg∕L，尿酸正常。輔助檢查：X 線、CT 均提示左髖臼外緣高密度影（圖1）。MRI示：鈣化物質(zhì)沉積在左髖關(guān)節(jié)中的關(guān)節(jié)囊與盂唇之間（圖2）。

患者在全麻下行手術(shù)治療，仰臥體位于骨科牽引床上，偏向患側(cè)放置大號(hào)會(huì)陰支撐柱頂住大腿內(nèi)側(cè)，輕度屈髖可放松關(guān)節(jié)囊并利于牽引，25°外展，小腿內(nèi)旋，髕骨中立位。然后牽引（一般情況下，50 磅的牽引力）患肢，在C臂機(jī)透視下做體表標(biāo)記，可通過透視確認(rèn)關(guān)節(jié)分離程度并定位進(jìn)針方向及角度，標(biāo)記好牽引臂位置并松開牽引。常規(guī)消毒鋪巾后，恢復(fù)下肢牽引至原標(biāo)記處，用15 cm 長(zhǎng)的17 號(hào)腰穿針首先建立前外側(cè)入路，在置入的關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下建立中前外入路（前外入路和前入路連線中點(diǎn)往遠(yuǎn)端2～3 cm，在股直肌外側(cè)緣和股外側(cè)肌的軟點(diǎn)上）。通過雙入路用射頻橫向切割關(guān)節(jié)囊，以增加器械的操作空間。術(shù)中見：關(guān)節(jié)囊增生明顯，在關(guān)節(jié)盂唇下方見大量白色牙膏樣物質(zhì)從病灶內(nèi)溢出（圖3），用髓核鉗取出鈣化組織，用刨刀及射頻切開前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，清理病灶，并將病灶組織送病檢，病理報(bào)告示：玻璃樣變并鈣化灶（圖4），其余關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。最后在C 臂機(jī)透視，評(píng)估鈣化物質(zhì)切除情況。術(shù)后復(fù)查拍片鈣化灶完全消失（圖5）。術(shù)后第2 天左髖關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，VAS 疼痛評(píng)分2 分，術(shù)后第3 天可下地行走，4 天出院。術(shù)后4 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)活動(dòng)無受限。

圖1 X線和三維CT見左髖臼外緣高密度影

圖2 左髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊與盂唇之間現(xiàn)不均勻T2W1稍高信號(hào)代表病灶，有邊界

圖3 關(guān)節(jié)鏡下見大量白色牙膏樣物質(zhì)

圖4 顯微鏡下放大200倍顯示：玻璃樣變并鈣化（藍(lán)色染色）

圖5 術(shù)后復(fù)查X線片顯示左髖臼外緣已無高密度影

病例2：老年女性患者，60 歲，因右髖關(guān)節(jié)疼痛2年、加重半年入院。患者自訴右髖關(guān)節(jié)持續(xù)性脹痛2年，保守治療無效。查體：雙下肢未見明顯畸形，皮溫正常，右腹股溝有壓痛，右髖伸直正常，屈曲受限（約90°），內(nèi)旋受限（約15°），外展受限（約40°），右髖“4”字征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞正常，C 反應(yīng)蛋白1.35 mg∕L，尿酸正常。X線與CT均提示：右髖臼外緣高密度影（圖6）。MRI示：鈣化物質(zhì)沉積在右髖關(guān)節(jié)中盂唇周圍（圖7）。術(shù)中見：關(guān)節(jié)盂唇下方見白色牙膏樣物質(zhì)從病灶內(nèi)溢出，關(guān)節(jié)盂前外側(cè)骨贅輕度增生，予以病灶清除（手術(shù)方式同前），盂唇修補(bǔ)（圖8）。術(shù)后復(fù)查拍片鈣化灶完全消失（圖9）。術(shù)后6 天出院，術(shù)后4 個(gè)月隨訪查體：患髖癥狀消失。

圖6 X線和三維CT見右髖臼外緣高密度影

圖7 MRI示右側(cè)盂唇中見低信號(hào)

圖8 關(guān)節(jié)鏡下見大量白色牙膏樣物質(zhì)

圖9 術(shù)后復(fù)查X線右側(cè)髖臼外緣已無高密度影

2 討論

鈣質(zhì)沉著癥是不溶性鈣鹽沉積于組織所產(chǎn)生的疾病，鈣質(zhì)沉積物經(jīng)歷了一個(gè)進(jìn)化階段（預(yù)成階段、鈣化形成階段、靜息階段和再吸收階段），最終重塑正常組織[14]。在再吸收階段，破裂鈣化沉積物在其周圍引起炎癥反應(yīng)，形成血管化組織。鈣質(zhì)沉著癥好發(fā)于30至60 歲的人群，通常發(fā)生在單關(guān)節(jié)，在肩關(guān)節(jié)中常見[15]，但髖關(guān)節(jié)受累也有報(bào)道[16]。

髖關(guān)節(jié)周圍（盂唇）鈣質(zhì)沉著癥的癥狀不典型，多為髖部疼痛，位于患側(cè)腹股溝深部，外展及外旋時(shí)加重。目前認(rèn)為創(chuàng)傷[1]、遺傳[2]和局部代謝[3]與該病有一定相關(guān)性。Jackson等[17]發(fā)現(xiàn)盂唇組織由代謝活躍的纖維軟骨細(xì)胞構(gòu)成，存在神經(jīng)末梢，對(duì)痛覺敏感。盂唇損傷引起盂唇局部組織細(xì)胞損傷、缺血缺氧，產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子并對(duì)可以驅(qū)動(dòng)的促炎細(xì)胞做出反應(yīng)，盂唇損傷部位產(chǎn)生鈣化物[18]。鈣化物反過來可以誘導(dǎo)關(guān)節(jié)內(nèi)促炎癥途徑并釋放傷害感受器刺激物質(zhì)，如前列腺素、環(huán)加氧酶和一氧化氮，鈣化物本身可能也是髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛的原因[19-20]。

髖關(guān)節(jié)盂唇鈣質(zhì)沉著癥常合并髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征及盂唇撕裂，Jackson 等[17]統(tǒng)計(jì)16 名盂唇鈣化患者，發(fā)現(xiàn)94%患者前撞擊試驗(yàn)陽性，56%患者外側(cè)撞擊試驗(yàn)陽性，腹股溝區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛且排除其他原因時(shí)需要考慮本病[21]。髖關(guān)節(jié)周圍（盂唇）鈣質(zhì)沉著癥的鑒別診斷包括髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、腰椎疾病、應(yīng)力性骨折、股骨頭壞死、轉(zhuǎn)子滑囊炎、骨關(guān)節(jié)炎、腫瘤和感染。其中髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征在X 線、CT 檢查可以發(fā)現(xiàn)髖臼及股骨頭的形狀異常；單髖小視野MRI 上可以看到盂唇信號(hào)異常；磁共振關(guān)節(jié)造影（magnetic resonance arthrography，MRA）與MRI 對(duì)髖關(guān)節(jié)中盂唇鈣質(zhì)沉著癥診斷無差異，但MRA能更清楚地看到盂唇及周圍組織[17]。充分的病史采集和體格檢查以及相應(yīng)生化檢查是鑒別診斷的重要手段。

鈣質(zhì)沉著癥被廣泛接受為自限性疾病，治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療。其中保守治療包括休息、冷敷∕熱敷、物理治療[22]、非甾體抗炎藥物[23]或體外沖擊波療法[24]，以及局部使用類固醇、麻醉劑注射[25]。手術(shù)治療包括通常選用的開放手術(shù)切除和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[26]。Schmitz 等[5]報(bào)道2 例關(guān)節(jié)鏡下治療髖關(guān)節(jié)囊與盂唇間鈣質(zhì)沉著癥病例，認(rèn)為髖關(guān)節(jié)鏡特別適用于活動(dòng)水平高且沒有任何髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀的年輕患者。Peng 等[27]在髖關(guān)節(jié)鏡下成功切除股直肌中鈣化性肌腱，且不影響患肢功能，認(rèn)為髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)鈣化羥基磷灰石晶體沉積癥的有效及有前途的治療方法。

在上面報(bào)告的2例病例中，患者由于持續(xù)疼痛，保守治療無效，因而決定選擇手術(shù)治療。術(shù)前X 線片和MRI 以及精確的體格檢查是必要的，是取得良好效果的基礎(chǔ)[28]。影像學(xué)評(píng)估提示鈣化在盂唇內(nèi)伴有盂唇損傷，可以一期行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修補(bǔ)。髖關(guān)節(jié)鏡檢查與治療對(duì)于髖關(guān)節(jié)周圍鈣質(zhì)沉著癥是正確的選擇。