中華醫(yī)學會運動醫(yī)療分會足踝工作委員會、李宏云（執(zhí)筆）、徐翰林（執(zhí)筆）、白露、常非、陳世益、陳萬、方真華、桂鑒超、郭秦煒、胡躍林、華英匯、黃海晶、焦晨、李棋、李文翠0、梁曉軍、蘆浩、鹿亮、苗旭東、曲家富、宋衛(wèi)東、唐康來、陶旭、王志堅、王雪松、魏民、魏世雋0、相大勇、徐海林、楊茂偉、詹俊鋒、張奉琪、趙峰、朱永展（除執(zhí)筆人外，其他作者按姓氏拼音首字母排序）

1 復旦大學附屬華山醫(yī)院；2 北京大學深圳醫(yī)院；3 吉林大學第二醫(yī)院；4 陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院；5 武漢市第四醫(yī)院；6 南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院；7 北京大學第三醫(yī)院；8 天津市天津醫(yī)院；9 四川大學附屬華西醫(yī)院；10 深圳市第二人民醫(yī)院；11 西安紅會醫(yī)院；12 北京大學人民醫(yī)院；13 中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院；14 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院；15 唐山市第二醫(yī)院；16 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）；17 大連市第三人民醫(yī)院；18 北京積水潭醫(yī)院；19 中國人民解放軍總醫(yī)院；20 中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院；21 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院；22 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院；23 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院；24 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院；25 佛山市中醫(yī)院

1 前言

跟腱腱病是臨床上最為常見的足踝部過度使用性損傷之一[1]，常見的臨床癥狀包括跟腱區(qū)域的疼痛、腫脹以及功能受限。以往曾有多個專業(yè)名詞來描述這一疾病，包括跟腱炎、跟腱變性，以及腱圍炎等。但是，組織病理學研究卻未在跟腱腱病組織中發(fā)現(xiàn)炎癥細胞，取而代之的是發(fā)現(xiàn)跟腱組織損傷后的修復失敗，發(fā)生退行性改變。因此，在1998年，Maffulli 等首次將這類疾病稱之為“腱病”[2]。隨后這一疾病的名稱被大部分醫(yī)生接受，一直沿用至今。根據(jù)損傷部位，又分為非止點性腱病（發(fā)生在離止點2～6 cm范圍內(nèi)）和止點性腱?。òl(fā)生在離止點2 cm范圍內(nèi)）兩種[3，4]。

雖然跟腱腱病這一損傷的名稱已基本確定，但是其病因、病理、診斷、治療和康復方面至今尚無統(tǒng)一觀點，這也給臨床工作的開展帶來了諸多不便，臨床第一線醫(yī)生在面對這一病損時往往沒有可供參考的標準用于診斷和治療。鑒于上述原因，中華醫(yī)學會運動醫(yī)療分會足踝工作委員會組織全國運動醫(yī)學及足踝外科領(lǐng)域的專家編寫了中英文版本的專家共識，對止點性跟腱腱病的診斷、治療等十個關(guān)鍵問題提供指導性意見[5]。

2 方法

34位運動醫(yī)學及足踝外科領(lǐng)域?qū)＜夜餐瑓⑴c本共識的編寫。這34 位專家均在相關(guān)領(lǐng)域具備豐富的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗。共識形成方式參照德爾菲法（Delphi method）進行。首先由34 名專家分別組成10 個小組，對跟腱止點性腱病的十個相關(guān)臨床問題進行文獻檢索、歸納，并對所檢索文獻進行等級評定，之后形成草案。這些問題均為臨床醫(yī)生較為關(guān)心且目前尚無明確結(jié)論的問題，包括：①跟腱止點性腱病的定義、病因以及病理改變；②跟腱止點性腱病的臨床表現(xiàn)、體格檢查、診斷與鑒別診斷；③跟腱止點性腱病的輔助檢查：X線片、CT、B 超和MRI 的應用；④跟腱止點性腱病保守治療及手術(shù)治療的適應癥；⑤跟腱止點性腱病的康復訓練（牽拉訓練、深部按摩、肌力訓練等）對跟腱止點性腱病的治療效果；⑥物理治療（超聲、低能量激光、體外沖擊波、冰敷、針灸等）對跟腱止點性腱病的治療機制及效果；⑦跟腱止點性腱病手術(shù)：切開清理與再修復；⑧跟腱止點性腱病手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)；⑨跟腱止點性腱病手術(shù)：切開重建；⑩跟腱止點性腱病術(shù)后的康復。

每個專家小組設(shè)置一名聯(lián)系人，負責該小組與共識編寫小組的聯(lián)絡(luò)工作，并負責起草該小組所負責條目的編寫，同時也在最終的共識討論會上陳述此條目，并回答各專家提出的問題。

在之后召開的專家共識會議上對這10 個問題分別進行陳述，對其中存在的疑問進行討論以及無記名投票。每一個條目的陳述均分為兩部分：第一部分，陳述人首先陳述條目，如果有其他專家對其中內(nèi)容存在不一致意見，需要進行修改，即可發(fā)起修改動議，此時如果同時有其他兩名專家同時支持修改動議，即啟動無記名的修改動議投票，如果投票同意的比例達到或超過67%，則修改條目內(nèi)容，低于67%則條目內(nèi)容不予修改；第二部分，待所有與會專家不再提出修改意見，則再次進行無記名投票，如投票同意的比例大于50%，則共識得以通過，并可發(fā)表。如投票同意的比例等于或低于50%，則該條目不予通過，并且不在之后的專家共識中進行發(fā)表。專家共識的推薦強度按投票同意的百分比進行區(qū)分：51%～74%，意見一致；75%～99%，強一致；100%，完全贊同[6]。

每一個條目中所引用的參考文獻均進行文獻證據(jù)等級分級（表1）[6]，按照文獻等級最高的級別進行推薦。

表1 文獻證據(jù)等級分級

3 結(jié)果

所有10個條目均獲得了投票通過，可以專家共識形式進行發(fā)表。

條目1 跟腱止點性腱病的定義、病因及病理改變

定義：跟腱止點性腱病是發(fā)生在跟腱距跟腱止點2 cm 內(nèi)的退行性變和慢性損傷，常由過度使用引起，常見癥狀包括疼痛、腫脹和功能受限。

病因：引起跟腱止點性腱病的病因包括內(nèi)源性和外源性。外源性的過度使用性損傷在跟腱止點性腱病的發(fā)生發(fā)展中起到主要作用。內(nèi)外源性因素往往共同作用，加速病情的進展。

病理：腱病組織的肉眼改變包括肌腱直徑增粗、表面不光滑、顏色變黃、質(zhì)地變硬、彈性下降、退變性撕裂。跟腱腱病的微觀表現(xiàn)為平行膠原結(jié)構(gòu)喪失、纖維完整性喪失、脂肪浸潤、鈣化或骨化和毛細血管增生。

投票同意率：100%（完全贊同）證據(jù)等級：E

條目2 跟腱止點性腱病的臨床表現(xiàn)、體格檢查、鑒別診斷與診斷

臨床表現(xiàn)：患者主訴跟腱止點部位的疼痛不適，運動時加劇疼痛；漸進性病程，后期逐漸表現(xiàn)為任何活動都可引發(fā)疼痛。

體檢：跟骨結(jié)節(jié)后方腫脹、壓痛；踝關(guān)節(jié)主動背伸受限和提踵力量減弱；Silverskold試驗可為陽性。

鑒別診斷：需要和跟骨后滑囊炎，跟腱腱圍炎、跟腱非止點性腱病以及跟腱止點撕脫等相鑒別。

投票同意率：82.6%（強一致）證據(jù)等級：E

條目3 跟腱止點性腱病的輔助檢查：X 片、CT、B 超和MRI的應用

X線、B超、CT、MRI對跟腱止點性腱病均有重要診斷價值。X線片可發(fā)現(xiàn)跟腱鈣化或骨化以及跟骨結(jié)節(jié)后上方的異常表現(xiàn)；B超可較好明確跟腱病變，但非常依賴于技術(shù)人員的水平；CT能較準確評估病灶的位置及大?。籑RI可以詳細評估跟腱及跟腱周圍組織病變。

投票同意率：85.2%（強一致）證據(jù)等級：B2

條目4 跟腱止點性腱病保守治療及手術(shù)治療的適應癥

跟腱止點性腱病應首先考慮保守治療。保守治療后癥狀不緩解3 至6 個月應考慮手術(shù)治療。跟腱止點性腱病患者如同時合并以下危險因素，則保守治療失敗風險較大，可考慮直接進行手術(shù)治療：（1）治療前VAS 疼痛評分大于4 分；（2）踝關(guān)節(jié)活動度受限；（3）皮質(zhì)激素局部注射史；（4）跟腱發(fā)生鈣化。跟腱止點性腱病如合并跟腱止點撕裂或跟腱斷裂，應手術(shù)治療。

投票同意率：80.8%（強一致）

證據(jù)等級：C

條目5 康復訓練（牽拉訓練、深部按摩、肌力訓練等）對跟腱止點性腱病的治療效果

康復訓練（離心性鍛煉∕按摩治療∕牽拉訓練等）對跟腱止點性腱病有一定作用，但沒有對非止點性腱病的效果好。離心性鍛煉對跟腱止點性腱病有一定作用，結(jié)合牽拉訓練或結(jié)合按摩治療可以提高治療效果。

投票同意率：93.8%（強一致）

證據(jù)等級：B1

條目6 物理治療（超聲、低能量激光、體外沖擊波、冰敷、針灸等）對跟腱止點性腱病的治療機制及效果

物理治療可以作為跟腱止點性腱病的輔助治療，體外沖擊波治療應用廣泛，獲得了較好的臨床療效，而其它物理治療方法也有一定的治療效果，但報道較少，且缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)。目前對物理治療有效性的隨機對照研究仍然較少，尚無法得出結(jié)論哪一種物理治療方法優(yōu)于另外一種治療方法。

投票同意率：95.8%（強一致）

證據(jù)等級：B1

條目7 跟腱止點性腱病手術(shù)：切開清理與再修復

切開手術(shù)是治療跟腱止點性腱病的一種常用方法，根據(jù)病變部位和累及范圍及是否合并鈣化或骨化來選擇手術(shù)入路。充分的暴露和徹底的清理術(shù)是獲得較高臨床滿意率的基礎(chǔ)。止點變性和鈣化嚴重導致徹底清理后跟腱止點缺損超過50%時需要行止點修復。

投票同意率：92.3%（強一致）

證據(jù)等級：C

條目8 跟腱止點性腱病手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以作為治療跟腱止點性腱病的一種有效手段。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以用于Haglund畸形切除、跟腱變性組織清理、跟腱增強修補、跟腱重建及腓腸肌腱膜松解等。

投票同意率：95.8%（強一致）

證據(jù)等級：C

條目9 跟腱止點性腱病手術(shù)：切開重建/修補

跟腱止點性腱病徹底清理病變組織后，殘余組織少于50%應進行止點重建∕修補手術(shù)，可使用單排或雙排技術(shù)。跟腱組織薄弱難以重建時可采用肌腱轉(zhuǎn)位等增強技術(shù)。

投票同意率：95.7%（強一致）

證據(jù)等級：C

條目10 跟腱止點性腱病術(shù)后的康復

遵循個性化康復原則，康復計劃應根據(jù)跟腱止點缺損范圍、殘余跟腱質(zhì)量和修復重建強度等情況而定。早期康復的主要目的是減輕疼痛腫脹，防止切口并發(fā)癥；后期康復的主要目的是恢復關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量、減少廢用性萎縮。

投票同意率：100%（完全贊同）

證據(jù)等級：E

4 討論

本次針對跟腱止點性腱病的專家共識共有10 項條目，均投票同意通過，其中8項條目為強一致（75%～99%），2項條目為完全贊同（100%）。

腱病這一名稱是在病理觀察的基礎(chǔ)之上提出來的。在較早期的文獻中，這一疾病通常被稱為“肌腱炎”或“腱圍炎”，因為病變局部出現(xiàn)腫脹、疼痛等典型炎癥反應的癥狀。但在病理檢查中并未發(fā)現(xiàn)明顯的炎癥細胞以及肉芽腫組織（這些組織往往在急性修復過程中被發(fā)現(xiàn)）[7]。病理檢查發(fā)現(xiàn)的典型改變主要集中在下列三個方面：①腱細胞數(shù)量無序增加，形態(tài)不規(guī)則，退變明顯，并有發(fā)生凋亡的趨勢；②膠原排列方向紊亂，不規(guī)則卷曲，松散，直徑變小，Ⅰ型膠原含量下降，膠原可見部分斷裂； ③基質(zhì)內(nèi)非膠原組織如纖維連接蛋白、C 型腱蛋白、聚集體、雙聚糖的含量增加[7]。因此，在1998年，Maffulli 等首次將這類疾病稱之為“腱病”[2]。這一名稱一直沿用至今。引起腱病發(fā)生的原因包括內(nèi)源性和外源性兩種[8]。從本質(zhì)上來說，腱病的發(fā)生是因為跟腱修復失敗，或修復的速度慢于損傷的速度所導致的。在這個過程中，內(nèi)源性因素與外源性因素共同發(fā)揮作用，外源性因素中的過度使用性損傷在跟腱止點性腱病的發(fā)生發(fā)展中起到主要作用[8]。

跟腱止點性腱病最主要的臨床表現(xiàn)包括三點：疼痛、腫脹以及功能受限。疼痛早期可間歇性發(fā)生，運動時明顯，而隨著病損逐步進展，可表現(xiàn)為任何活動都可引發(fā)疼痛。功能受限主要的表現(xiàn)為肌力下降和關(guān)節(jié)活動受限，從而導致運動能力下降。

跟腱止點性腱病的保守治療基本是圍繞著腱細胞、膠原、細胞外基質(zhì)三種組織的病理改變來進行針對性治療。例如，超聲[9]和低分子激光治療[10，11]可促進腱細胞增殖、刺激膠原合成。低分子激光還能抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）生成，減輕細胞外基質(zhì)的降解，從而達到治療作用[12，13]。冷凍療法[14]、硬化劑注射[15]、三硝酸甘油酯[16]則可減輕毛細血管通透率，減輕疼痛。抑肽酶[17]可抑制胰蛋白酶、溶血酶、激肽釋放酶以及MMPs 的生成，減輕基質(zhì)降解，改善肌腱質(zhì)量。富含血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）中含有豐富的生長因子和細胞因子，可促進組織愈合[18，19]。但是，目前仍需要Ⅰ級的隨機對照臨床實驗來證實PRP注射治療跟腱止點性腱病的有效性[20]。離心性鍛煉是一種經(jīng)濟有效而且安全的治療方式，可抑制新生血管再生、促進膠原重塑、改善肌腱質(zhì)量[21，22]。離心性鍛煉結(jié)合牽拉訓練或結(jié)合按摩治療可以提高治療效果，但不如對非止點性腱病的效果好。沖擊波治療目前應用越來越多，臨床上也證實其有效性[23]，其機制可能是減輕細胞外基質(zhì)的破壞，促進跟腱組織愈合[24]。與PRP 一樣，目前仍然缺少高質(zhì)量的臨床Ⅰ級的隨機對照實驗來證實沖擊波治療的有效性。

目前認為，非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）除了起到鎮(zhèn)痛作用外，并無其他治療作用[20]。有研究甚至發(fā)現(xiàn)NSAIDs 類藥物有可能抑制腱細胞的遷移和增生，從而抑制肌腱愈合[25]。糖皮質(zhì)激素局部注射雖然在短期內(nèi)可減輕疼痛和腫脹，但最終可導致肌腱萎縮[26]、斷裂[27]、強度降低[28，29]。目前糖皮質(zhì)激素已被列為跟腱止點性腱病的外源性病因之一[8]。

手術(shù)治療的目的是徹底切除病變組織，包括退變及損傷的跟腱組織、鈣化或骨化結(jié)構(gòu)、增生的跟骨后滑囊以及突起的Haglund畸形，并通過細微創(chuàng)傷的方法來刺激跟腱組織愈合。應當注意的是，手術(shù)治療存在一定的風險。一項針對432例患者的大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，總體并發(fā)癥的發(fā)生率為11%，再手術(shù)率為3%，傷口壞死的比例為3%，淺表感染的比例為2.5%，淺表神經(jīng)損傷的比例為1%[30]。充分的暴露和病灶徹底的切除術(shù)是獲得較高臨床滿意率的基礎(chǔ)。生物力學和臨床研究均證實，如果清理的病變組織不超過跟腱組織的50%，則不會影響跟腱的強度和再斷裂率，當清理后殘留跟腱組織不足50%，則需要考慮增強修復甚至肌腱轉(zhuǎn)位或重建術(shù)[20，31]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的逐漸開展，其在踝關(guān)節(jié)的應用也越來越廣泛。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以有效用于切除Haglund畸形，在正確的操作下，手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復更快，并發(fā)癥更少，有利于改善手術(shù)療效[32，33]；關(guān)節(jié)鏡技術(shù)還可以用于清理跟腱變性組織、跟腱增強修補、跟腱重建及腓腸肌松解[34-36]?，F(xiàn)有的研究顯示關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以在以上應用中獲得良好的療效，但由于研究數(shù)量較少，同時跟腱病變的鏡下判斷標準和處理難度較大，仍需要更多高證據(jù)級別的研究來明確這些應用的有效性。

術(shù)后康復應該強調(diào)個性化的重要性，因人而異，要依據(jù)跟腱及跟腱止點的情況、術(shù)中剝離的程度、手術(shù)方式以及病人對手術(shù)的反應選擇合適的康復方法。對于術(shù)后的制動時間，目前仍無統(tǒng)一觀點。早期活動的優(yōu)點在于減輕肌肉萎縮、減少血栓形成的風險，刺激成纖維細胞增生，并促進膠原重塑[37，38]。但是過早的過度運動也會導致血腫形成、切口愈合不良甚至止點撕脫等不良反應。

總之，本專家共識聚焦于跟腱止點性腱病的臨床診療方案，有助于臨床醫(yī)生開展跟腱相關(guān)疾病的規(guī)范化診斷和治療。