曹薇 王春麗（通訊作者）

（揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院老年精神科 江蘇 揚(yáng)州 225003）

便秘是一種常見的慢性消化系統(tǒng)疾病,尤其在65歲以上的老年人中患病率就高達(dá)40.2%,且便秘的發(fā)生率也會(huì)隨著年齡增長而增加，導(dǎo)致其誘發(fā)結(jié)直腸癌和心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。阿爾茨海默癥是老年人群中的特殊群體,由于受到疾病本身認(rèn)知功能障礙的影響以及服用抗精神病藥物帶來的抗膽堿能不良反應(yīng),均大大增加了阿爾茨海默癥患者發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)[2]。此外，便秘與血管性癡呆有顯著的相關(guān)性，其可能的機(jī)制是便秘時(shí)導(dǎo)致的腸內(nèi)環(huán)境的變化，而使多種腦腸共有的遞質(zhì)發(fā)生變化，從而對(duì)腦細(xì)胞造成損害[3]。有研究報(bào)道采用肥皂水灌腸雖然可有效減少便秘的發(fā)生率以及毒素在腸道的堆積率和吸收率，但患者普遍易出現(xiàn)煩躁焦慮的情況[4]，此外，老年患者因?yàn)槟挲g及疾病的關(guān)系，常常不能耐受，潛在誘發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[5]；臨床常常選擇給予患者以口服緩瀉藥干預(yù)，但其副作用較多。相較之下，外涂的潤滑性瀉劑(如開塞露)則更為適宜，開塞露的作用原理是刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便，同時(shí)還能對(duì)糞便起到軟化效果,達(dá)到通便的目的。傳統(tǒng)的納肛法是將開塞露頂端剪開塞入肛門內(nèi)，但效果并不理想，對(duì)部分老年患者的通便效果并不明顯。在使用開塞露的過程中，部分患者還會(huì)訴大便仍不易排出，并且常感覺不適[6]?；诖耍瑸榱烁纳票忝匕Y狀,減輕患者通便時(shí)的不適，我院老年科將傳統(tǒng)開塞露通便方法在臨床實(shí)踐時(shí)進(jìn)行了改良，嘗試采用細(xì)肛管連接開塞露的灌腸治療模式，旨在提升開塞露潤滑瀉劑的作用率，取得了預(yù)期的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2019年3月在江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院老年科住院的認(rèn)知障礙伴發(fā)便秘癥狀的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合ICD-10阿爾茨海默病、血管性癡呆疾病診斷；②年齡60～92歲；③符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中“功能性便秘”診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，長期需服用緩瀉劑、開塞露塞肛或其他輔助方法排便；④患者和/或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①直腸、肛管疾病,腸道、腹腔腫瘤壓迫導(dǎo)致的便秘；②有肛裂、肛周膿腫等肛腸疾病者; ③合并有嚴(yán)重的臟器功能障礙或嚴(yán)重疾病患者；④精神異常不配合治療者。符合入組共40例。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各20例,其中，觀察組男11例,女9例,年齡60～92歲,平均年齡（72.5±5.8）歲，阿爾茨海默病16例，血管性癡呆4例；對(duì)照組男10例,女10例,年齡60～90歲,平均年齡（74.2±6.5）歲，阿爾茨海默病15例，血管性癡呆5例。兩組患者性別、年齡、癡呆程度等資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。

1.2 方法

兩組患者均給予潤腸、通便藥或緩瀉藥治療，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，給予認(rèn)知障礙護(hù)理。督促患者在飯后1h左右進(jìn)行排便,定時(shí)給予便盆或扶送上廁所，形成良好的排便反射。要求患者每天需飲水1500 ml以上,尤其是早餐前需飲溫開水1杯，此外還可鼓勵(lì)患者多吃蔬菜水果、定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行腹部按摩并配合適量的肢體鍛煉以刺激腸蠕動(dòng)。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予開塞露塞肛治療，指導(dǎo)或協(xié)助患者取俯臥位，抬高臀部10～15°，應(yīng)用開塞露40ml緩慢擠入肛門內(nèi)約3cm，維持3～5min后取出，病人取舒適臥位,清醒患者指導(dǎo)其盡量保留開塞露10min～20min再排便。無效者可再次應(yīng)用開塞露塞肛。

1.2.2 觀察組 觀察組采用開塞露肛管灌腸治療，指導(dǎo)或協(xié)助患者取俯臥位，抬高臀部10～15°。用50mL注射器抽吸開塞露40mL(劑量遵醫(yī)囑)備用,注射器連接細(xì)肛管（規(guī)格：14號(hào)，揚(yáng)州宇潤科技發(fā)展有限公司）,推注少許開塞露潤滑肛管前端,排盡空氣,將潤滑好的肛管輕柔緩慢插入肛門7cm～10cm，在插管的同時(shí)注入開塞露,緩慢推注開塞露至完畢。維持4～6min后將細(xì)肛管緩慢拔出,拔管速度要緩慢,以避免拔管時(shí)溶液流出而影響灌腸效果,并且拔出后需輕輕按摩肛周，促進(jìn)開塞露的吸收，用衛(wèi)生紙擦凈肛周皮膚。病人取舒適臥位,清醒患者指導(dǎo)其盡量保留開塞露10min～20min再排便。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察用藥后兩組便秘患者的排便時(shí)間、排便量、腹部癥狀改善情況。120分鐘以后排便。糞便排出的總量＜50g,仍有腹脹,腹部降結(jié)腸段有部分條索狀糞塊團(tuán)為效果較差（簡稱效差，下同）；120分鐘以內(nèi)排便，糞便排出的總量＞50g,腹脹消失,腹部觸摸軟,無條索狀糞塊團(tuán)為效果良好（簡稱效良，下同）[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以百分比(%)表示。用P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組用藥后排便時(shí)間≤120min的有18例，而對(duì)照組僅有11例，觀察組的治療總有效率90%，顯著高于對(duì)照組的55%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較（n）

2.2 兩組患者腹部癥狀緩解率比較

觀察組腹部癥狀緩解的效良率為85%，顯著高于對(duì)照組的40%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腹部癥狀緩解率比較[n(%)]

3.討論

開塞露的主要由山梨醇或50%甘油組成,其在高濃度時(shí)能起到高滲作用,當(dāng)使用開塞露灌腸時(shí)，高滲作用會(huì)引起水分滲入腸腔,從而軟化大便。同時(shí)開塞露通過刺激腸壁,引起反射性排便反應(yīng)的產(chǎn)生,再加上山梨醇或50%甘油的潤滑作用,從而使大便更容易排出。老年便秘是臨床上常見的癥狀。具有一定的疼痛性，是直腸癌、結(jié)腸癌的病因，也是心腦血管疾病等疾病的主要危險(xiǎn)因素[7]，目前在便秘的治療中，常采用的方法是肥皂水灌腸、開塞露直接納肛等傳統(tǒng)方法。有研究指出，對(duì)于便秘患者采取常規(guī)方法效果不佳[8]。因此，本研究嘗試采用開塞露連接肛管灌腸法治療便秘。結(jié)果顯示，觀察組用藥后排便時(shí)間≤120min的有18例，而對(duì)照組僅有11例，觀察組的治療總有效率90%，顯著高于對(duì)照組的55%。觀察組腹部癥狀緩解的效良率為85%，顯著高于對(duì)照組的40%（P＜0.05）。在排便率、便意明顯率、藥液在腸管的作用時(shí)間方面，用細(xì)肛管注入開塞露時(shí)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肛注開塞露?？赡苁怯捎诔Ｒ?guī)方法擠入開塞露時(shí)潤滑液僅能到達(dá)肛管內(nèi)，因?yàn)橹蹦c壺腹部距肛門的距離最遠(yuǎn)時(shí)可達(dá)7厘米，而常規(guī)開塞露僅長3厘米。而排便反射是由直腸壺腹部的神經(jīng)完成的，使得常規(guī)方法對(duì)直腸的刺激作用較小,產(chǎn)生的排便反射相應(yīng)較弱。因此對(duì)照組總有效率顯著低于觀察組（P＜0.05）。由于老年患者肛門括約肌均較為松弛，直接進(jìn)行開塞露塞肛時(shí)，液體容易漏出肛門外，無法最大程度發(fā)揮軟化大便、潤滑腸道的效果。采用細(xì)肛管連接開塞露時(shí)，可以插入的距離較深,可達(dá)6～10cm,使得藥液不易溢出并較為完整地保留在腸腔內(nèi)。在此情況下，藥液既可以較長時(shí)間且較大面積地作用于糞便,使糞便充分軟化，還能更有效地刺激深部的腸產(chǎn)生蠕動(dòng)反應(yīng)。因此在觀察組患者使用后，初次排便的時(shí)間明顯提前,且排便程度較為徹底,便后仍有便意率明顯減少。本改良方法較好地解決了肛門括約肌松弛患者藥液保留困難的問題[9,10]。除此之外，一次性細(xì)肛管較為光滑柔軟且富有彈性，相較于使用前端堅(jiān)硬粗糙、易損傷肛腸組織并引起出血的開塞露直接塞肛，在插管時(shí)對(duì)肛門和直腸壁的機(jī)械刺激明顯降低[11]。本研究對(duì)患者取俯臥位并抬高臀部，優(yōu)點(diǎn)在于這種體位有利于使患者的腹肌及肛門括約肌變得松弛,便于插管從肛管插入達(dá)到直腸，導(dǎo)致其排便刺激增加，促進(jìn)便意產(chǎn)生。

綜上所述，開塞露肛管灌腸在老年便秘的治療中獲得了顯著效果，患者不良反應(yīng)少，安全可靠，優(yōu)于傳統(tǒng)的開塞露直接塞肛治療，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。