郝艷霞 趙福祥 張亮

（鄂爾多斯市中心醫(yī)院腎臟風(fēng)濕免疫科 內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

近年來的慢性腎臟病發(fā)病率表現(xiàn)出明顯上升趨勢(shì)，尤其在糖尿病及高血壓發(fā)病率逐年上升的情況下，礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，在慢性腎臟病進(jìn)入3期后，其發(fā)病率明顯升高，包括鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病和異位鈣化。流行病學(xué)調(diào)查顯示慢性腎病患者發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)性更高[1-2]，這種危險(xiǎn)性在慢性腎臟病早期即表現(xiàn)出來，給患者的預(yù)后產(chǎn)生明顯不良影響，是慢性腎臟病患者死亡的主要原因。此文通過探討中晚期慢性腎臟病患者CKD-MBD和心臟損傷之間的相關(guān)性，對(duì)于規(guī)范指導(dǎo)臨床診治，改善患者預(yù)后、降低心血管病病死率有確切意義。具體內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2015年2月-2017年8月鄂爾多斯市中心醫(yī)院腎內(nèi)科收治的慢性腎臟病CKD3-5期患者150例，入選患者中男性79例，女性71例，年齡32～65歲，平均年齡（54.94±9.33）歲，其中有腎小球腎炎67例（占44.6%）,糖尿病腎病39例（占26%），高血壓腎病17例（占11.3%），自身免疫相關(guān)性腎病9例（占6%），囊腫性腎病4例（占2.6%），間質(zhì)性腎病5例（占3%），梗阻性腎病3例（占2%），其余6例（占4%）。根據(jù)患者的實(shí)際病情及權(quán)威文獻(xiàn)[3-4]，分為CKD3期組、CKD4期組以及CKD5期組，每組50例。三組性別、年齡等一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），入選者自愿參與，符合相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查 入院后采集患者的病史并進(jìn)行體格檢查，入院后次日采集空腹靜脈血，測(cè)量血鈣、血磷、骨代謝指標(biāo)[5]（包括N-端骨鈣素N-MID、總I型前膠原氨基末端前肽TPINP；此項(xiàng)檢驗(yàn)外送金域檢驗(yàn)）以及甲狀旁腺激素（iPTH）。

表1 血鈣、血磷、PTH及骨代謝指標(biāo)對(duì)比（）

表1 血鈣、血磷、PTH及骨代謝指標(biāo)對(duì)比（）

注：與CKD3期組相比，①P＜0.05；與CKD4期組相比，②P＜0.05。

組別 n 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L） PTH（poml/L） N-MID（ng/ml） TPINP(ng/ml)CKD3 期組 50 2.20±0.14 1.27±0.20 8.32±2.19 21.47±9.31 63.27±16.38 CKD4期組 50 2.13±0.09 1.39±0.24 12.57±5.43 45.83±12.04① 113.57±35.43①CKD5期組 50 2.02±0.19① 2.03±0.54①② 39.57±10.47①② 119.04±22.57①② 192.57±41.39①②

1.2.2 心臟彩超檢查 均采用M型超聲顯像儀進(jìn)行心臟彩超檢查[6]，以左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）作為心臟收縮功能評(píng)估指標(biāo)；二尖瓣口早期血液流速/二尖瓣口晚期血液流速比值（E/A）作為心臟舒張功能評(píng)估指標(biāo)，并分析相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不同腎臟疾病分期患者的血鈣、血磷、PTH及骨代謝指標(biāo)對(duì)比

與CKD3期組相比，CKD5期患者的血鈣水平有顯著下降，而CKD5期患者的血磷、PTH水平均顯著高于CKD3期組及CKD4期組；且CKD5期患者有相對(duì)更高的N-MID和TPINP水平，組間差異具顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 心臟功能指標(biāo)與血鈣、血磷、PTH及骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性

分別以EF和E/A作為因變量，血鈣、血磷、PTH、N-MID及TPINP作為自變量進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示E/A與N-MID水平之間有正相關(guān)關(guān)系，血鈣、血磷、PTH及TPINP無相關(guān)性；且EF與TPNIP存在正相關(guān)，EF與血鈣、血磷、PTH及N-MID無相關(guān)性。見表2。

表2 心臟功能指標(biāo)與血磷、血鈣等指標(biāo)相關(guān)性（）

表2 心臟功能指標(biāo)與血磷、血鈣等指標(biāo)相關(guān)性（）

E/A EF r P r P血磷 0.135 0.197 0.063 0.487血鈣 0.067 0.362 0.143 0.176 PTH 0.187 0.076 0.207 0.206 N-MID 0.236 0.038 0.043 0.467 TPINP 0.135 0.063 0.210 0.015

3.討論

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成年人中慢性腎臟病患者的發(fā)病率高達(dá)15%左右[7]，且礦物質(zhì)及骨異常是CKD中晚期的常見并發(fā)癥，礦物質(zhì)代謝紊亂的癥狀主要表現(xiàn)為鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常，骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骺線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常，血管或其他軟組織鈣化。高血磷狀態(tài)會(huì)促進(jìn)甲狀旁腺細(xì)胞合成PTH、進(jìn)而導(dǎo)致PTH過度分泌，致使心肌肥厚、心肌間質(zhì)纖維化，積極防治高磷血癥、預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[8]，是減輕心肌肥厚、心肌間質(zhì)纖維化、左室功能異常的關(guān)鍵。同時(shí)長(zhǎng)期鈣磷代謝異常狀態(tài)及甲狀旁腺激素過度分泌等因素可引起全身血管及心臟瓣膜鈣化，流行病學(xué)調(diào)查及一些觀察性研究均發(fā)現(xiàn)血管、瓣膜鈣化是引起CKD患者心血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，與惡性心血管事件有關(guān)（包括冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌梗死、）[9]，而維持正常血鈣、降低血磷、將甲狀旁腺激素控制于適當(dāng)?shù)姆秶捎行p少血管鈣化的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，E/A與PTH之間存在負(fù)相關(guān)，但本文認(rèn)為左室舒張功能與N-MID存在正相關(guān)，與PTH間無明顯相關(guān)性，可能是由于未排除其它影響左心室舒張功能的相關(guān)因素，需在后期進(jìn)一步完善。結(jié)果顯示，與CKD3期組相比，CKD5期的血鈣水平有顯著下降，而CKD5期患者的血磷、PTH、N-MID和TPINP水平均顯著高于CKD3期組及CKD4期組（P＜0.05）；E/A與N-MID水平之間有正相關(guān)關(guān)系；且EF與TPNIP存在正相關(guān)，支持骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)N-MID和TPINP是影響左心室收縮和舒張功能的重要因素，與陳源[11]的觀點(diǎn)基本一致。

綜上所述，中晚期慢性腎臟病患者的血磷、血鈣、PTH及骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)是影響心臟功能的相關(guān)因素，提高對(duì)CKD患者礦物質(zhì)代謝及骨病的認(rèn)識(shí)及其對(duì)心血管事件的影響可有效指導(dǎo)治療，臨床上需對(duì)此引起充分重視，并據(jù)此予以有效治療。