河南省鄭州市第七人民醫(yī)院超聲科(河南 鄭州 450000)

趙白信 焦方杰

主動脈夾層屬于心血管外科常見的危急重癥，因其高病死率及并發(fā)癥發(fā)生率而備受臨床矚目，影像學早期準確診斷與分析對治療決策及預后評估均有積極意義。數(shù)字血管減影造影(DSA)仍是診斷主動脈夾層的“金標準”，但其操作復雜且有侵入性，患者診療體驗欠佳。眾多無創(chuàng)影像學檢查中，經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)、核磁共振成像(MRI)、電子計算機斷層掃描(CT)及胸部X線平片在主動脈疾病中應用尤為廣泛[1]，本研究旨在對比TTE及1.5T MRI診斷主動脈夾層的效果差異，取得成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析98例主動脈夾層患者臨床資料，根據(jù)其采用的不同影像學方法分為TTE組(n=61)與MRI組(n=37)。納入標準：(1)臨床表現(xiàn)及DSA檢查結(jié)果均符合主動脈夾層相關(guān)診斷標準者[2]；(2)年齡≥18歲者；(3)同時行TTE及1.5T MRI檢查者僅以更全面且準確的影像為分組依據(jù)。排除標準：(1)診斷為伴有多個內(nèi)膜破口的主動脈夾層者；(2)合并高熱、肝腎功能障礙、惡性腫瘤、體內(nèi)有金屬植入物、造影劑過敏或不能耐受MRI檢查者；(3)臨床資料不完整者。其中TTE組男性44例，女性17例；年齡為37～78歲，平均(58.46±9.25)歲；胸背部撕裂樣/刀割樣疼痛40例，上腹部劇痛9例，呼吸困難7例。MRI組男性27例，女性10例；年齡為39～73歲，平均(57.18±8.91)歲；胸背部撕裂樣/刀割樣疼痛24例，上腹部劇痛6例，呼吸困難3例。兩組一般臨床資料比較均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與檢測方法

1.2.1 TTE：患者取左側(cè)臥位，采用PHILIPS公司提供的心悅iE33心臟彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為2～4MHz，常規(guī)掃查胸骨長短軸、心尖五腔、心尖三腔、胸骨上窩長短軸、劍突下切面，并追蹤腹主動脈受累情況，著重觀察主動脈內(nèi)膜破口位置、撕脫范圍、真腔/假腔鑒別及主動脈分支、主動脈瓣、心包等受累情況。

1.2.2 1.5T MRI：患者取仰臥位，采用GE公司提供的Signa HDx1.5T核磁共振掃描儀，應用體表線圈并開啟心電、呼吸觸發(fā)門控模式，行軸位(FOV40，層厚5mm，矩陣256×256)、冠狀位(FOV35，層厚1.5mm，矩陣128×256)掃查，掃描范圍自胸廓入口水平至髂內(nèi)外動脈分叉水平，平掃采用T1加權(quán)成像自旋回波序列(T1WI SE，TR=800ms，TE=10ms)、T2加權(quán)成像快速自旋回波序列(T2WI FSE，TR=3200ms，TE=77.3ms)；運用3D對比增強磁共振血管造影技術(shù)，以釓噴酸葡胺注射液(生產(chǎn)企業(yè)：北京北陸藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：12mL，國藥準字H20013088)為造影劑，劑量為0.25mmol/kg，快速團注后對平掃所得興趣區(qū)域進行延遲掃描(胸主動脈延遲8～10s，腹主動脈延遲10～15s)。

1.3 圖像處理與分析MRI組所得圖像拷貝至Functool工作站中進行后處理，分別實施多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積渲染(VR)，所得圖像由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師進行判讀。分型診斷采用DeBakey標準[3]，Ⅰ型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，且夾層累及主動脈弓或降主動脈；Ⅱ型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，且夾層局限在頭臂干以近的升主動脈；Ⅲ型：內(nèi)膜破口位于左鎖骨下動脈以遠的降主動脈。

1.4 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 真腔/假腔鑒別診斷結(jié)果比較兩組真腔/假腔鑒別診斷符合率比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 分支受累情況診斷結(jié)果比較兩組冠狀動脈、主動脈弓分支受累情況診斷符合率比較均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而TTE組腹主動脈分支受累情況診斷符合率則明顯低于MRI組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組真腔/假腔鑒別診斷結(jié)果比較(例)

表2 兩組分支受累情況診斷結(jié)果比較(例)

表3 兩組DeBakey分型診斷結(jié)果比較

圖1-2 TTE組患者，男，53歲，確診為DeBakeyⅠ型。圖1 為胸骨長軸切面，可見主動脈內(nèi)膜撕裂線性回聲；圖2 為心尖五腔切面，可見主動脈瓣受累。圖3-4：MRI組患者，男，62歲，確診為DeBakeyⅢ型。圖3 為延遲8s掃描，可見造影劑優(yōu)先充盈真腔；圖4 為延遲13s掃描，可見造影劑逐步充盈假腔且真腔增強信號漸弱。

2.3 DeBakey分型診斷結(jié)果TEE組DeBakey分型診斷準確率為65.57%(40/61)明顯低于MRI組的86.49%(32/37)(χ2=5.167，P=0.023)。見表3。典型案例見圖1-4。

3 討 論

主動脈夾層是在高血壓、動脈粥樣硬化、感染與自身免疫性疾病等原因作用下，引起主動脈內(nèi)膜撕裂、血管壁剝離及血腫蔓延擴展的病理過程[4]。真腔與假腔辨別作為臨床診斷的基本點，是決定外科手術(shù)治療成敗的主要因素，目前普遍以主動脈病變區(qū)段影像中面積較大腔體為假腔，而面積較小腔體為真腔[5]。本研究中，兩組患者鑒別診斷真腔/假腔符合率差異不大，這表明TTE與1.5T MRI均能對主動脈夾層作出基本診斷，體會通常真腔內(nèi)血流速度較快且相對穩(wěn)定，假腔內(nèi)部血流較為壅滯或存在渦流，彩色多普勒超聲理論上對此有更高靈敏度，而MRI則可憑借造影劑充盈信號延遲情況進行判定。

主動脈分支與主動脈內(nèi)膜、中膜解剖結(jié)構(gòu)存在連續(xù)性，因而分支血管受累是主動脈夾層引起并發(fā)癥的首要病理機制[6]，多與其末梢外周血管血供不足引發(fā)對應臟器及部位缺血性功能障礙有關(guān)，且一旦病變假腔壓力過大導致真腔塌陷，可對患者生命安全形成嚴重威脅。相關(guān)調(diào)查研究表明，引起腹部臟器缺血的主動脈夾層患者死亡率可高達42.1%，但無外周血管灌注不良的主動脈患者死亡率僅為14.8%[7]，因此準確判斷主動脈分支受累情況尤為關(guān)鍵。本研究中，兩組冠狀動脈、主動脈弓分支受累情況診斷符合率比較無明顯差異，而1.5T MRI診斷腹主動脈分支受累情況符合率明顯高于TTE，提示TTE與1.5T MRI均能對主動脈胸腔區(qū)段病變情況作出準確診斷，但后者掃描野較為寬廣，相對前者觀察切面難以顧及腹主動脈而言，更適于檢測腹主動脈分支受累情況，TTE則需結(jié)合經(jīng)腹超聲實施進一步評估。

DeBakey分型是目前臨床應用最為廣泛的主動脈夾層分型方法之一，亦可作為指導治療模式選取、治療方案設(shè)計及治療預后預測的重要標準[8]，由于其內(nèi)容主要涵蓋破口位置及夾層累及范圍，故影像學診斷需以次為目標進行觀測。TTE下可見主動脈內(nèi)膜破口處回聲連續(xù)性中斷征象，斷裂內(nèi)膜片隨心動周期擺動于真腔與假腔之間，由于內(nèi)膜片相對菲薄，需注意增加對比度增益并調(diào)節(jié)合適的垂直切面進行觀察，而多普勒血流信號可見收縮期真腔血液呈噴泉狀經(jīng)破口射入假腔，舒張期血液復返回真腔。不同于既往二維MRI血管造影技術(shù)通常需選取左斜切面進行觀察，三維重建的MRI血管造影技術(shù)能對主動脈弓進行準確顯影，使得DeBakeyⅠ、Ⅱ型主動脈夾層鑒別難度下降[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，MRI組分型診斷主動脈夾層符合率明顯高于TTE組，究其原因可能與1.5T MRI相對TTE分辨率更高且憑借三維重建后處理技術(shù)令其診斷更為直觀。肖正華等[10]認為，諸多主動脈夾層影像學診斷方法中，TTE無創(chuàng)便捷且重復性強，但分辨率欠佳；MRI無創(chuàng)精確、信息全面且造影劑無腎臟毒性，但檢查周期較長而時效性差，且植入支架后無法通過MRI復查，臨床需根據(jù)患者具體情況權(quán)衡利弊進行選擇。