河南省駐馬店市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科(河南 駐馬店 463000)

任曉靜

隨著生活水平的提高以及人們飲食習(xí)慣的改變，近年來糖尿病的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，而糖尿病的血管病變則是其常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致糖尿病較高病死率的重要原因之一，相關(guān)研究證實，我國糖尿病約76.7%患者存在下肢血管病變，其主要臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息疼痛，甚者會發(fā)生足部潰瘍以致截肢[1]。國外相關(guān)研究報道表明，成年患者足或下肢截肢約40%為糖尿病所致，且在糖尿病的治療過程中約70%的費用用于糖尿病足的治療。正是由于糖尿病下肢血管病變的高發(fā)病率及嚴(yán)重后果，使得該病的及時、早期診斷與治療逐漸受到臨床重視。影像學(xué)方法是糖尿病血管病變的常規(guī)檢查手段，血管數(shù)字減影(DSA)、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)等檢查方式均是臨床診斷下肢血管病變的重要影像學(xué)方法[2]，其中DSA由于準(zhǔn)確可靠被認(rèn)為是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有一定創(chuàng)傷性，且會造成放射線暴露，臨床運用受到限制。CTA掃描速度快，圖像質(zhì)量好，但由于需要注射造影劑，對人體具有一定傷害性；MRA在血管成像分辨力及診斷準(zhǔn)確度方面與金標(biāo)準(zhǔn)DSA具有較好的一致性，但同樣會出現(xiàn)背景抑制、效果較差等現(xiàn)象[3]。目前選擇何種方式作為首選仍具有爭議，因此本研究回顧性我院2016年收治的300例擬診斷為例糖尿病下肢病變患者的臨床資料，旨在比較分析CTA與MRA在糖尿病下肢血管病變診斷中的作用，詳細(xì)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年1月-2016年12月收治的300例擬診斷為例糖尿病下肢病變患者為研究對象，男性186例，女性114例；年齡38-70歲，平均(58.47±6.11)歲；糖尿病病程1-15年，平均(7.32±1.88)年；臨床表現(xiàn)下肢疼痛后腫脹256例，間歇性跛行223例，足趾壞疽150例，足背搏動減弱或皮溫減低89例；其中合并高血壓215例，合并冠心病187例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：擬診斷為糖尿病下肢血管病變；超聲提示可能血管狹窄；所有患者均行CTA、MRA兩種檢查，且均在3d內(nèi)完成；兩種檢查結(jié)束后7d行DSA檢查；所有患者均對本研究知情，并同意將病例資料用于本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；惡性腫瘤；腎小球濾過率＜30ml/min；對比劑過敏者；DSA、CTA、MRA等檢查禁忌癥者；肝、腎等重要器官功能障礙或不全。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查方法：采用Siemens Sensation Cardiac 64排CT，掃描條件層厚0.5mm，層距0.6mm，以髂總動脈分叉處為觸發(fā)點，以150HU為觸發(fā)閾值，動脈期延遲8s掃描，靜脈期延遲25s掃描，并根據(jù)患者情況選擇合適的掃描長度，掃描時間平均32s。對比劑選擇歐乃派克(愛爾蘭GE Healthcare AS，H20100022，240mg I/ml×50ml)1.5ml/kg，以4ml/s速率注射，結(jié)束后注入適量生理鹽水。結(jié)束后收集所有數(shù)據(jù)，上傳至工作站，采用最大密度投影(MIP)等處理。

1.2.2 MRA檢查方法：采用西門子Vision 3.0TMR掃描儀，以標(biāo)準(zhǔn)線圈，20mT磁場強度，反轉(zhuǎn)FLASH序列掃描，TR4.4ms，TE1.4ms，采用二乙烯三胺五乙酸釓作為對比劑，以4ml/s速率注射，完成后8-10s行增強掃描。結(jié)束后收集所有數(shù)據(jù)，上傳至工作站，采用最大密度投影(MIP)等處理。

1.2.3 DSA檢查方法：采用Multistar TOP DSA機，以右側(cè)股動脈為穿刺點，穿刺成功后置入導(dǎo)管，并對目標(biāo)血管逐步進行造影，對比劑劑量為10ml，以4ml/s速率注射。需要介入治療患者，可在結(jié)束后行介入治療。

1.2.4 評估方法：CTA、MRA均由2名資深影像學(xué)醫(yī)師進行圖像分析，對兩側(cè)髂總、內(nèi)及髂外動脈，股淺、深動脈，腘動脈等膝上動脈及脛前、后動脈，腓動脈等膝下動脈進行結(jié)果比對判斷。DSA圖像則由另外2名資深醫(yī)師進行分析，各個醫(yī)師獨立完成審片，意見一致時則判斷有效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法本次所有研究數(shù)據(jù)均由雙人獨立不交流錄入EXCEL表格，并導(dǎo)入SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，繪制CTA及MRA診斷糖尿病下肢血管病變的ROC曲線，計算ROC曲線下面積AUC及其95%可信區(qū)間，如果AUC大于0.5且與0.5相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，則認(rèn)為該診斷指標(biāo)具有一定的診斷價值。以DSA為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較CTA及MRA診斷糖尿病下肢血管病變的靈敏度、特異度，用Kappa值作為評價判斷一致性程度的重要指標(biāo)，取值在0-1之間，Kappa≥0.75表示兩者一致性較好；0.4≤Kappa＜0.75表示兩者一致性一般；Kappa＜0.4表示兩者一致性較差，P＜0.05為差異顯著，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 DSA檢查結(jié)果300例擬診斷為糖尿病下肢血管病變患者中，金標(biāo)準(zhǔn)DSA檢查陽性患者288例，其中膝上動脈狹窄246例，膝下動脈狹窄42例。

表1 CTA、MRA檢查結(jié)果與DSA結(jié)果比較（n）

表2 CTA、MRA診斷靈敏度、特異度的比較

表3 CTA、MRA診斷糖尿病下肢血管病變的ROC曲線參數(shù)比較

圖1 CTA、MRA診斷糖尿病下肢血管病變的ROC曲線。脛前動脈閉塞，但小血管成像效果不佳（圖4）。

圖2-4 女性，糖尿病10年，DSA見脛前動脈閉塞（圖2），MRA圖像可見少量偽影（圖3），CTA可見

2.2 CTA、MRA檢查結(jié)果CTA檢查陽性患者278例，其中膝上動脈狹窄242例，膝下動脈狹窄36例；MRA檢查陽性患者284例，其中膝上動脈狹窄244例，膝下動脈狹窄40例，見表1。

2.3 診斷靈敏度、特異度的比較CTA診斷糖尿病下肢血管病變的靈敏度為0.962，特異度為0.917，Kappa值為0.628，與金標(biāo)準(zhǔn)DSA的一致性一般；MRA診斷糖尿病下肢血管病變的靈敏度為0.972，特異度為0.667，Kappa值為0.551，金標(biāo)準(zhǔn)DSA的一致性一般，見表2。

2.4 ROC曲線依據(jù)CTA、MRA診斷糖尿病下肢血管病變的ROC曲線，CTA診斷糖尿病下肢血管病變的AUC為0.819，95%CL為0.657-0.982；MRA診斷糖尿病下肢血管病變的AUC為0.939，95%CL為0.000-1.000，見表3與圖1。

2.5 影像學(xué)表現(xiàn)見圖2-4。

3 討 論

下肢血管病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的重要原因，若未予以合理治療會導(dǎo)致壞疽、截肢等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重威脅患者的生命健康及生活質(zhì)量，因此有效、準(zhǔn)確診斷并了解糖尿病患者下肢病變情況具有重要意義。DSA是診斷下肢動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查方式受到多因素影響：由于阻力增加、血流速度減慢、對比劑稀釋等原因，會致使DSA檢查中碘對比劑到達遠(yuǎn)端目標(biāo)血管后顯示不夠明確；同時，該檢查方式操作時間較長，對機體具有一定創(chuàng)傷性，會加重足部疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生等；另外，DSA對于足背動脈的顯示效果較差[4]。因此選擇一種合理有效的診斷方法受到臨床的廣泛重視。

CTA檢查是臨床診斷的主要方法之一，其診斷效果理想，能夠準(zhǔn)確診斷糖尿病患者下肢血管病變程度，且具有較高的靈敏度及特異度。CTA主要指向下肢血管內(nèi)迅速注射對比劑，同時通過螺旋CT快速掃描，收集所得數(shù)據(jù)并經(jīng)過加速處理得到血管圖像。由于螺旋CT具有快速掃描、圖像質(zhì)量優(yōu)等特點，CTA的診斷結(jié)果往往具有較強的參考性。何偉紅等[5]研究認(rèn)為，糖尿病下肢動脈病變CTA表現(xiàn)主要以多節(jié)段硬化閉塞為主，且多累及股動脈和小腿動脈，無創(chuàng)性CTA用于下肢動脈病變的常規(guī)評估具有一定臨床價值；方挺松等[6]研究表明，不同臨床Fontaine分期的下肢動脈病變患者的CTA診斷結(jié)果具有顯著差異，因此認(rèn)為CTA診斷能夠準(zhǔn)確反映下肢動脈臨床分期，其是診斷糖尿病下肢動脈病變的理想檢查方法。

MRA在近年來取得較大進步，其與金標(biāo)準(zhǔn)DSA診斷血管病變的靈敏度及特異度無顯著差異，甚至在圖像診斷質(zhì)量、圖像顯示范圍、血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示、外周遠(yuǎn)端血管病變流出道的顯示等方面明顯優(yōu)于DSA，而且相對而言，MRA的價格更加低廉、無創(chuàng)傷性、無輻射、檢查時間短，因此MRA目前在臨床的運用較為廣泛，多為患者術(shù)前評估或術(shù)后隨訪的工具。劉妍姝等[7]指出，MRA具有無創(chuàng)、無輻射、對比劑用量少且安全等優(yōu)點，將其運用于診斷下肢動脈缺血性病變可提高診斷符合率與檢查的成功率，為臨床提供較好的質(zhì)量的圖像；潘興朋等[8]研究表明，以DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，MRA診斷動脈血管病變的符合率為96.34%，靈敏度為97.85%，可作為臨床診斷下肢糖尿病足的重要無創(chuàng)影像學(xué)方法。

本研究結(jié)果顯示，MRA診斷糖尿病下肢血管病變的靈敏度為0.972，CTA的靈敏度則為0.962，提示MRA診斷糖尿病下肢動脈血管病變的靈敏度高于CTA，認(rèn)為與CTA對患者下肢動脈掃描時間長、且近端到遠(yuǎn)端動脈管徑及血流速度的差異等原因有關(guān)，同時通過MRA不僅能夠提高圖像質(zhì)量，還能清晰顯示微小血管病變，對雙側(cè)下肢動脈血管異能夠清晰顯示。另外，本研究還表明，通過CTA、MRA診斷糖尿病下肢血管病變的ROC曲線可知，MRA診斷糖尿病下肢血管病變的AUC為0.939，95%CL為0.000-1.000，均顯著優(yōu)于CTA，說明MRA相較于CTA診斷下肢動脈血管病變具有顯著優(yōu)勢，但臨床實踐中MRA診斷具有較多的禁忌癥，如肝腎功能異常、支架植入等[9]。

綜上所述，相較于CTA，MRA診斷糖尿病下肢動脈血管病變具有明顯優(yōu)勢，但臨床應(yīng)考慮MRA檢查禁忌癥、檢查費用等實際情況并結(jié)合患者情況做出合理選擇。本研究不足之處在于未對下肢動脈血管病變狹窄程度做出有效評價，還有待廣大學(xué)者做進一步深入研究。