延安大學(xué)附屬醫(yī)院免疫風(fēng)濕科(陜西 延安 716000)

高 鵬 李 靜 劉宇宏 崔軼霞 霍愛鑫

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以多個(gè)關(guān)節(jié)慢性、非化膿性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病，是一種會(huì)導(dǎo)致人體殘疾的慢性疾病，該病多發(fā)于中年女性[1-2]。早期診斷及治療對(duì)該病的預(yù)后非常重要。有相關(guān)研究表明CT、MRI在對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨髓水腫及骨侵蝕情況檢測(cè)中具有較高的敏感性，但其對(duì)于預(yù)后的價(jià)值報(bào)道還比較少[3-4]。為此，本文對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨髓水腫和骨侵蝕的MRI聯(lián)合CT診斷情況及預(yù)后相關(guān)性進(jìn)行了研究，研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取我院2016年5月～2018年5月我院經(jīng)臨床確診的類風(fēng)濕性患者59例作為研究對(duì)象。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合《2010類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)》[5]；經(jīng)手術(shù)或影像學(xué)檢查確診為肝臟血管瘤；(2)患者均進(jìn)行CT、MRI掃描檢查且無資料丟失者。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未接受正常RA治療者；(2)MRI檢查禁忌征者，比如帶有眼內(nèi)金屬異物者。59例患者中，男性27例，女性32例，年齡22～69歲，平均年齡(41.52±6.37)歲。

1.2 設(shè)備及檢查方法59例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者均行CT及MRI掃描檢查。(1)CT掃描檢查：采用西門子SOMATOM Sensation 64排CT機(jī)進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自尺撓骨遠(yuǎn)端至掌指關(guān)節(jié)，掃描參數(shù)：電壓100～120kV，管電流210mA，掃描層厚：1mm，螺距：1，矩陣512×512，平掃后對(duì)軟組織窗及骨窗的冠狀位進(jìn)行層厚為2mm的重建。(2)MRI掃描檢查：MRI檢查使用西門子公司生產(chǎn)的1.5T NOV US磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，掃描前對(duì)患者身上的金屬異物進(jìn)行去除且妥善保管，患者取仰臥位，放置腕關(guān)節(jié)專用相控線圈，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)冠狀位及軸位掃描，掃描范圍與CT掃描范圍一致。冠狀位掃描參數(shù)：層厚5mm，間隔1.0mm，TR500～600ms，TE：8ms；矩陣256×256；快速自旋回波序列(FSE)T2WI掃描，參數(shù)設(shè)置：TR4500ms，TE：90ms；T1WI掃描參數(shù)設(shè)置：TR553ms，TE：15ms。軸位掃描參數(shù)：層厚5mm，間隔1.0mm，TR550ms，TE：8ms；矩陣256×256；FSE序列T2WI掃描參數(shù)：TR4300ms，TE：85ms，T1WI掃描參數(shù)設(shè)置：TR533ms，TE：13ms。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照疾病活動(dòng)評(píng)分(DAS)[6]來對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)分：療效好為治療后評(píng)分與治療前比較，減少值＞1.2；療效一般為治療后評(píng)分與治療前比較，減少值為0.6～1.2之間；療效差或無反應(yīng)為療效好為治療后評(píng)分與治療前比較，減少值≤0.6。療效好與療效一般為有效，療效差或無反應(yīng)為無效。

1.4 骨髓水腫和骨侵蝕的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1)參照OMERACT RAMRIS評(píng)分系統(tǒng)[7]對(duì)MRI類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨髓水腫和骨侵蝕骨折進(jìn)行評(píng)分。①骨侵蝕評(píng)分：根據(jù)骨侵蝕的容積大小分為0～10分，無侵蝕為0分，骨侵蝕的容積占0%～10%為1分，骨侵蝕的容積占11%～20%為2分，骨侵蝕的容積占20%～30%為3分，骨侵蝕的容積占30%～40%為4分，骨侵蝕的容積占40%～50%為5分，骨侵蝕的容積占50%～60%為6分，骨侵蝕的容積占60%～70%為7分，骨侵蝕的容積占70%～80%為8分，骨侵蝕的容積占80%～90%為9分，骨侵蝕的容積占90%～100%為10分。②骨髓水腫評(píng)分：根據(jù)每塊骨上水腫所占體積分為3分，無水腫為0分，水腫所占體積＜33%為1分，水腫所占體積為34%～66%為2分，水腫所占體積為67%～100%為3分。(2)參照X線簡(jiǎn)易侵蝕狹窄評(píng)分(SENS)評(píng)分系統(tǒng)[8]對(duì)CT類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)狹窄和骨侵蝕骨折進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)各關(guān)節(jié)間隙有無狹窄、關(guān)節(jié)侵蝕分別判為0或1分，最終得分為二者得分和，各關(guān)節(jié)最高得分為2分。最終所得骨髓水腫和骨侵蝕的MRI、CT評(píng)分由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)閱片觀察及診斷，最終以商討閱片一致結(jié)果為最終結(jié)論。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)治療前的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的骨髓水腫和骨侵蝕的MRI、CT評(píng)分及療效進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，以Kappa值評(píng)估檢查方法的價(jià)值，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩種方法診斷價(jià)值的比較，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 59例患者療效情況分析59例患者經(jīng)治療半年后參照DAS評(píng)分結(jié)果顯示：29例患者療效好，15例患者療效一般，15例患者療效差或無反應(yīng)。有效率為74.58%(44/59)，無效率為25.43%(15/59)。

2.2 59例患者M(jìn)RI、CT骨髓水腫及骨侵蝕治療前后評(píng)分差值比較44例治療有效的患者M(jìn)RI骨髓水腫治療前后評(píng)分差值為(9.85±6.01)，15例治療無效的患者M(jìn)RI骨髓水腫治療前后評(píng)分差值為(1.13±9.27)，治療有效患者與治療無效患者的骨髓水腫治療前后評(píng)分差值比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.194，P=0.000)；44例治療有效的患者M(jìn)RI骨侵蝕治療前后(見圖1-2)評(píng)分差值為(0.31±0.69)，15例治療無效的患者M(jìn)RI骨髓侵蝕治療前后評(píng)分差值為(0.41±0.83)，治療有效患者與治療無效患者的骨侵蝕治療前后評(píng)分差值比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.460，P=0.647)。44例治療有效的患者CT骨侵蝕治療前后評(píng)分差值為(0.23±0.18)，1 5 例治療無效的患者CT 骨髓侵蝕治療前后評(píng)分差值為(0.35±0.46)，44例治療有效的患者CT關(guān)節(jié)間隙狹窄(見圖3)治療前后評(píng)分差值為(0.37±0.55)，15例治療無效的患者CT關(guān)節(jié)間隙狹窄治療前后評(píng)分差值為(0.46±0.53)，44例治療有效的患者治療前后SENS總評(píng)分差值為(0.29±1.05)，15例治療無效的患者治療前后SENS總評(píng)分差值為(0.59±0.83)，治療有效患者與治療無效患者的治療前后SENS總評(píng)分差值比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.003，P=0.320)。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨髓水腫和骨侵蝕的MRI、CT診斷情況及預(yù)后相關(guān)性分析

患者，男，年齡35歲。圖1 治療前MRI FSE TIWI序列掃描圖像示右橈骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面可見骨質(zhì)侵蝕(箭頭所指)。圖2 治療半年后MRI FSE TIWI序列掃描復(fù)查圖像示右橈骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕體積減小(箭頭所示)。圖3 治療前CT掃描圖像示右橈骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面可見骨質(zhì)侵蝕(箭頭所指)，且橈腕關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄(三角形所指)。

2.3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨髓水腫和骨侵蝕的MRI、CT診斷情況及預(yù)后相關(guān)性分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療效果與MRI骨髓水腫評(píng)分、MRI骨侵蝕評(píng)分、CT骨侵蝕評(píng)分、CT關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分及CT SENS總評(píng)分均具有一致相關(guān)性，見表1。

3 討 論

目前臨床上對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因尚不明確，根據(jù)相關(guān)資料以及研究顯示可能與感染、自身免疫、遺傳及內(nèi)分泌因素有關(guān)[9]。其具有典型的肌肉骨骼癥狀、體征，包括關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨起關(guān)節(jié)僵硬、畸形(手指的“鵝頸畸形”、掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏畸形、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、髖關(guān)節(jié)屈曲畸形等)等。目前對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢查臨床依然以實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查為主[10]。早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在X線上表現(xiàn)為軟組織腫脹，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面腐蝕和關(guān)節(jié)軟骨下囊腫形成，而對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨髓水腫和骨侵蝕程度則無法利用X線進(jìn)行判斷，有研究報(bào)道，利用CT、MRI掃描檢查能彌補(bǔ)這一缺陷。在對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行診斷中，通過借助CT的三維成像來對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、間隙以及骨質(zhì)變化等情況進(jìn)行直觀反映。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，CT對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中的敏感性可達(dá)75%，但由于對(duì)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所引起的滑膜、軟組織以及肌腱改變?cè)\斷效果并不理想，因此，對(duì)于這方面病變，臨床通常采用MRI來進(jìn)行診斷[12-13]。

MRI圖像產(chǎn)生的原理主要是通過對(duì)人體中的氫質(zhì)子受到激勵(lì)而產(chǎn)生磁共振，在弛豫過程中產(chǎn)生MR信號(hào)使用不同灰度顯示人體結(jié)構(gòu)。在MRI掃描中，除常用的掃描序列外，另可采用STIR序列抑制了脂肪信號(hào)的影響，從而可更好的獲得T1加權(quán)像，對(duì)顯示患者瘤體內(nèi)結(jié)構(gòu)改變更為直觀。而有相關(guān)研究表明，MRI憑借著對(duì)軟組織的高分辨力，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的滑膜病變以及炎癥滲出等情況都具有良好的顯示效果，進(jìn)一步有利于臨床對(duì)疾病類型進(jìn)行分類診斷，而與CT比較，MRI對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中的敏感性可高達(dá)80%及其以上，更優(yōu)于CT掃描檢查。有相關(guān)研究表明CT、MRI在對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨髓水腫及骨侵蝕情況檢測(cè)中均具有較高的意義，將對(duì)患者的治療及預(yù)后產(chǎn)生重大影響，而對(duì)于這方面的研究還不夠充足。因此，本文以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨髓水腫和骨侵蝕的MRI聯(lián)合CT診斷情況及預(yù)后相關(guān)性為目的展開了研究。本文研究結(jié)果顯示，59例患者的治療有效率為74.58%，無效率為25.43%。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨髓水腫和骨侵蝕的MRI評(píng)分與CT的SENS總評(píng)分以及治療效果均具有明顯相關(guān)性。本文研究結(jié)果表明MRI聯(lián)合CT檢查能對(duì)患者骨侵蝕和關(guān)節(jié)破壞程度進(jìn)行反應(yīng)，MRI水腫評(píng)分與骨侵蝕程度顯著相關(guān)，骨水腫、骨侵蝕評(píng)分高的病例，治療反應(yīng)不佳，將有可能為預(yù)后判斷提供幫助。這與裴必偉[14]、王家富[15]等人的研究結(jié)果基本類似。

綜上所述，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者采用MRI聯(lián)合CT可對(duì)患者骨髓水腫和骨侵蝕的破壞情況進(jìn)行定量分析，能根據(jù)MRI、CT相關(guān)骨髓水腫和骨侵蝕評(píng)分進(jìn)行臨床治療效果評(píng)估。