劉靜　劉振凱　高健

【關鍵詞】 腦出血;昏迷;蘇醒

回顧性分析本院成功蘇醒1例腦出血致重度昏迷3個月患者的臨床資料， 具體報告如下。

1 臨床資料

患者， 男， 53歲， 系腦出血術后昏迷28 d于2018年7月29日入住本院。患者于2018年7月1日在外院診斷為“腦出血（左側丘腦）”， 進行顱內微創(chuàng)穿刺引流及氣管切開術， 并給予降顱壓、抗感染、營養(yǎng)支持等治療， 患者深昏迷， 神志障礙未見好轉， 轉入本院重癥監(jiān)護病房（ICU）繼續(xù)治療。入科查體：體溫（T）36.2℃， 心率（HR）63次/min， 血壓（BP）

187/92 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 呼吸頻率（R）18次/min， 血氧飽和度（SO2）99%， 深昏迷， 格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分3分， 刺痛無睜眼， 無言語， 刺痛肢體無反應， 壓眶反射無， 氣管切開狀態(tài)， 氣管套管內給氧， 雙側瞳孔不等大， 左側瞳孔直徑約2.5 mm， 對光反射消失， 右側瞳孔直徑約3.5 mm， 對光反射消失， 頸軟， 雙肺呼吸音粗， 雙下肺可聞及痰鳴音， 四肢肌張力增高， 肌力檢查不配合， 左側巴士征（+）， 右側巴士征（-）。輔助檢查：2018年8月1日頭顱及胸部CT提示：

①左側丘腦術后出血;②雙側側腦室內積血;③腦干可疑腔隙性梗死;④雙側腦室旁梗死幕上腦室擴大， 積水;⑤兩肺炎癥， 雙側少量胸水。2018年8月2日痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌， 入院查血常規(guī)及生化常規(guī)未見明顯異常， 既往有高血壓病史， 診斷為：①腦出血;②多發(fā)腔隙性腦梗死;③肺部感染;④高血壓3級（極高危）;⑤氣管切開。

入院后給予抗感染、化痰、催醒、營養(yǎng)支持等治療， 病程中患者相繼出現(xiàn)中樞性高熱、消化道出血、左下肢深靜脈血栓， 經腦保護、抑酸、抗感染、止血、抗血栓等治療。2018年8月13日復查頭顱及胸部CT提示顱內積血已吸收， 腦室積水同前， 顱內多處梗死灶， 肺部感染較前好轉。患者病情穩(wěn)定， 除持續(xù)昏迷外各重要臟器功能基本恢復， 病情由急性期進入康復期治療， 給予針刺醒腦開竅、肢體綜合訓練、間歇性鼻飼等治療， 病程中患者意識障礙逐漸好轉， GCS評分逐漸增加。2018年10月14日可呼喚睜眼， 對聲音有反應， 氣管套管試堵時可發(fā)聲， 可完成簡單指令。2018年11月

28日順利拔出氣管套管， 給予堵管。2018年12月4日出院， 出院時全管切開傷口愈合良好， 患者可呼喚睜眼， 可發(fā)出簡單詞語， 右上肢肌力Ⅲ級， 肌張力正常， 左上肢肌力Ⅰ+級， 肌張力高， 雙下肢肌力Ⅰ級， 肌張力Ⅰ級， 1個月后電話回訪， 其家人代訴， 目前清醒， 可回答簡單問題， 可微笑， 能吞咽， 部分肢體可遵囑活動。

2 討論

近年來， 腦出血發(fā)病率呈快速上升趨勢， 是致殘率和致死率極高的一種腦血管重病。腦出血常見原因包括高血壓、腦血管畸形、腫瘤、腦血管淀粉樣變性等， 臨床上最多見的原因為高血壓。高血壓時全身動脈血病變， 動脈血管彈性下降， 以小動脈玻璃樣變性為主， 脆性增加， 加之腦部的動脈血管管壁薄， 缺乏外彈力層， 肌層不及外膜結締組織發(fā)達， 供應腦深部的血運穿通支與主干動脈呈直角分出， 承受的沖擊力巨大， 在長期高血壓的影響下可導致小動脈硬化， 管壁纖維素樣壞死或脂肪透明變性， 形成微小動脈瘤， 在血壓突然升高時， 患者的血管壓力增加， 小動脈瘤破裂出血[1， 2]。該患者既往有高血壓病史， 此次發(fā)病主要考慮高血壓因素， 因未行腦血管造影， 腦血管畸形等也不能排除。

研究表明[3]， 高血壓導致腦出血常與患者不知自身患有高血壓病或者不能遵醫(yī)囑規(guī)律服藥控制、監(jiān)測血壓水平相關， 該患者平素未正規(guī)服藥， 亦未規(guī)律監(jiān)測血壓， 此次發(fā)病極可能與血壓控制不理想有關。對于高血壓患者而言， 腦出血致昏迷是一類較為兇險的疾病， 由于患者出現(xiàn)突發(fā)性意識障礙， 進而會延伸出后續(xù)一系列不良的臨床綜合征[4]。 腦出血時， 出血直接累及上行網狀激活系統(tǒng)， 或血液進入腦室使腦室擴大， 下丘腦和腦干受壓、變形、移位或腦水腫影響網狀結構導致患者出現(xiàn)意識障礙[5]。

相關研究表明[6]， 腦出血時的病理生理過程主要包括3個階段：①血管的破裂及血腫形成， 主要在發(fā)病當時， 持續(xù)的時間較短;②血腫擴大， 這一般發(fā)生在第一階段后的4～6 h內， 導致血腫擴大的原因有繼續(xù)出血或是再出血， 血腫附近受壓組織的靜脈出血及局部凝血功能障礙引起出血;③血腫周圍組織的水腫。臨床上， 患者手術后持續(xù)昏迷1個月被稱為長期昏迷， >3個月被稱為植物生存[7]。 按上述定義， 該患者手術后昏迷時間長達3個月， 即可診斷為植物生存。對于長期昏迷患者（尤其植物狀態(tài)）的蘇醒問題， 一直是困擾醫(yī)學界的難題。對于腦出血致昏迷患者而言， 治療原則主要在于盡早促進患者意識覺醒， 并調整其大腦皮質處的腦電生理變化， 進而激發(fā)其內在的自我求生意識， 且能降低不良事件的發(fā)生率[8]。

近年來， 國內外也報道了昏迷患者的促醒方法， 包括改善腦部灌流、干細胞移植、高壓氧和中醫(yī)中藥針灸等， 對于昏迷患者的蘇醒有一定作用， 但這些傳統(tǒng)療法的療效均未明確肯定[9]。有研究報道， 治療外傷或腦卒中后持續(xù)植物狀態(tài)0.5～1.0年促醒率約為38%[10]。腦出血致昏迷患者給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔， 有些患者經積極治療可以恢復清醒， 而臨床對經過積極搶救后的腦出血昏迷患者的清醒率尚不能準確判斷。

本次選取的1例患者腦出血術后重度昏迷時間長達3個月， 最后成功蘇醒， 總結出以下救治體會。①微創(chuàng)手術及氣管切開術：顱內微創(chuàng)手術盡快的降低了顱內壓， 盡早減少血腫對周圍組織的壓力， 為患者的后續(xù)搶救提供可能。氣管切開便于患者的氣道管理， 昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射變淺或消失， 呼吸道分泌物很難排除， 氣管切開便于及時清除口腔及氣道的分泌物， 糾正缺氧和二氧化碳潴留， 對患者的肺部感染起了很好的治療作用[11-14]。②并發(fā)癥防治：給予患者抗感染、抑酸、止血、腦保護、營養(yǎng)支持， 防治下肢深靜脈血栓等治療， 保障患者蘇醒的基本條件。③康復技術支持：病情平穩(wěn)后及時給予患者針刺醒腦開竅， 低頻電刺激空氣波等康復技術， 以促進患者的意識恢復為重點， 并結合肢體功能訓練， 可以提高患者的預后和生存率， 減少致殘率， 運動反射的建立可促進患者意識的恢復。④護理方面：給予患者定時呼喚， 肢體按摩， 音樂刺激， 翻身、拍背、吸痰、間斷鼻飼等護理支持。⑤患者家屬支持：患者昏迷時間長， 其家庭承受巨大的精神和經濟壓力， 部分患者家屬會因為某種原因無奈放棄， 此患者家屬對患者的不離不棄， 與醫(yī)務人員共同做好患者的救治工作， 為患者的蘇醒創(chuàng)造了機會。植物狀態(tài)患者的促醒工作起步較晚， 發(fā)展中存在很多難題， 但前景是光明的[15]， 對于長期昏迷或植物狀態(tài)的患者， 目前治療方面無特異性治療方法， 對于患者的蘇醒率也無具體的報告， 通過本例患者蘇醒的報道， 希望給臨床提供一點參考。

參考文獻

[1] 許磊， 田少輝， 孫強， 等. 阿司匹林對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術后再出血的影響及血小板治療的療效. 中國實用神經疾病雜志， 2016， 19（18）：107-109.

[2] 王曉東， 張恒柱， 董倫， 等. 超早期氣管切開術對大量腦出血手術患者預后影響的研究. 中華神經醫(yī)學雜志， 2015， 14（1）：68-71.

[3] Woo D， Haverbusch M， Sekar P， et al. Effect of Untreated Hypertension on Hemorrhagic Stroke. Stroke， 2004， 35（7）：1703-1708.

[4] 顧永梅， 張燕， 錢紹敏. 腦出血致昏迷者引入五官感知性刺激措施對其意識狀態(tài)及病情康復的影響. 新疆醫(yī)科大學學報， 2018， 41（9）：1103-1106.

[5] 徐如祥， 肖華. 現(xiàn)代臨床昏迷學. 北京：軍事醫(yī)學科學出版社， 2003：220-224.

[6] Jose FM. Update on intracerebral haemorrhage. J Neurol， 2006， （253）：985-999.

[7] 馬長城， 王振宇， 謝京城， 等. 老年高血壓腦出血患者的立體定向治療. 中華老年心血管病雜志， 2012， 14（5）：525-526.

[8] 宋麗華， 樊艷霞. 中醫(yī)穴位療法在高血壓腦出血病人術后康復中的應用效果. 護理研究， 2017， 31（11）：4276-4278.

[9] 王亮， 馮珍. 神經電刺激的臨床應用及機制研究進展. 中國康復醫(yī)學雜志， 2013， 28（8）：775-778.

[10] 徐俊峰， 孫嵐， 張春龍， 等. 以電針為主持續(xù)植物狀態(tài)綜合促醒方案的臨床效果. 世界中醫(yī)藥， 2018， 13（4）：972-973.

[11] 王琳晶， 王玉琳， 王春英， 等. 巨刺結合夾脊穴針法治療中風偏癱痙攣狀態(tài)的臨床觀察. 中醫(yī)藥信息， 2014， 31（2）：88-90.

[12] 梅加明. 安徽省立醫(yī)院成功為一高齡腦溢血術后植物人開啟“蘇醒之門”. 安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報， 2016， 15（3）：26.

[13] 高洪偉， 趙慧穎. 促進神經外科高血壓腦出血術后患者蘇醒的療效分析及研究. 醫(yī)藥前沿， 2011， 1（24）：180.

[14] 王飛， 焉兆利， 李春紅， 等. 醒腦開竅法對高血壓腦出血術后昏迷患者促蘇醒臨床研究. 山東中醫(yī)藥大學學報， 2010（1）：50-51.

[15] 陳茜. 醒腦灌腸液治療腦出血術后昏迷（痰熱腑實證）的臨床觀察. 河南中醫(yī)藥大學， 2018.

[收稿日期：2019-01-22]