陽煜琳

企業(yè)補充醫(yī)療保險是國家多層次的醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是企業(yè)對員工的責任，目的是彌補基本醫(yī)療保險保障水平的不足，緩解員工的醫(yī)療負擔。然而在實際的操作過程中，存在著一些問題，本文提出四項措施用于解決目前的問題。

一、引言

企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。企業(yè)補充醫(yī)療保險是國家多層次的醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是企業(yè)對員工的責任，目的是彌補基本醫(yī)療保險保障水平的不足，緩解員工的醫(yī)療負擔。

企業(yè)補充醫(yī)療保險屬于我國社會保障體系的第二支柱，截止目前，我國關于企業(yè)補充醫(yī)療保險政策規(guī)定僅有幾個文件：1998年國務院頒布的《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、2002年財政部、勞動保障部下發(fā)的《關于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關問題的通知》及財政部、國家稅務總局下發(fā)的《關于補充養(yǎng)老保險補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策問題的通知》。這三個文件僅從建立條件、原則、待遇支付、費用列支、資金監(jiān)管等方面對企業(yè)補充醫(yī)療保險做出了規(guī)定。目前，我國尚未出臺全國性的、系統(tǒng)專業(yè)的法律對企業(yè)補充醫(yī)療保險進行管理。由于法律的不健全導致企業(yè)在實際的管理過程中產生了種種問題。

二、目前企業(yè)補充醫(yī)療保險實施過程中的常見問題

目前，企業(yè)補充醫(yī)療保險常見的管理模式是企業(yè)自主管理模式，即企業(yè)補充醫(yī)療管理部門設企業(yè)補充醫(yī)療保險專戶，自行管理補充醫(yī)療保險的基金歸集、資金報銷和資金劃撥。在具體的業(yè)務操作中，由省級公司設立專戶集中統(tǒng)籌使用資金，具體業(yè)務由各市、縣局單位自行操作。在這樣的管理模式下，容易出現(xiàn)以下的問題：

（一）企業(yè)采用包干形式報銷

補充醫(yī)療保險設立的初衷本是為了減輕員工的醫(yī)療壓力，體現(xiàn)企業(yè)對員工的關心。在實際的操作過程中，卻被歪曲了意圖。個別企業(yè)采用包干形式報銷，按工齡、級別等因素確定額度，以人均定額式包干報銷醫(yī)療費。員工則認為定額即是人人皆有，于是通過提供虛假發(fā)票、虛構醫(yī)療事件等不正當手段套取補充醫(yī)療資金。

（二）員工虛構醫(yī)療事實套取補充醫(yī)保資金

員工報銷中的不道德行為滋生。員工樹立了錯誤的補充醫(yī)療保險意識，認為這是普惠性的福利，而非對就醫(yī)的救助，引發(fā)了一系列道德風險，如“一人看病全家吃藥”，“小病大養(yǎng)”等。在此理念下，員工提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明而虛開醫(yī)療票據等虛構醫(yī)療事實，利用假處方連續(xù)幾天開具多張金額相似的發(fā)票套取補充醫(yī)?；?，部分職工家屬冒用職工身份就醫(yī)，套取補充醫(yī)?；?。

（三）對員工違規(guī)使用醫(yī)保報銷監(jiān)管不到位

部分企業(yè)對職工醫(yī)藥費單據報銷審核粗放、監(jiān)管不到位，對補充醫(yī)保自費費用和禁止項目，以及不正規(guī)的醫(yī)療發(fā)票等也予以全額報銷。如違規(guī)報銷自費費用和非醫(yī)保類藥品，違規(guī)報銷補充醫(yī)保不予報銷的費用，例如對職工的生育保險、保健按摩、鑲牙等項目予以全額報銷。

以上種種問題，暴露了目前企業(yè)補充醫(yī)療保險管理中的過度醫(yī)療的現(xiàn)狀，也暴露出經辦人員專業(yè)能力的不足。

三、解決措施

如何能夠保證企業(yè)補充醫(yī)療保險資金充分發(fā)揮其正確的保障作用，合理合規(guī)使用。本文提出如下措施：

（一）準確把握企業(yè)補充醫(yī)療保險的基本原則

“沒有規(guī)矩，不成方圓”。補充醫(yī)療保險制度的建立和運作需要把握以下良個原則：

一是與基本醫(yī)療保險相協(xié)調原則。基本醫(yī)療保險的定位是“廣覆蓋、低保障”，企業(yè)補充醫(yī)療保險的立足點應該是對其的有效補充。因此，各單位在制定補充醫(yī)療保險實施細則時，應考慮到補充醫(yī)療保險辦法與基本醫(yī)療保險制度的相互銜接與相互協(xié)調，該原則可以有效的確定補充醫(yī)療保險的報銷項目與報銷范圍。

二是合法合理原則。企業(yè)補充醫(yī)療保險要依據國家的法律法規(guī)進行規(guī)范的管理，不管是在補充醫(yī)療資金的計提還是在資金的支出方面，都不要因為補充醫(yī)療保險是企業(yè)內部的事務，違背相關法律法規(guī)。在合法的同時，也要講究辦法的合理性。在幫助員工緩解醫(yī)療壓力的同時，要注意減少一些不合理的現(xiàn)象，樹立員工正確的保險意識，建立合理預期。

（二）建立負面清單，規(guī)范管理

通過建立補充醫(yī)療保險的負面清單，實現(xiàn)有效管理。由于目前省級統(tǒng)籌的管理模式，省公司制定了補充醫(yī)療管理辦法后，各級企業(yè)按照自身實際制定實施細則。各級企業(yè)在制定實施細則時，除參考省公司辦法外，報銷比例等由各單位自行制定，報銷單據自行審核。在這樣的工作模式下，各級企業(yè)在業(yè)務經辦過程中，很容易出現(xiàn)原則把握不準和審核能力不足的情況。

采用負面清單的管理模式，是指規(guī)定哪些不納入補充醫(yī)療保險報銷范圍，除了清單上規(guī)定的禁區(qū)，其他的都許可。負面清單的制定參考基本醫(yī)療保險禁止的范圍。負面清單對于各級公司制定自己的補充醫(yī)療實施細則，具體實施補充醫(yī)療保險的報銷都具有很明確的指導性。

（三）引入專業(yè)人員或者機構參與業(yè)務經辦

針對本文之前列出的補充醫(yī)療基金支付問題，除了原則把控失準的原因，更多的是各級經辦人員專業(yè)能力欠缺導致的。審核醫(yī)療票據需要專業(yè)的醫(yī)療知識，對于非專業(yè)人員，審核難度較大，所需的醫(yī)療知識也不是一朝一夕可以學習的?！皩I(yè)的事情交給專業(yè)的人來干”是最好的解決辦法。企業(yè)可以引入專業(yè)的醫(yī)務人員審核補充醫(yī)療用于報銷的醫(yī)療票據，也可委托保險公司進行補充醫(yī)療保險的業(yè)務辦理，除審核業(yè)務外還可擴大到支付業(yè)務。據了解，目前大部分保險公司，由于自身業(yè)務的需要，已經建立了醫(yī)療單據審核系統(tǒng)。系統(tǒng)數據的支撐維護由醫(yī)療保險領域的專家負責，能夠與基本醫(yī)療保險的用藥目錄等審核的核心數據保持一致。同時，隨著科技的進步，已經能夠做到通過單據的圖片或者單號上傳就自動獲取其就醫(yī)清單并錄入數據，極大的提高了數據的正確性，也大大的提高了效率。

專業(yè)人員或者機構的引入，可以彌補企業(yè)內部經辦機構專業(yè)能力上的欠缺，也可降低企業(yè)管理人力成本，轉移企業(yè)運作風險，提高運作效率。

（四）精準支付，向重疾和貧困人員傾斜

所謂“精準支付”不但指補充醫(yī)療保險基金的支付項目和支付金額是準確的，同時也指支付針對的人群是準確的。補充醫(yī)療保險建立的目的是為了減輕企業(yè)員工的就醫(yī)負擔，使大家病有所醫(yī)。除了面向企業(yè)所有職工的門診、住院個人自付部分的合理報銷外，更要充分發(fā)揮對于重大疾病和貧困職工的救助作用。可通過對醫(yī)療費用和醫(yī)療清單的審核，識別出重疾人員，也可通過各級工會，識別患病的貧困職工，對于這類人群可考慮提高報銷比例，也可另外設置重大疾病/貧困人員醫(yī)療補助，符合條件人員可申請，可以適當減輕員工的經濟負擔。

四、結語

綜上所述，企業(yè)應通過有效的措施強化補充醫(yī)療保險管理，確保企業(yè)補充醫(yī)療保險資金支付合理合法合規(guī)，規(guī)范化運作，讓企業(yè)補充醫(yī)療保險制度真正成為職工就醫(yī)看病消費的堅強后盾，充分發(fā)揮其保障作用，實現(xiàn)企業(yè)和員工的雙贏。（作者單位：廣東電網有限責任公司社保年金中心）