曹華利 李聰 陳菲

心血管疾病是糖尿病患者發(fā)病率且病死率最高的并發(fā)癥。其中，2型糖尿病性心臟病患者的病死率是普通2型糖尿病患者的3倍。因此，早期診斷和干預(yù)糖尿病心肌損害對于患者預(yù)后至關(guān)重要[1]。近年來，三維斑點追蹤成像技術(shù)（three-dimensional speckle tracking imag原ing，3D-STI）以其能夠準(zhǔn)確評估左心室心肌機械力學(xué)特性的能力而引起人們關(guān)注。3D-STI對于原發(fā)性或者繼發(fā)性左心室心肌收縮功能異常評估具有良好的價值。本研究采用定量Meta分析，旨在探究3D-STI評價2型糖尿病患者左心室心肌早期收縮功能減退的價值。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 對 Pubmed、Embase、Web of science、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)以及萬方數(shù)據(jù)庫2017年12月之前發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索策略基于以下關(guān)鍵詞：“three-dimensional”，“3D”，“speckle tracking imag原ing”，“STI”，“l(fā)eft ventricular”，“LV”，“diabetes melli原tus”，“DM”，“三維”，“斑點追蹤”，“左心室”以及“糖尿病”。另對已檢出相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)目錄復(fù)習(xí)，對可能漏檢的文獻(xiàn)行二次手工檢索。

1.2 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評估 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）前瞻性或回顧性對比研究；（2）研究包含2型糖尿病組和健康對照組；（3）納入對象無冠心病、高血壓、嚴(yán)重心瓣膜疾病等心血管病史以及肝腎功能不全；（4）超聲診斷技術(shù)為3D-STI，且儀器來源同一廠家；（5）報道至少一項感興趣結(jié)果，包括整體縱向應(yīng)變（global longitudinal strain，GLS）、整體圓周應(yīng)變（global circumferential strain，GCS）、整體徑向應(yīng)變（global radial strain，GRS）、整體面積應(yīng)變（global area strain，GAS）；（6）來自同一作者或機構(gòu)的多篇文章，取質(zhì)量最高或最新發(fā)表的文章。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1 型糖尿?。唬?）聲窗差，圖像質(zhì)量不滿意；（3）綜述、病例報告、評論、書信以及不能獲得完整數(shù)據(jù)的文章。文獻(xiàn)篩檢流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩檢流程圖

分別由2位研究者對每一項研究的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取：（1）基本信息：第一作者，發(fā)表年限，國別以及研究設(shè)計類型；（2）臨床資料：患者數(shù)，性別，年齡以及感興趣觀測結(jié)果。2位研究者之間的分歧由第3位研究者一起討論解決。應(yīng)用AHRQ量表對于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評估。該量表包含11項條目，評分0～3分為低質(zhì)量；4～7分為中等質(zhì)量；8～11分為高質(zhì)量[2-3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件。加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及 95%可信區(qū)間（Confidence interval,CI）用以描述連續(xù)型變量統(tǒng)計結(jié)果。異質(zhì)性評估采用I2檢驗。以I2＜50%作為異質(zhì)性檢驗水準(zhǔn)。當(dāng)無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計量合并。當(dāng)異質(zhì)性顯著時，選用隨機效應(yīng)模型。采用漏斗圖和Begg’s檢驗評估發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共8篇原始研究總計830例進(jìn)入Meta分析[4-11]（表1）。其中，2型糖尿病組463例，健康對照組367例。8項研究均使用GE Vivid E7或E9超聲診斷儀。由于3D-STI診斷結(jié)果存在不同儀器之間的統(tǒng)計學(xué)差異性，故在文獻(xiàn)篩檢中剔除兩項使用儀器為東芝或飛利浦的原始研究。

2.2 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 共8項研究報道了2型糖尿病組與健康對照組LVEF的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，且各研究間無明顯異質(zhì)性（x2=12.96，P＞0.05，I2=7.2%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組間LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義，合并WMD值為-0.12（95%CI:-0.24耀0.01，P＞0.05，圖 2）。

2.3 GLS 共8項研究報道了糖尿病組與健康對照組GLS的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，且各研究間存在明顯異質(zhì)性（x2=83.34，P＜0.01，I2=85.6%），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組間GLS差異有統(tǒng)計學(xué)意義，合并WMD值為-1.02（95%CI：-1.15耀-0.88，P＜0.001，圖 3）。

2.4 GCS 共8項研究報道了2型糖尿病組與健康對照組GCS的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，且各研究間無明顯異質(zhì)性（x2=19.07，P=0.09，I2=37.1%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組間GCS差異有統(tǒng)計學(xué)意義，合并WMD值為-0.45（95%CI：-0.58耀-0.33，P＜0.001，圖 4）。

2.5 GRS 共8項研究報道了糖尿病組與健康對照組GRS的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，且各研究間無明顯異質(zhì)性（x2=17.6，P＜0.01，I2=26.1%），采用固定隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組間GCS差異有統(tǒng)計學(xué)意義，合并WMD值為-0.43（95%CI：-0.55耀-0.31，P＜0.001，圖 5）。

2.6 GAS共8項研究報道了糖尿病組與健康對照組GAS的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，且各研究間存在明顯異質(zhì)性（x2=79.15，P=0.00，I2=84.8%），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組間GAS差異有統(tǒng)計學(xué)意義，合并WMD值為-0.72（95%CI：-0.85耀-0.59，P＜0.001，圖 6）。

2.7 發(fā)表偏倚 Beeg’s檢驗顯示LVEF（P＞|z|=0.06）、GLS（P＞|z|=0.05）、GCS（P＞|z|=0.35）、GRS（P＞|z|=0.96）、GAS（P＞|z|=0.08）未存在顯著發(fā)表偏倚，且對應(yīng)的漏斗圖顯示出基本對稱性。GCS的漏斗圖見圖7。

3 討論

糖尿病導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能紊亂、細(xì)胞內(nèi)鈣轉(zhuǎn)運異常、能量代謝異常以及其他因素都可以引起心肌細(xì)胞損害，最終產(chǎn)生糖尿病心臟病[12]。研究表明，糖尿病心肌損害開始多表現(xiàn)為心肌收縮功能異常，在心肌機械力學(xué)上則反映為收縮期的形變能力下降。糖尿病心肌病早期由于心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞代謝異常和缺氧更嚴(yán)重，故此處的心肌纖維最先受累[13]。由心肌條帶理論知，心內(nèi)膜下心肌纖維主要為縱向走行，主要實現(xiàn)心肌的縱向收縮。故當(dāng)其受損時，反映在心肌機械力學(xué)上的應(yīng)變參數(shù)GLS出現(xiàn)異常[14]。但是由于不同患者病程的長短以及血糖控制程度的不一致，GLS與其他左心室心肌收縮期應(yīng)變參數(shù)（GCS、GRS和GAS）可以同時或者相繼出現(xiàn)不同程度的減低[15-16]。隨著傳統(tǒng)的組織多普勒技術(shù)以及二維斑點追蹤技術(shù)的出現(xiàn)，上述左心室心肌應(yīng)變參數(shù)得以被定量檢測。而目前3D-STI的應(yīng)用，則進(jìn)一步彌補了前兩者技術(shù)的超聲聲束角度依賴性以及二維平面追蹤斑點的局限性問題，從而能更全面且精準(zhǔn)地評估左心室心肌的機械應(yīng)變，也即能更好地反映左心室的收縮功能[17]。

表1 納入研究的一般資料和質(zhì)量評估

圖2 LVEF的森林圖

圖3 GLS的森林圖

圖4 GCS的森林圖

圖5 GRS的森林圖

圖6 GAS森林圖

圖7 GCS的漏斗圖（SMD：標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差，S.E.：標(biāo)準(zhǔn)誤）

本研究結(jié)果表明，2型糖尿病患者在LVEF沒有明顯減低的情況下，已經(jīng)出現(xiàn)了左心室心肌機械力學(xué)的異常改變，包括 GLS、GCS、GRS、GAS 均顯著下降。這與既往 Tadic 等[4]、Zhang 等[6]和李冰等[8]報道的結(jié)果相一致。而高磊等[7]和徐威等[9]研究結(jié)果則顯示2型糖尿病血糖控制良好組（HbA1C逸6.5%/HbA1C逸7%）GAS、GLS、GCS、GRS與健康對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而2型糖尿病血糖控制不良組GAS、GLS、GCS、GRS與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究納入的2型糖尿病患者未對血糖控制情況這一因素進(jìn)行分類，而是從整體上分析一般糖尿病人群的心肌應(yīng)變特征，加上Meta分析的方法學(xué)應(yīng)用，結(jié)果相對而言具有更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)力度。

本研究尚存在局限性。首先，由于本研究檢索的文獻(xiàn)局限于中文和英文文獻(xiàn)，對于其他語言發(fā)表的文獻(xiàn)可能存在漏檢，故可能存在選擇偏倚。其次，本研究只納入了8篇原始研究，樣本量相對較小，故結(jié)果可能受到影響。但是我們對文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格制定和對文獻(xiàn)質(zhì)量的嚴(yán)格評估也同樣提高了該Meta分析的整體質(zhì)量，提高了結(jié)果的可信度。

綜上所述，3D-STI可以較準(zhǔn)確地評估2型糖尿病患者的左心室心肌早期整體收縮功能異常。