徐英英 王陳芳 留菁菁 潘偉力 瞿中潔 徐夢麗 周蓉 魏智利

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropa原thy，DPN）是 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）常見的并發(fā)癥，以肢體遠(yuǎn)端對稱性神經(jīng)病變?yōu)橹饕淖?，可引起患者肢體麻木、感覺異常等癥狀[1]。DPN起病隱匿，發(fā)生率高，其臨床癥狀與病理嚴(yán)重程度常常不成正比，許多患者可能長期處于無癥狀狀態(tài)[2]；一旦出現(xiàn)臨床癥狀，周圍神經(jīng)大多已出現(xiàn)不可逆的節(jié)段性脫髓鞘等病理改變[3]。因此，早期診斷DPN具有重要意義。本研究旨在評價神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）、多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）、振動感覺閾值（VPT）對早期無癥狀DPN的診斷價值，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院2015年6月至2018年5月收治的T2DM無肢體麻木、疼痛、燒灼感等神經(jīng)病變癥狀的患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）年齡 18～75 歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腫瘤、心腦血管疾病或其他疾病引發(fā)神經(jīng)病變者；（2）妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女，哺乳期婦女；（3）出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥；（4）合并嚴(yán)重肝腎功能損害；（5）存在呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；（6）患有精神疾病。根據(jù)NCV測定結(jié)果，明確患者是否存在早期無癥狀DPN，其中單純T2DM非DPN患者20例，無癥狀DPN患者80例。對無癥狀DPN患者進行TCSS評估，輕度DPN 39例，中度DPN 41例，重度DPN 0例。輕度DPN組男20例，女19例；年齡（60.8依13.9）歲；病程（4.7依1.4）年。中度 DPN 組男 21例，女 20 例；年齡（62.5依12.3）歲；病程（5.2依1.3）年。單純T2DM非DPN組男10例，女 10例；年齡（61.7依11.6）歲；病程（4.9依1.2）年；TCSS評分0～5分。3組患者性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 DPN診斷 依據(jù)2009年中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會制定的DPN診療規(guī)范[5]：（1）有明確的糖尿病史；（2）在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變；（3）臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；（4）根據(jù)NCV測定結(jié)果診斷為DPN；（5）排除其他病變（如頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重動靜脈血管病變等）、藥物神經(jīng)毒性反應(yīng)或腎功能不全引起代謝毒物等對神經(jīng)的損傷。

1.2.2 TCSS評估 該評分系統(tǒng)包括神經(jīng)自覺癥狀、神經(jīng)腱反射、肢體感覺功能檢測等3項內(nèi)容。癥狀分：足部疼痛、發(fā)麻、針刺感、無力、共濟失調(diào)、上肢癥狀，出現(xiàn)1項記1分，無0分；反射分：膝反射、踝反射，每一側(cè)反射消失2分，減退1分，正常0分；感覺試驗分：針刺覺、溫度覺、輕觸覺、震動覺、位置覺，每出現(xiàn)1次異常記1分，無異常0分?？偡?～8分為輕度DPN，9～11分為中度DPN，12～19 分為重度 DPN[6]。

1.2.3 NCV檢測 使用肌電圖/誘發(fā)電位儀（Key Point 4，丹麥麥迪克斯公司），室內(nèi)環(huán)境保持安靜，室溫25益，皮溫30益，刺激脈沖波寬0.2mV，靈敏度1mV，刺激強度3～50mV。由專業(yè)人員測定患者雙下肢的NCV，包括腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)的感覺NCV（SCV）和腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的運動NCV（MCV）。NCV結(jié)果判斷參照本院肌電圖室相應(yīng)的正常值對照表，NCV有2項及以上低于正常人群均數(shù)減2倍標(biāo)準(zhǔn)差，則判斷為異常。

1.2.4 VPT檢測 使用VPT檢測儀（藍(lán)訊時代Sensiome原ter，遠(yuǎn)想醫(yī)療設(shè)備有限公司），取患者平臥位，行雙下肢VPT檢測。探頭接觸于大腳趾皮膚，振幅從零開始逐漸增加，直至被檢查者感知，讀出數(shù)值，即VPT（當(dāng)震動刺激能被患者明確感知時，其所對應(yīng)的震動刺激的最小伏特值）。重復(fù)3次操作，取平均值[7]。0～15V為低風(fēng)險，16～25V為中風(fēng)險，＞25V為高風(fēng)險[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者TCSS評分比較 單純T2DM非DPN組、輕度DPN組、中度DPN組患者TCSS評分分別為（3.10依0.79）、（6.92依0.81）、（10.00依0.81）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 3組患者腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)SCV比較 與單純T2DM非DPN組比較，輕、中度DPN組兩側(cè)腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)的SCV均明顯減慢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；中度DPN組兩側(cè)腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)的SCV均明顯低于輕度DPN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

2.3 3組患者腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的MCV比較 與單純T2DM非DPN組比較，輕、中度DPN組兩側(cè)腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的MCV均明顯減慢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；中度DPN組兩側(cè)腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的MCV均明顯低于輕度DPN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表1 3組患者腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)的SCV比較（m/s）

表2 3組患者腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的MCV比較（m/s）

2.4 3組患者VPT比較 根據(jù)VPT檢測結(jié)果，單純T2DM非DPN組均為低風(fēng)險，輕度DPN組均為中風(fēng)險，中度DPN組均為高風(fēng)險。與單純T2DM非DPN組比較，輕、中度DPN組左右足VPT均明顯增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；中度DPN組左右足VPT均明顯高于輕度DPN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 3組患者VPT比較（V）

3 討論

DPN是T2DM最常見的并發(fā)癥之一，國內(nèi)外研究顯示30%～90%的患者伴有不同程度的DPN[9-10]。糖尿病各個階段可發(fā)生DPN，甚至糖尿病早期即可出現(xiàn)DPN。相關(guān)文獻報道,在確診1年的糖尿病患者中，DPN發(fā)病率為7%；病程＞25年的糖尿病患者DPN發(fā)病率高達50%[11]。DPN起病隱匿、進展緩慢，主要臨床表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端對稱性感覺、運動障礙，一般下肢較上肢嚴(yán)重，且感覺障礙重于運動障礙[12]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者在出現(xiàn)典型的肢體疼痛、麻木、燒灼感以及手套、襪子樣改變前，TCSS評分已明顯升高。DPN晚期可致殘，會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[13]。

臨床上診斷DPN的方法很多，但無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[14]。NCV檢測是目前臨床上最常用的一種方法，主要通過測定周圍神經(jīng)傳導(dǎo)電信號的能力來評估周圍神經(jīng)的功能狀態(tài)[15]。臨床上發(fā)現(xiàn)有許多DPN患者在出現(xiàn)典型的運動、感覺障礙之前就已經(jīng)存在明顯的NCV減慢[16]。2013年美國糖尿病學(xué)會指南顯示，50%的DPN可能沒有癥狀[17]。然而，NCV檢測具有客觀、靈敏、可靠等優(yōu)點，可檢出無癥狀DPN，亦可排除其他原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的肢體麻木、疼痛等癥狀[18]；同時有助于發(fā)現(xiàn)亞臨床患者，為DPN的診斷提供客觀依據(jù)[19]。可見，NCV檢測對DPN的早期鑒別與診斷具有重要價值[20]。DPN好發(fā)于下肢，主要累及有髓神經(jīng)纖維，脛神經(jīng)和腓神經(jīng)NCV減慢程度較正中神經(jīng)和尺神經(jīng)更明顯[21]。王祥云等[22]研究表明，DPN中感覺神經(jīng)纖維比運動神經(jīng)纖維受累更多。本研究NCV檢測結(jié)果顯示，與單純T2DM非DPN組比較，輕、中度無癥狀DPN組兩側(cè)腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)的SCV、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的MCV均明顯減慢；中度無癥狀DPN組均低于輕度無癥狀DPN組。這與TCSS評分結(jié)果一致。本研究結(jié)果還提示DPN患者感覺神經(jīng)的損害較運動神經(jīng)明顯，與王祥云等[22]研究結(jié)果一致。

VPT檢測是目前臨床上較為先進的一種定量感覺檢測法，操作簡便，對DPN特異度、靈敏度均較高。它主要通過振動感覺的電壓指標(biāo)作為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考，利用患者自身神經(jīng)觸感進行信息傳導(dǎo)，從而真實地反映患者神經(jīng)纖維的特定神經(jīng)解剖學(xué)通路情況[23]。VPT檢測具有可反復(fù)操作、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，對糖尿病早期DPN篩查具有重要意義。但目前臨床上應(yīng)用不多。本研究VPT檢測結(jié)果顯示，與單純T2DM非DPN組比較，輕、中度無癥狀DPN患者左右足VPT均明顯增高；中度無癥狀DPN組均高于輕度無癥狀DPN組?？梢姡琕PT檢測結(jié)果與NCV檢測結(jié)果基本一致，且VPT的差異更明顯。

綜上所述，DPN起病隱匿、進展緩慢，多數(shù)患者無癥狀，若未能及時診斷與治療，則會發(fā)展成足部潰瘍，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢[24-25]。NCV檢測對神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘的靈敏度較高，隨著DPN病程的進展，NCV逐漸下降，可動態(tài)反映神經(jīng)受損程度。VPT檢測在反映有髓神經(jīng)纖維密度方面較NCV檢測靈敏，但其變異性較大。NCV聯(lián)合VPT檢測結(jié)果與TCSS評分具有高度一致性，對早期診斷無癥狀DPN具有重要意義。