周梅

摘要：目的 ?觀察右美托咪定（DEX）經(jīng)靜脈給藥對羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的影響。方法 ?選取2017年5月～2019年1月我院擇期行胸腔鏡手術(shù)患者90例，隨機分為對照組、DEXIV組和DEXP組，各30例。對照組不使用DEX，DEXIV組為DEX靜脈給藥，DEXP組為DEX神經(jīng)周圍給藥，比較三組患者進入復(fù)蘇室即刻（PACU）、椎旁神經(jīng)阻滯后6、12、24 h的VAS疼痛評分，病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）術(shù)后首次按壓時間、累計按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物需求及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 ?三組PACU時刻VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）;對照組術(shù)后6、12 h VAS評分高于DEXIV組和DEXP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;DEXIV組與DEXP組術(shù)后6、12 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組術(shù)后24 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組PCIA首次自控按壓時間早于DEXIV組與DEXP組，且累計按壓次數(shù)高于DEXIV組與DEXP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;DEXIV組與DEXP組首次按壓時間、累計按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組額外鎮(zhèn)痛藥物需求比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;DEXIV組僅有1例患者發(fā)生心動過緩，三組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 ?無論是經(jīng)靜脈還是神經(jīng)周圍給藥DEX均能延長羅哌卡因單次胸椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時間，減少鎮(zhèn)痛藥物消耗和不良反應(yīng)發(fā)生幾率。

關(guān)鍵詞：右美托咪定;羅哌卡因;超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯;多模式鎮(zhèn)痛

中圖分類號：R614.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.19.045

文章編號：1006-1959（2019）19-0139-04

Effect of Intravenous Administration of Dexmedetomidine on Analgesic Effect

of Ropivacaine Paraspinal Block

ZHOU Mei

（Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，

Chengdu 610072，Sichuan，China）

Abstract：Objective ?To observe the effect of intravenous administration of dexmedetomidine （DEX） on the analgesic effect of ropivacaine paraspinal nerve block.Methods ?90 patients undergoing thoracoscopic surgery in our hospital from May 2017 to January 2019 were randomly divided into control group， DEXIV group and DEXP group， 30 cases each. DEX was not used in the control group， DEX was administered in the DEXIV group， and DEX was administered in the DEXP group. VAS pain was observed in the three groups of patients immediately after entering the resuscitation chamber （PACU） and paravertebral nerve block lag of 6， 12， and 24 h. Score， patient-controlled intravenous analgesia （PCIA）， first press time， cumulative compressions， analgesic drug requirements， and adverse events.Results ?There were no significant differences in VAS scores between the three groups of PACU （P>0.05）. The VAS scores of the control group at 6 and 12 h after operation were higher than those of DEXIV and DEXP，the difference was statistically significant （P<0.05）; There was no significant difference in VAS scores between the DEXIV group and the DEXP group at 6 and 12 h after operation （P>0.05）. There was no significant difference in VAS scores between the three groups after 24 h （P>0.05）.The first self-controlled compression time of PCIA in the control group was earlier than that in the DEXIV group and the DEXP group， and the cumulative compression times were higher than those in the DEXIV group and the DEXP group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the first compression time and cumulative compression times between DEXIV group and DEXP group （P>0.05）. There was no significant difference in the demand of the three groups of additional analgesic drugs （P>0.05）. Only one patient in the DEXIV group had bradycardia. There were no significant differences between the three groups （P>0.05）.Conclusion ?Both intravenous and peri-injection of DEX can prolong the analgesic time of ropivacaine single thoracic paravertebral nerve block and reduce the incidence of analgesic drug consumption and adverse reactions.

Key words：Dexmedetomidine;Ropivacaine;Ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block; Multimodal analgesia

胸腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢已成為目前胸外科應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)技術(shù)，但術(shù)后疼痛的問題仍然不可忽視。近年來，病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）的多模式鎮(zhèn)痛方案在胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果顯著。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感活性等特點，已被大量研究證實，神經(jīng)周圍復(fù)合DEX對局麻藥鎮(zhèn)痛時效可產(chǎn)生增益作用[1]，但鮮有研究報道DEX靜脈給藥對局麻藥鎮(zhèn)痛時效的影響。本文探討DEX靜脈給藥聯(lián)合羅哌卡因TPVB應(yīng)用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2017年5月～2019年1月成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院行胸腔鏡手術(shù)患者90例作為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為對照組、DEXIV組及DEXP組，每組30例。三組性別、年齡、BMI和ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2納入及排除標準 ?納入標準：①符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesia，ASA）麻醉風險分級I～Ⅱ級;②年齡>18歲。排除標準：①精神或認知狀況嚴重影響評估者;②嚴重心、肺、肝、腎功能不全者;③基礎(chǔ)心率<60次/min或收縮壓<100 mmHg;④有椎旁神經(jīng)阻滯禁忌證者，包括局部皮膚感染、凝血功能障礙、嚴重脊柱畸形;⑤對本研究中使用藥物成分過敏者。

1.3方法 ?對照組不使用DEX，DEXIV組為DEX靜脈給藥，DEXP組為DEX神經(jīng)周圍給藥。

1.3.1超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯 ?所有患者進入麻醉準備室后常規(guī)進行血壓、心電圖、脈氧飽和度監(jiān)測和吸氧（3 L/min），在行TPVB前均給予咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：H20067040，規(guī)格：2 ml∶2 mg）1 mg和舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）5 μg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，選擇側(cè)臥位定位穿刺部位（手術(shù)切口所在肋間的相應(yīng)椎旁節(jié)段），均由同一名醫(yī)師于超聲引導(dǎo)下行TPVB。三組用藥方案分別為：對照組使用0.5%羅哌卡因（AstraZeneca AB，批號：H20140763，規(guī)格：10 ml∶100 mg）10 ml（每節(jié)段）椎旁注射;DEXIV組使用0.5%羅哌卡因10 ml（每節(jié)段）椎旁注射聯(lián)合右美托咪定1 μg/kg加入100 ml生理鹽水靜滴30 min;DEXP組使用1 μg/kg右美托咪定混合0.5%羅哌卡因共10 ml（每節(jié)段）椎旁注射。注藥后30 min內(nèi)患者阻滯側(cè)胸壁皮膚針刺痛覺喪失為阻滯效果滿意，否則為阻滯失敗。

1.3.2術(shù)中治療方案 ?所有患者麻醉誘導(dǎo)方案為咪達唑侖1 mg+舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg+丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批號：H20040079，規(guī)格：10 ml∶0.1 g）1～2 mg/kg靜脈注射，待肌松滿意后行雙腔氣管插管，纖支鏡準確定位后控制呼吸，1%～2%七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：H20070172，規(guī)格：250 ml）維持麻醉深度指數(shù)（BIS）40～60，潮氣量6～8 ml/kg，呼氣末CO2分壓30～40 mmHg。術(shù)中根據(jù)情況追加3～5 μg舒芬太尼鎮(zhèn)痛及0.05 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松;若術(shù)中或麻醉復(fù)蘇室（PACU）出現(xiàn)低血壓或心動過緩按以下方法處理：①心動過緩（心率較基線下降20%）：靜脈注射0.3～0.5 mg阿托品（天方藥業(yè)有限公司，批號：H41020291，規(guī)格：0.5 mg）;②低血壓（MAP較基線下降20%）：靜注50～100 μg去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，批號：H31021175，規(guī)格：10 mg）;③心動過緩和低血壓：靜注2～4 mg多巴胺（武漢就按藥業(yè)有限公司，批號：H42020915，規(guī)格：20 mg）。手術(shù)結(jié)束前30 min靜滴10 mg胃復(fù)安（開封制藥集團有限公司，批號：H41024089，規(guī)格：10 mg）預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，并避免使用地塞米松，以排除其可延長鎮(zhèn)痛時間的潛在混雜效應(yīng);術(shù)畢使用50 μg/kg新斯的明拮抗肌松藥殘余作用。

1.3.3術(shù)后管理 ?所有患者術(shù)畢均進入PACU，并啟用病人自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA），用藥配伍方案為舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：H20080329，規(guī)格：5 mg）10 mg+胃復(fù)安20 mg加入生理鹽水至100 ml，輸注速度為2 ml/h，自控按壓追加劑量為0.5 ml/次，鎖定時間為15 min。對疼痛劇烈患者酌情追加地佐辛5 mg靜滴。

1.4觀察指標 ?比較三組PACU即刻、TPVB后6、12、24 h疼痛評分，PCIA首次自控按壓時間、累計按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物需求及不良反應(yīng)。疼痛評分采用視覺模擬量表法（VAS），分為0～10分，0分為無痛，10分為疼痛劇烈。

1.5統(tǒng)計學方法 ?采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1三組術(shù)后疼痛評分比較 ?三組PACU時刻VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）;對照組術(shù)后6、12 h VAS評分高于DEXIV組和DEXP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;DEXIV組與DEXP組術(shù)后6、12 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組術(shù)后24 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2、圖1。

2.2三組PCIA首次自控按壓時間、累計按壓次數(shù)比較 ?對照組PCIA首次自控按壓時間早于DEXIV組與DEXP組，且累計按壓次數(shù)高于DEXIV組與DEXP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;DEXIV組與DEXP組首次按壓時間、累計按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.3三組額外鎮(zhèn)痛藥物需求及不良反應(yīng)比較 ?三組額外鎮(zhèn)痛藥物需求比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;DEXIV組僅有1例患者發(fā)生心動過緩，三組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3討論

目前，如何延長區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛時間的方案研究較多，其中布比卡因脂質(zhì)體作為長效局麻藥制劑對感覺和運動阻滯均有相似延長[2]。但Kendall MC等[3]研究表明，與普通局麻藥相比，布比卡因脂質(zhì)體在延長手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間和減少鎮(zhèn)痛藥物消耗方面并未表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。另一種方案為加入局麻藥佐劑（如阿片類、激素、α-2腎上腺素受體激動劑等），其中地塞米松和可樂定已被證實可明顯延長局麻藥區(qū)域神經(jīng)阻滯時間，延長感覺和運動阻滯時間，不增加局麻藥神經(jīng)毒性風險，且可樂定對血流動力學的影響也較為明顯[4，5]。

DEX對α-2受體激動劑的選擇性更強，對血流動力學影響相對較小。Brummett CM等[6]研究認為，DEX經(jīng)神經(jīng)周圍給藥可使大鼠坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時間延長75%，其機制可能是DEX可抑制超極化激活陽離子電流，且不被α2-腎上腺素受體激動劑的拮抗劑所逆轉(zhuǎn)。Sarotti D等[7]研究結(jié)果顯示，DEX神經(jīng)周圍給藥存在感覺和運動阻滯的差異性延長，感覺阻滯時間延長更為顯著，說明DEX可能影響了不同于運動神經(jīng)元的Aδ類和無髓鞘的C類纖維，在感覺和運動阻滯的差異性延長方面，可能優(yōu)于地塞米松[8]。雖然DEX神經(jīng)周圍給藥在神經(jīng)毒性方面的初步安全研究數(shù)據(jù)較為樂觀[9]，但目前僅經(jīng)靜脈用藥途徑獲得了美國食品與藥品管理局（FDA）的批準。DEX經(jīng)靜脈給藥具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、器官保護等作用[10]，使其在輔助臨床麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛及重癥監(jiān)護室內(nèi)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用廣泛;另外低濃度的羅哌卡因可實現(xiàn)對感覺和運動神經(jīng)分離阻滯，且安全性較高，是臨床常用藥物，若將DEX靜脈途徑給藥結(jié)合羅哌卡因單次神經(jīng)阻滯，可能會產(chǎn)生更好的感覺與運動阻滯差異性延長效果。

本研究結(jié)果顯示，三組PACU時刻VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）;對照組術(shù)后6、12 h VAS評分高于DEXIV組和DEXP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;DEXIV組與DEXP組術(shù)后6、12 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）;三組術(shù)后24 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。對照組PCIA首次自控按壓時間早于DEXIV組與DEXP組，且累計按壓次數(shù)高于DEXIV組與DEXP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;DEXIV組與DEXP組首次按壓時間、累計按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組額外鎮(zhèn)痛藥物需求比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;DEXIV組僅有1例患者發(fā)生心動過緩，三組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明無論是經(jīng)靜脈途徑或神經(jīng)周圍途徑使用DEX均可延長羅哌卡因單次TPVB鎮(zhèn)痛時間以及首次追加鎮(zhèn)痛藥物的時間，減少鎮(zhèn)痛藥物的累計消耗，并未明顯增加低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率，與Andersen JH等[11]研究結(jié)果相似，但該研究樣本量較小，研究對象均為健康志愿者，阻滯區(qū)域并未進行過手術(shù)治療，對鎮(zhèn)痛效果的評估可能會產(chǎn)生一定偏倚。本研究中三組低血壓及心動過緩的發(fā)生率方面沒有出現(xiàn)差異性，可能與DEX的輸注速度緩慢有關(guān)。

綜上所述，無論是經(jīng)靜脈還是神經(jīng)周圍使用DEX均能延長羅哌卡因單次胸椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時間，減少鎮(zhèn)痛藥物消耗和不良反應(yīng)發(fā)生幾率。但本研究受到研究設(shè)計的局限，未能評估DEX是否對羅哌卡因感覺和運動阻滯時效有差異性影響，尚需設(shè)計更為完善的研究做進一步驗證。另外本研究的結(jié)果還存在其他局限性，包括樣本量少、干預(yù)措施的選擇、結(jié)果測量誤差，潛在的偏倚和混淆效應(yīng)，以及檢測差異的能力等。

參考文獻：

[1]Abdallah FW，Brull R.Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block：a systematic review and meta-analysis[J].British Journal of Anaesthesia，2013，110（6）：915-925.

[2]Eppstein AC，Sakamoto B.The novel use of different bupivacaine preparations with combined regional techniques for postoperative pain management in non-opioid-based laparoscopic inguinal herniorrhaphy[J].Journal of Clinical Anesthesia，2016（34）：403-406.

[3]Kendall MC，Castro Alves LJ，De Oliveira G.Liposome Bupivacaine Compared to Plain Local Anesthetics to Reduce Postsurgical Pain：An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials[J].Pain Res Treat，2018（2018）：5710169.

[4]Albrecht E，Kern C，Kirkham KR.A systematic review and meta-analysis of perineural dexamethasone for peripheral nerve blocks[J].Anaesthesia，2015（70）：71-83.

[5]Emelife PI，Eng MR，Menard BL，et al.Adjunct medications for peripheral and neuraxial anesthesia[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2018，32（2）：83-99.

[6]Brummett CM，Hong EK，Janda AM，et al.Perineural dexmedetomidine added to ropivacaine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the hyperpolarization-activated cation current[J].Anesthesiology，2011，115（4）：836-843.

[7]Sarotti D，Rabozzi R，F(xiàn)ranci P.Effects of intravenous dexmedetomidine infusion on local anaesthetic block：A spinal anaesthesia clinical model in dogs undergoing hind limb surgery[J].Res Vet Sci，2019（124）：93-98.

[8]Abdallah FW，Johnson J，Chan V，et al.Intravenous dexamethasone and perineural dexamethasone similarly prolong the duration of analgesia after supraclavicular brachial plexus block：A randomized，triple-arm，double-blind，placebo-controlled trial[J].Reg Anesth Pain Med，2015（40）：125-132.

[9]Wang HL，Zhang GY，Dai WX，et al.Dose-dependent neurotoxicity caused by the addition of perineural dexmedetomidine to ropivacaine for continuous femoral nerve block in rabbits[J].J Int Med Res，2019，47（6）：2562-2570.

[10]董萍，張肖怡，郭政.右美托咪定對糖尿病患者圍術(shù)期心肌保護及心血管功能調(diào)控作用[J].山西醫(yī)科大學學報，2019，50（4）：516-520.

[11]Andersen JH，Jaeger P，Grevstad U，et al.Systemic dexmedetomidine is not as efficient as perineural dexmedetomidine in prolonging an ulnar nerve block[J].Reg Anesth Pain Med，2019.