程晴晴　李元海　夏曉瓊　王亮　陶志國(guó)　冷雪艷

摘要：目的 ?觀察超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀臂叢神經(jīng)干精準(zhǔn)阻滯用于肥胖患者上肢手術(shù)中的麻醉效果。方法 ?選擇2017年10月～2018年10月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院收治的100例上肢手術(shù)肥胖患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組（US-NS組）和超聲組（US組），每組50例。US組采用超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，US-NS組采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。比較兩組麻醉操作時(shí)間（T1）、阻滯完全時(shí)間（T2）、麻醉持續(xù)時(shí)間（T3）、麻醉效果分級(jí)、阻滯成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 ?US-NS組阻滯成功率高于US組（98.00% vs 86.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;US-NS組T2短于US組[（7.70±1.54）min vs （10.30±1.39）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;US-NS組T3長(zhǎng)于US組[（7.95±2.89）h vs（9.69±2.34）h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;US-NS組T1長(zhǎng)于US組[（7.43±1.36）min vs（5.30±1.44）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀用于肥胖患者臂叢神經(jīng)阻滯成功率高，起效快。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo);神經(jīng)刺激儀;臂叢神經(jīng)干;肥胖

中圖分類號(hào)：R614 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.19.028

文章編號(hào)：1006-1959（2019）19-0094-03

Application of Ultrasound Combined with Neurostimulator for Brachial Plexus Nerve Block

in Upper Limb Surgery in Obese Patients

CHENG Qing-qing1，LI Yuan-hai2，XIA Xiao-qiong1，WANG Liang1，TAO Zhi-guo1，LENG Xue-yan1

（1.Department of Anesthesiology，Chaohu Hospital，Anhui Medical University，Hefei 238000，Anhui，China;

2.the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 238000，Anhui，China）

Abstract：Objective ?To observe the anesthetic effect of ultrasound combined with neurostimulator brachial plexus nerve block for upper limb surgery in obese patients.Methods ?100 cases of obese patients with upper extremity surgery admitted to the Chaohu Hospital affiliated to Anhui Medical University from October 2017 to October 2018 were selected as subjects. According to the random number table method， it was divided into ultrasound combined with nerve stimulator group （US-NS group） and ultrasound group （US group）， 50 cases in each group. The US group underwent ultrasound-guided intermuscular sulcus brachial plexus block， and the US-NS group underwent ultrasound combined with neurostimulator for intermuscular groove brachial plexus block. The anesthesia operation time （T1）， complete block time （T2）， duration of anesthesia （T3）， anesthesia effect grading， block success rate， and complication rate were compared between the two groups.Results ?The success rate of US-NS group was higher than that of US group （98.00% vs 86.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）; US-NS group T2 was shorter than US group [（7.70±1.54） min vs （10.30） ±1.39）min]， the difference was statistically significant （P<0.05）; US-NS group T3 was longer than US group [（7.95±2.89）h vs （9.69±2.34）h]， the difference was statistically significant （P<0.05） T1 was longer in the US-NS group than in the US group [（7.43±1.36） min vs （5.30±1.44） min]，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion ?Ultrasound combined with nerve stimulator is used for the brachial plexus block in obese patients with high success rate and fast onset.

Key words：Ultrasound guidance;Nerve stimulator;Brachial plexus;Obese

臂叢阻滯（brachial plexus block）是臨床常用的上肢手術(shù)麻醉方法，具有簡(jiǎn)便易行、安全性好、并發(fā)癥少、對(duì)患者生理功能影響小、可以加快手術(shù)周轉(zhuǎn)率、緩解術(shù)后疼痛等優(yōu)點(diǎn)。麻醉效果的好壞很大程度上取決于阻滯的準(zhǔn)確性，常用的阻滯方法有傳統(tǒng)異感法、神經(jīng)刺激儀法、超聲法。超聲法利用其可視化技術(shù)對(duì)臂叢神經(jīng)及其周圍組織的清晰顯像近距離阻滯臂叢神經(jīng)，相較于前兩種方式大大提高了阻滯的成功率，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1，2]。但是對(duì)于肥胖患者，由于其頸部皮下脂肪過厚，致使臂叢神經(jīng)的超聲圖像顯影不清，增加了麻醉操作的難度，不能保證麻醉的精準(zhǔn)度。神經(jīng)刺激儀低電流刺激上肢相應(yīng)的神經(jīng)引起肌肉收縮，根據(jù)相應(yīng)的肌肉收縮定位臂叢神經(jīng)，提高麻醉精準(zhǔn)度[3]。本研究聯(lián)合應(yīng)用超聲和神經(jīng)刺激儀于肥胖患者手術(shù)中的臂叢神經(jīng)阻滯觀察麻醉效果。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2017年10月～2018年10月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院行上肢手術(shù)的肥胖患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為US-NS組和US組，各50例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～70歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，BMI≥28 kg/m2;②所有患者均無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局麻藥過敏史、右美托咪啶過敏史;②心電圖提示三度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心率過緩;③進(jìn)針部位破損或有感染。兩組性別、年齡、平均BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2麻醉方法 ?入室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2，麻醉前15 min靜脈泵注右美托咪啶（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20133331，0.1 mg/ml）0.7 μg/kg，10 min內(nèi)泵注完畢。取去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)30°。采用便攜式超聲儀（sonosite公司，美國(guó)）高頻線性探頭（6～13 MHz）短軸平面內(nèi)技術(shù)。

1.2.1 US-NS組 ?超聲探頭在鎖骨上2 cm處逐漸向頭側(cè)掃描至顯出前中斜角肌中間的臂叢神經(jīng)干，超聲清晰圖像像紅綠燈（周圍為白色邊緣，內(nèi)部有兩個(gè)或三個(gè)黑色環(huán)形圈），肥胖患者超聲圖像可能顯影不清，確定大致位置后，穿刺點(diǎn)選在超聲探頭外側(cè)約1 cm處，穿刺點(diǎn)碘伏消毒、局部浸潤(rùn)麻醉后聯(lián)合神經(jīng)刺激儀（B.Branu公司，德國(guó)），參數(shù)設(shè)置為：刺激電流1 mA，刺激時(shí)間1 ms，刺激頻率1 Hz，逐漸調(diào)整穿刺針穿刺方向至產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)反射，骨骼肌收縮能力逐漸變強(qiáng)。逐次減小電流量，待電流量為0.3～0.4 mA時(shí)仍能產(chǎn)生較明顯的肌肉收縮，固定穿刺針，回抽無血、腦脊液及氣體，先注入2 ml局麻藥，肌肉收縮消失，調(diào)大刺激電流量肌肉收縮再次出現(xiàn)。即在臂叢神經(jīng)周圍注入2%鹽酸利多卡因（石藥銀湖制藥有限公司，H14024045，0.1 g/5 ml）5 ml+1%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca，H20140763，100 mg/10ml）10 ml+0.9%氯化鈉注射液5 ml配置的混合液，共18 ml。

1.2.2 US組 ?探頭垂直置于患側(cè)頸部，從鎖骨上胸鎖乳突肌胸骨頭處向外上側(cè)滑動(dòng)探頭，待超聲圖像顯示出頸內(nèi)動(dòng)脈，再逐漸向頸部外上方向滑動(dòng)探頭，得到較滿意的臂叢神經(jīng)超聲圖像，超聲探頭外約1 cm選為穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)碘伏消毒后穿刺針刺入皮下注入1 ml局麻藥，給予局部浸潤(rùn)麻醉后，在超聲的引導(dǎo)下針尖穿至神經(jīng)附近，周圍注入局麻藥18 ml，使液性暗區(qū)包繞臂叢神經(jīng)。

1.3觀察指標(biāo) ?比較兩組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間（T1：從超聲掃描定位至穿刺針拔出）、阻滯完全時(shí)間（T2：局麻藥注畢后至痛覺完全消失的時(shí)間）、麻醉持續(xù)時(shí)間（T3：麻醉藥注畢至疼痛出現(xiàn)時(shí)間）、麻醉效果分級(jí)、阻滯成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率，刺破血管、穿刺部位血腫、局部麻醉藥中毒、呼吸困難、氣胸、術(shù)后感覺異常）。麻醉效果評(píng)估：感覺阻滯以針刺法測(cè)定，麻醉后30 min內(nèi)每3 min評(píng)估1次。Ⅰ級(jí)：阻滯范圍完善，患者無痛、安靜。Ⅱ級(jí)：阻滯范圍欠完善，患者有痛苦表情。Ⅲ級(jí)：阻滯范圍不完善，患者出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)，用藥后有所改善，但不夠理想。Ⅳ級(jí)：麻醉失敗，需改為全麻才能完成手術(shù)。阻滯成功率=（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ?采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 ?US-NS組阻滯成功率高于US組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組均無并發(fā)癥發(fā)生，見表2。

2.2兩組麻醉時(shí)間比較 ?US-NS組比US組操作時(shí)間長(zhǎng)、麻醉起效快、麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用的一種麻醉方式，神經(jīng)阻滯的定位與穿刺的精準(zhǔn)性對(duì)麻醉效果的影響很大。隨著超聲學(xué)的發(fā)展麻醉中對(duì)超聲的應(yīng)用越來越多，其中超聲在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用大大提高了臂叢阻滯的精準(zhǔn)性，也增加了患者對(duì)麻醉的滿意度[4，5]。對(duì)于一些頸部短粗、身體肥胖患者臂叢超聲顯像時(shí)常顯影不清，往往導(dǎo)致麻醉效果不好，需增加麻醉藥品用量或改為全麻手術(shù)方能完成[6]。本研究應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針位置，在臂叢神經(jīng)附近用神經(jīng)刺激儀給予臂叢神經(jīng)小電流刺激仍能使上肢產(chǎn)生相應(yīng)的肌肉收縮從而確定近距離神經(jīng)周圍注射局麻藥，在不增加局麻藥用量及麻醉并發(fā)癥的情況下增加阻滯的成功率。

兩組數(shù)據(jù)比較，US-NS組阻滯成功率更高，與相似研究結(jié)果一致[6，7]。本研究中兩組均未發(fā)生明顯的并發(fā)癥，今后需要納入更多數(shù)據(jù)來進(jìn)一步研究。而阻滯成功率的高低主要取決于穿刺點(diǎn)的選擇與穿刺針有無靠近神經(jīng)，在近神經(jīng)處給予有效的一定量局麻藥成功包繞目標(biāo)神經(jīng)，即可阻滯成功。其中目標(biāo)神經(jīng)的準(zhǔn)確選擇定位是關(guān)鍵點(diǎn)，傳統(tǒng)的方法依靠體表解剖結(jié)構(gòu)定位具有一定的盲目性不能確保目標(biāo)神經(jīng)的阻滯，需要利用相對(duì)大劑量大容量局麻藥包繞阻滯臂叢神經(jīng)滿足阻滯目的。臂叢神經(jīng)的解剖很復(fù)雜，也有一定的變異率[8]，而超聲的應(yīng)用增加了麻醉操作的可視性[2]，避免目標(biāo)神經(jīng)外阻滯，利用神經(jīng)刺激儀小電流刺激精確定位并阻滯目標(biāo)神經(jīng)，避免阻滯遺漏達(dá)到較好的麻醉效果。本研究US-NS組阻滯成功率高于US組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與米克熱依·賽買提等[9]研究結(jié)果相似。阻滯成功率相比其他研究較低[6，7]，可能與一般體格患者相比肥胖患者臂叢超聲顯影不清，兩種方法的疊加應(yīng)用，雖然提高了阻滯成功率，但較正常體格的患者阻滯仍有一定難度。

對(duì)于麻醉起效時(shí)間與維持時(shí)間，研究表明容積過大或濃度越高會(huì)增加局麻藥中毒的幾率，而濃度越低或容積不足會(huì)增加阻滯起效時(shí)間或直接導(dǎo)致阻滯失敗，合適的濃度與劑量才能達(dá)到最滿意的效果[10]。本研究采用局麻藥配比與米克熱依·賽買提等[9]的研究中所使用的0.33%羅哌卡因+0.67%鹽利多卡因30 ml，不同，結(jié)果（起效時(shí)間、維持時(shí)間）也有一定差異，說明濃度與容積可能對(duì)麻醉效果的影響。但與US組相比較，仍是US-NS組起效時(shí)間快、維持時(shí)間長(zhǎng)。試驗(yàn)中US-NS組麻醉操作時(shí)間長(zhǎng)于US組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉操作時(shí)為了盡量精準(zhǔn)阻滯到神經(jīng)，US-NS組從體表定位到超聲查找肌間溝內(nèi)臂叢結(jié)構(gòu)到引導(dǎo)穿刺針近神經(jīng)注藥阻滯，多次調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激儀電流量及穿刺針穿刺的方向完成麻醉。US組是找到臂叢神經(jīng)大致位置得到較清晰的超聲圖像多點(diǎn)注射局麻藥包繞臂叢神經(jīng)相較US-NS組節(jié)約了時(shí)間。與敖程斌等[7]研究結(jié)果相似，而稍微增加操作時(shí)間換來更高的阻滯成功率是非常值得的，尤其對(duì)于操作比較困難的肥胖患者。本研究均由同一組麻醉醫(yī)生完成。術(shù)前使用右美托咪啶泵注負(fù)荷量可以有效改善麻醉操作中患者的不適，右美托咪啶具有抗交感興奮、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛等作用，無呼吸抑制作用[12]，可緩解患者焦慮情緒的緩解增加了術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，減少了心血管事件的發(fā)生，同時(shí)也降低了患者痛覺反應(yīng)，加大了觀察麻醉效果及數(shù)據(jù)收集的難度。

目前關(guān)于超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀臂叢神經(jīng)阻滯的報(bào)道已有很多。敖程斌等[7]應(yīng)用超聲聯(lián)合法于一般體格患者行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，由于精準(zhǔn)的神經(jīng)定位，明顯增加了阻滯的成功率，有著較快的起效時(shí)間和較長(zhǎng)的阻滯時(shí)間。在Stephan Appraisal等[4]超聲和神經(jīng)刺激肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯研究中表明單純超聲組阻滯成功率高于單純神經(jīng)刺激儀組，神經(jīng)刺激儀組也有較高的阻滯成功率，此研究是限制在正常體格的患者，但兩者突出優(yōu)勢(shì)卻有不同，超聲增加神經(jīng)結(jié)構(gòu)的可視性，神經(jīng)刺激儀增加目標(biāo)神經(jīng)位置的近距離性。根據(jù)患者不同的情況可以選擇不同的方式，而對(duì)于肥胖患者兩種方式的疊加明顯有著更好的麻醉效果。也有研究表明[11]此種方法對(duì)麻醉操作者的經(jīng)驗(yàn)要求較低，經(jīng)過簡(jiǎn)單的培訓(xùn)就能達(dá)到較高的阻滯成功率，對(duì)此方法的推廣提供了很好的理論支撐。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀對(duì)于肥胖患者的臂叢阻滯確實(shí)有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)麻醉方式的選擇可以提供一定的指導(dǎo)作用。

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