姜 蕊 左丹丹 梅 雷

單肺通氣當前在臨床上被應用廣泛[1-2]。不過該方法在臨床上可刺激肺源性炎性因子的級聯(lián)釋放，增加肺內分流程度，引起動脈氧分壓下降，從而影響肺功能[3-4]，特別是開胸后萎陷側肺泡通氣顯著減少但血流量變化不大，誘發(fā)低氧血癥[5-6]。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)具有消炎、解熱鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集等作用[7-8]。帕瑞昔布鈉被注射后可經肝臟羧酸酯酶水解伐地昔布和丙酸，且多數(shù)代謝產物經腎臟排泄[9-10]。另外帕瑞昔布鈉還可抑制炎癥因子與血管細胞粘附分子-1(VCAM-1)的生成的釋放，同時減少各種氧自由基的生成[11]。本文具體探討了帕瑞昔布鈉應用于食管癌單肺通氣中對肺分流的影響，希望為帕瑞昔布鈉的開發(fā)和研究提供新的研究思路與臨床實踐基礎?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年8月到2018年2月，選擇在我醫(yī)院收治的食管癌單肺通氣患者133例，納入標準：行單肺通氣食管癌手術根治患者；臨床與麻醉資料完整；年齡18～70歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；入院前未行其他治療；患者知情同意并自愿參加；經醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究。排除標準：有藥物依賴者及對本研究中所使用的麻醉藥物過敏者；伴有嚴重肺功能異常者；伴有精神障礙性疾病者；臨床資料缺乏者；具有肝腎功能障礙性疾病者。根據(jù)麻醉藥物的不同分為觀察組70例與對照組63例，2組患者的資料對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 麻醉方法

2組患者入室后面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、脈氧飽和度(SpO2)等生命體征。麻醉前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、咪達唑侖0.04 mg/kg。觀察組于麻醉前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg+生理鹽水10 ml。對照組給予等容量生理鹽水。

2組患者的麻醉用藥[丙泊酚7 mg/(kg·h)、阿曲庫銨0.8 μg/(kg·h)]、麻醉方式為氣管插管麻醉、通氣方式[潮氣量(VT)8～10 ml/kg、呼吸頻率(RR)10～12次/min、吸呼比(I∶E)1.0∶1.5、吸入氣氧濃度(FiO2)100%]、麻醉深度維持[間斷注射阿曲庫銨0.1 mg/kg；瑞芬太尼2 μg/(kg·h)、丙泊酚9 mg/(kg·h)]等都一致。

1.3 觀察指標

①記錄2組的丙泊酚用量、膠體液輸入量、晶體液輸入量與術中出血量。②在雙肺通氣5 min(T0)、單肺通氣30 min(T1)、恢復雙肺通氣30 min(T2)測定與記錄2組的HR、SpO2。③記錄與計算2組上述時間點的肺內分流率。④在上述時間點檢測髓過氧化物酶(MPO)、黃嘌呤氧化酶(XOD)含量。

1.4 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS 22.00軟件對計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)進行分析，以均數(shù)±標準差、百分比表示計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)，對比為t檢驗與卡方χ2分析，檢驗水準為α=0.05，以P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況對比

2組的丙泊酚用量、膠體液輸入量、晶體液輸入量與術中出血量對比無差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術情況對比

2.2 HR、SpO2變化對比

2組T0、T1、T2時間點的HR、SpO2在組內與組間對比均無差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組不同時間點的HR、SpO2變化對比

2.3 肺內分流率對比

觀察組T1、T2時間點的肺內分流率顯著低于對照組(P<0.05)，T0點2組比較無差異 (P>0.05)，見表4。

表4 2組不同時間點的肺內分流率對比

2.4 MPO與XOD含量對比

2組T1、T2時間點的MPO與XOD含量都高于T0時間點，觀察組低于對照組，組間比較差異顯著(P<0.05)，見表5。

3 討論

單肺通氣是食管癌手術常選用的通氣方式，該方式可為手術提供良好的視野，但易出現(xiàn)血氧分壓下降，可能出現(xiàn)術后并發(fā)癥[12]。比如單肺通氣期間對患者呼吸生理有很大影響，下側肺受到腹腔內容物量的影響，使得通氣/血流比值下降，不利于患者術后康復[13-14]。帕瑞昔布鈉為1種水溶性高選擇性COX-2抑制劑，是能抑制磷酸二酯酶而提高細胞內3′，5′-環(huán)磷酸腺苷的濃度，抑制手術引起的過度炎癥反應，從而穩(wěn)定中性白細胞的溶酶體膜[15]。且該藥的血漿半衰期較短，血漿蛋白結合率在98%以上，70%代謝產物經腎臟排泄，起效作用快速。本研究顯示2組的丙泊酚用量、膠體液輸入量、晶體液輸入量與術中出血量對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組T0、T1、T2時間點的HR、SpO2在組內與組間對比差異都無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明帕瑞昔布鈉的應用具有很好的安全性。當前有研究顯示帕瑞昔布本身并無COX-2抑制作用，不過能夠有效阻滯缺氧性肺血管收縮，顯著改善肺組織內通氣/血流比例平衡的紊亂情況[16-17]。

表5 2組不同時間點的MPO與XOD含量對比

注：*為與T0時間點對比，P<0.05；△為與同一時間點對照組對比，P<0.05。

單肺通氣增加肺部炎性物質反應，使肺分流率增加引起肺部炎癥反應，可使機體出現(xiàn)局部組織損傷、免疫力降低、血流動力學功能減弱現(xiàn)象[18]。當肺組織受到炎性刺激時，COX-2可被多種因子大量誘發(fā)表達，從而降低血管張力，提高血管通透性，誘發(fā)組胺引起的水腫[19]肺內分流率指每分鐘從右心排出的血中未經肺內氧合直接進入左心的量所占心排出量的比率，在正常情況下不超過3%～8%，如肺內分流率>10%，則表示有異常分流，肺內分流率>30%，則表示出現(xiàn)嚴重的低氧血癥[20]。本研究顯示觀察組T1、T2時間點的肺內分流率顯著低于對照組(P<0.05)，T0時間點對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。從機制上分析，單肺通氣時由于受到手術刺激等影響，肺內分流率顯著增加，再次雙肺通氣時可有一定程度恢復。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物相比，帕瑞昔布鈉有保護胃黏膜的作用，可減少循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥[21]。

機體組織發(fā)生嚴重缺血、缺氧的情況時，組織中的黃嘌呤脫氫酶能夠轉化為XOD，而在顯著改善機體組織的嚴重缺血、缺氧后，XOD可變構形成黃嘌呤及尿酸等物質，并在轉化期間會形成大量有害氧自由基分子，最終引起機體組織的嚴重損傷[22]。MPO作為提示肺內炎癥因子激活活化與生理學功能作用的重要標志物，其具有較高的靈敏度[23]。本研究顯示2組T1、T2時間點的MPO與XOD含量都高于T0時間點，觀察組低于對照組，表明帕瑞昔布鈉的應用可有效抑制MPO與XOD的釋放，從而改善機體循環(huán)功能的發(fā)揮。當前有研究顯示，帕瑞昔布鈉能增加血液在毛細血管中與氧有效結合的幾率，具有減少緩激肽生成、抑制粒細胞的作用[24]；其也能夠穩(wěn)定肺組織血管的狀態(tài)，有效減輕單肺通氣時肺組織萎陷的缺血情況，有助于減輕患者肺組織缺血-再灌注損傷[25]。

綜上所述，帕瑞昔布鈉在食管癌單肺通氣中的應用能抑制MPO與XOD的釋放，降低肺分流水平，穩(wěn)定患者的生命體征，有很好的應用價值。