姜 蕊 左丹丹 梅 雷

單肺通氣當(dāng)前在臨床上被應(yīng)用廣泛[1-2]。不過該方法在臨床上可刺激肺源性炎性因子的級聯(lián)釋放，增加肺內(nèi)分流程度，引起動脈氧分壓下降，從而影響肺功能[3-4]，特別是開胸后萎陷側(cè)肺泡通氣顯著減少但血流量變化不大，誘發(fā)低氧血癥[5-6]。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)具有消炎、解熱鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集等作用[7-8]。帕瑞昔布鈉被注射后可經(jīng)肝臟羧酸酯酶水解伐地昔布和丙酸，且多數(shù)代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄[9-10]。另外帕瑞昔布鈉還可抑制炎癥因子與血管細(xì)胞粘附分子-1(VCAM-1)的生成的釋放，同時減少各種氧自由基的生成[11]。本文具體探討了帕瑞昔布鈉應(yīng)用于食管癌單肺通氣中對肺分流的影響，希望為帕瑞昔布鈉的開發(fā)和研究提供新的研究思路與臨床實(shí)踐基礎(chǔ)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年8月到2018年2月，選擇在我醫(yī)院收治的食管癌單肺通氣患者133例，納入標(biāo)準(zhǔn)：行單肺通氣食管癌手術(shù)根治患者；臨床與麻醉資料完整；年齡18～70歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；入院前未行其他治療；患者知情同意并自愿參加；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)了此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有藥物依賴者及對本研究中所使用的麻醉藥物過敏者；伴有嚴(yán)重肺功能異常者；伴有精神障礙性疾病者；臨床資料缺乏者；具有肝腎功能障礙性疾病者。根據(jù)麻醉藥物的不同分為觀察組70例與對照組63例，2組患者的資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 麻醉方法

2組患者入室后面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、脈氧飽和度(SpO2)等生命體征。麻醉前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg。觀察組于麻醉前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg+生理鹽水10 ml。對照組給予等容量生理鹽水。

2組患者的麻醉用藥[丙泊酚7 mg/(kg·h)、阿曲庫銨0.8 μg/(kg·h)]、麻醉方式為氣管插管麻醉、通氣方式[潮氣量(VT)8～10 ml/kg、呼吸頻率(RR)10～12次/min、吸呼比(I∶E)1.0∶1.5、吸入氣氧濃度(FiO2)100%]、麻醉深度維持[間斷注射阿曲庫銨0.1 mg/kg；瑞芬太尼2 μg/(kg·h)、丙泊酚9 mg/(kg·h)]等都一致。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄2組的丙泊酚用量、膠體液輸入量、晶體液輸入量與術(shù)中出血量。②在雙肺通氣5 min(T0)、單肺通氣30 min(T1)、恢復(fù)雙肺通氣30 min(T2)測定與記錄2組的HR、SpO2。③記錄與計算2組上述時間點(diǎn)的肺內(nèi)分流率。④在上述時間點(diǎn)檢測髓過氧化物酶(MPO)、黃嘌呤氧化酶(XOD)含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選擇SPSS 22.00軟件對計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比表示計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)，對比為t檢驗(yàn)與卡方χ2分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況對比

2組的丙泊酚用量、膠體液輸入量、晶體液輸入量與術(shù)中出血量對比無差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)情況對比

2.2 HR、SpO2變化對比

2組T0、T1、T2時間點(diǎn)的HR、SpO2在組內(nèi)與組間對比均無差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組不同時間點(diǎn)的HR、SpO2變化對比

2.3 肺內(nèi)分流率對比

觀察組T1、T2時間點(diǎn)的肺內(nèi)分流率顯著低于對照組(P<0.05)，T0點(diǎn)2組比較無差異 (P>0.05)，見表4。

表4 2組不同時間點(diǎn)的肺內(nèi)分流率對比

2.4 MPO與XOD含量對比

2組T1、T2時間點(diǎn)的MPO與XOD含量都高于T0時間點(diǎn)，觀察組低于對照組，組間比較差異顯著(P<0.05)，見表5。

3 討論

單肺通氣是食管癌手術(shù)常選用的通氣方式，該方式可為手術(shù)提供良好的視野，但易出現(xiàn)血氧分壓下降，可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[12]。比如單肺通氣期間對患者呼吸生理有很大影響，下側(cè)肺受到腹腔內(nèi)容物量的影響，使得通氣/血流比值下降，不利于患者術(shù)后康復(fù)[13-14]。帕瑞昔布鈉為1種水溶性高選擇性COX-2抑制劑，是能抑制磷酸二酯酶而提高細(xì)胞內(nèi)3′，5′-環(huán)磷酸腺苷的濃度，抑制手術(shù)引起的過度炎癥反應(yīng)，從而穩(wěn)定中性白細(xì)胞的溶酶體膜[15]。且該藥的血漿半衰期較短，血漿蛋白結(jié)合率在98%以上，70%代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，起效作用快速。本研究顯示2組的丙泊酚用量、膠體液輸入量、晶體液輸入量與術(shù)中出血量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組T0、T1、T2時間點(diǎn)的HR、SpO2在組內(nèi)與組間對比差異都無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明帕瑞昔布鈉的應(yīng)用具有很好的安全性。當(dāng)前有研究顯示帕瑞昔布本身并無COX-2抑制作用，不過能夠有效阻滯缺氧性肺血管收縮，顯著改善肺組織內(nèi)通氣/血流比例平衡的紊亂情況[16-17]。

表5 2組不同時間點(diǎn)的MPO與XOD含量對比

注：*為與T0時間點(diǎn)對比，P<0.05；△為與同一時間點(diǎn)對照組對比，P<0.05。

單肺通氣增加肺部炎性物質(zhì)反應(yīng)，使肺分流率增加引起肺部炎癥反應(yīng)，可使機(jī)體出現(xiàn)局部組織損傷、免疫力降低、血流動力學(xué)功能減弱現(xiàn)象[18]。當(dāng)肺組織受到炎性刺激時，COX-2可被多種因子大量誘發(fā)表達(dá)，從而降低血管張力，提高血管通透性，誘發(fā)組胺引起的水腫[19]肺內(nèi)分流率指每分鐘從右心排出的血中未經(jīng)肺內(nèi)氧合直接進(jìn)入左心的量所占心排出量的比率，在正常情況下不超過3%～8%，如肺內(nèi)分流率>10%，則表示有異常分流，肺內(nèi)分流率>30%，則表示出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥[20]。本研究顯示觀察組T1、T2時間點(diǎn)的肺內(nèi)分流率顯著低于對照組(P<0.05)，T0時間點(diǎn)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。從機(jī)制上分析，單肺通氣時由于受到手術(shù)刺激等影響，肺內(nèi)分流率顯著增加，再次雙肺通氣時可有一定程度恢復(fù)。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物相比，帕瑞昔布鈉有保護(hù)胃黏膜的作用，可減少循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥[21]。

機(jī)體組織發(fā)生嚴(yán)重缺血、缺氧的情況時，組織中的黃嘌呤脫氫酶能夠轉(zhuǎn)化為XOD，而在顯著改善機(jī)體組織的嚴(yán)重缺血、缺氧后，XOD可變構(gòu)形成黃嘌呤及尿酸等物質(zhì)，并在轉(zhuǎn)化期間會形成大量有害氧自由基分子，最終引起機(jī)體組織的嚴(yán)重?fù)p傷[22]。MPO作為提示肺內(nèi)炎癥因子激活活化與生理學(xué)功能作用的重要標(biāo)志物，其具有較高的靈敏度[23]。本研究顯示2組T1、T2時間點(diǎn)的MPO與XOD含量都高于T0時間點(diǎn)，觀察組低于對照組，表明帕瑞昔布鈉的應(yīng)用可有效抑制MPO與XOD的釋放，從而改善機(jī)體循環(huán)功能的發(fā)揮。當(dāng)前有研究顯示，帕瑞昔布鈉能增加血液在毛細(xì)血管中與氧有效結(jié)合的幾率，具有減少緩激肽生成、抑制粒細(xì)胞的作用[24]；其也能夠穩(wěn)定肺組織血管的狀態(tài)，有效減輕單肺通氣時肺組織萎陷的缺血情況，有助于減輕患者肺組織缺血-再灌注損傷[25]。

綜上所述，帕瑞昔布鈉在食管癌單肺通氣中的應(yīng)用能抑制MPO與XOD的釋放，降低肺分流水平，穩(wěn)定患者的生命體征，有很好的應(yīng)用價值。