王向前 顧紅芳 俞岑明 夏曉春 丁 華 易 瓊 謝國(guó)棟 楊燕光 吳志軍

乳腺癌改良根治術(shù)后輔助治療方案包括放射治療和化學(xué)藥物治療。不同的放療方法在靶區(qū)劑量分布、心肺受量、治療安全性和治療效果方面均有不同[1]，目前臨床上常用的乳腺癌術(shù)后放療方法為三維適形放射治療(3D-CRT)[2]。近年出現(xiàn)的三維調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)能夠改善3D-CRT的靶區(qū)劑量分布不均勻的缺點(diǎn)，對(duì)臨近臟器的損傷相對(duì)減少[3]。本研究通過(guò)對(duì)比三維調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療方案在治療乳腺癌改良根治術(shù)后患者心肺受量的差異，旨在為臨床制定乳腺癌改良根治術(shù)后患者放療方案提供治療有效性和心肺受量之間關(guān)系的有價(jià)值信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2016年1月至2017年12月行乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后繼續(xù)接受放療的 68例乳腺癌改良根治術(shù)后女性患者為研究對(duì)象。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后經(jīng)病理檢查明確為乳腺癌且已行改良根治術(shù)，術(shù)后臨床腫瘤分期T3～T4，或者任何T，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性需要行輔助放療患者；②病理類(lèi)型為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌或乳腺浸潤(rùn)性小葉癌；③既往無(wú)放化療治療史；④患者知情并同意加入本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除其他類(lèi)型乳腺癌及未行手術(shù)治療的乳腺癌患者；②排除合并內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。③排除患有結(jié)核、嚴(yán)重心肺疾病或其他嚴(yán)重影響患者治療的疾病。

所有患者已完成乳腺癌改良根治術(shù)及術(shù)后輔助化療。將入選患者按照放療計(jì)劃分成觀察組(三維調(diào)強(qiáng)放療組，IMRT組)34例、對(duì)照組(三維適形放療組，3DCRT 組)34例。兩組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療計(jì)劃

患者仰臥，真空墊固定，抬舉上肢固定體位，螺旋CT定位掃描起自環(huán)狀軟骨終于肝臟下界，三維重建，勾畫(huà)臨床靶區(qū)(CTV)和計(jì)劃靶區(qū)(PTV)。CTV包括患側(cè)鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)及患側(cè)胸壁，胸壁前界皮下5 mm，內(nèi)、外、后界分別為體中線(xiàn)、腋中線(xiàn)和胸壁，PTV在CTV基礎(chǔ)上前界不變，頭腳外放1 cm，其他各界延長(zhǎng)5 mm。4～6野照射計(jì)劃，Synergy加速器(6 MV-X線(xiàn)),觀察組IMRT計(jì)劃，對(duì)照組3D-CRT計(jì)劃。PTV的最大劑量小于處方劑量105%，患者肺部小于處方劑量，左側(cè)患者心臟<30 Gy，靶區(qū)處方量50 Gy，常規(guī)單次劑量2.0 Gy。照射療程均為5周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 劑量學(xué)指標(biāo) PTV劑量分布情況，計(jì)算指標(biāo)有PTV95%、105%、110%、115%體積受量(V95%、V105%、V110%、V115%)等相關(guān)參數(shù)。正常心肺照射劑量：計(jì)算患側(cè)肺臟指數(shù)V5、V10、V20、V30、V40、V50；對(duì)側(cè)乳腺平均劑量；左側(cè)病灶患者心臟指數(shù)V30、V40和V50。計(jì)算均勻性指數(shù)(heterogeneity index，HI) 和適形度指數(shù)(conformal index，CI)。HI=最大劑量Imax/處方劑量RI；CI=處方劑量PTV體積/PTV總體積。

1.3.2 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)放療不良反應(yīng)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組劑量學(xué)指標(biāo)

68例患者均完成放療。觀察組患者PTV劑量V95%為(99.32±8.19)%，對(duì)照組為(98.69±7.81)%，觀察組略高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示IMRT和3D-CRT均能夠有效覆蓋靶區(qū)。觀察組V105%、V110%、V115%分別為(4.71±1.25)%、(0.07±0.02)%和0，對(duì)照組V105%、V110%、V115%分別為(10.97±3.84)%、(3.25±1.04)%和(0.12±0.02)%，觀察組V105%、V110%、V115%顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組HI為(1.12±0.37)，顯著低于對(duì)照組(1.38±0.46)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示靶區(qū)劑量分布的均勻性IMRT優(yōu)于3D-CRT。觀察組CI為(0.86±0.25)，對(duì)照組CI為(0.72±0.21)，觀察組CI較對(duì)照組顯著增高(P<0.05),說(shuō)明就適形性而言IMRT優(yōu)于3D-CRT。觀察組患側(cè)肺臟指數(shù)明顯均低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明IMRT較3D-CRT能夠減輕肺臟的放射性損害，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者患肺指數(shù)

觀察組心臟指數(shù)明顯均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明IMRT對(duì)心臟的受量小于3D-CRT。觀察組對(duì)側(cè)乳腺劑量小于對(duì)照組(P<0.05),提示IMRT較3D-CRT能夠減輕對(duì)側(cè)乳腺的放射性損害,見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心臟指數(shù)

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較

放療后2組患者均出現(xiàn)不良反應(yīng)。觀察組放射性肺炎、白細(xì)胞下降、放射性食管炎和放射性皮炎不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 觀察組和對(duì)照組患者不良反應(yīng)比較(例，%)

3 討論

乳腺癌目前是全球女性的重大威脅，多為年輕發(fā)病，發(fā)病率高。目前人類(lèi)對(duì)付乳腺癌的治療武器主要是手術(shù)、化療和放射治療。放療在乳腺癌治療中具有相當(dāng)重要的地位。隨著科學(xué)技術(shù)不斷更新迭代，放療的新技術(shù)也不斷更新。三維調(diào)強(qiáng)放療和三維適形均是乳腺癌患者常用的放射治療方法，在乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)一步治療中的價(jià)值不斷凸顯[3-4]。

由于乳腺形狀不規(guī)整，乳腺癌的放療難以避免造成放射野內(nèi)劑量不均勻。三維適形放療只是靶區(qū)形狀和射束視野方向一致，但三維調(diào)強(qiáng)放療能夠在三維適形基礎(chǔ)上調(diào)整射束的單位劑量強(qiáng)度并且適形優(yōu)化[5]。本研究結(jié)果顯示，三維調(diào)強(qiáng)治療乳腺癌術(shù)后患者的靶區(qū)劑量分布均一性和適形性均優(yōu)于三維適形放療。本研究結(jié)果與其他研究結(jié)果類(lèi)似[6-7]。三維調(diào)強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)是能將輻射野劃分為線(xiàn)束，對(duì)野內(nèi)每一線(xiàn)束都能夠優(yōu)化布置配備，劑量分布能更為精確，治療計(jì)劃更精準(zhǔn)，三維調(diào)強(qiáng)放療能夠達(dá)到物理學(xué)和生物學(xué)對(duì)靶區(qū)內(nèi)和靶區(qū)邊緣對(duì)劑量強(qiáng)度的要求，并且瘤旁器官接受的照射劑量體積能夠調(diào)在限定范圍，使腫瘤的照射劑量盡可能達(dá)到最大，而且同時(shí)射野內(nèi)正常組織接受的輻射劑量能夠調(diào)到更低，精度提高，治療合理，改善適形度，降低放射性損傷，更有利于保護(hù)正常組織器官[8-9]。

由于乳腺癌術(shù)后患者胸壁變薄，傳統(tǒng)的放療技術(shù)容易出現(xiàn)心肺受量過(guò)高，影響患者心肺功能等弊端[10]。研究顯示，乳腺癌放療患者心臟在冠脈左前分支的區(qū)域接受放射劑量較大，容易導(dǎo)致該區(qū)域出現(xiàn)心肌灌注降低，冠脈粥樣硬化，乳腺癌患者出現(xiàn)心肌梗死發(fā)生率和死亡率較非放療患者明顯增高[11-13]。甚至有學(xué)者提出，乳腺癌患者存活15年以后，放療導(dǎo)致存活率上升會(huì)被放射性心臟損害所抵消[14]。乳腺癌放療后容易出現(xiàn)放射性肺炎，主要表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、胸痛，嚴(yán)重時(shí)引起呼吸困難、紫紺等，胸片顯示彌漫性片狀高密度影，與照射野形狀一致，CT示肺間質(zhì)高密度[15]。放射性肺損傷的程度與接受輻射的劑量和肺組織體積密切相關(guān)[16]。乳腺癌放療引起的心肺受損嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，因此，我們既要保證放療效果，又要降低放療帶來(lái)的其他臟器的放射性損傷。本研究顯示，三維調(diào)強(qiáng)放療在心肺受量較三維適形放療明顯減低，且放療不良反應(yīng)發(fā)生率降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明在乳腺癌術(shù)后患者放射治療中，三維調(diào)強(qiáng)放療安全性較三維適形放療更好。

綜上所述，三維調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療相比，能夠更好覆蓋乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后野區(qū)，靶區(qū)劑量分布合理均勻，而且心肺受量更低，放療副反應(yīng)發(fā)生率低，因此，我們認(rèn)為三維調(diào)強(qiáng)、三維適形放療均能夠有效治療乳腺癌改良根治術(shù)后患者，其中三維調(diào)強(qiáng)放療在劑量分布、療效、心肺受量和不良反應(yīng)方面更具優(yōu)勢(shì)。