郭甲民 劉 偉

結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移是臨床上治療結(jié)直腸癌患者的難點(diǎn)以及重點(diǎn)問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有高達(dá)15% ～ 25% 的患者在結(jié)直腸癌術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移[1]。射頻消融術(shù)由于具有安全、微創(chuàng)、適應(yīng)證寬、療效肯定、可重復(fù)性強(qiáng)以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于各種實(shí)體腫瘤的治療，特別是肝癌和肺癌的治療，能達(dá)到替代手術(shù)切除的效果。本研究主要分析了超聲引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合射頻消融術(shù)對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2015年1月至2017年9月我院收治的79例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理檢查確診，無肝外轉(zhuǎn)移，無凝血功能紊亂和嚴(yán)重出血傾向，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期和妊娠期患者，肝功能Child-Pugh分級為C級患者。隨機(jī)分為兩組。觀察組39例，男性20例，女性19例；年齡43～79歲，平均(54.36±7.29)歲；轉(zhuǎn)移灶直徑1.7～6.2 cm，平均(3.72±1.43)cm；原發(fā)灶：直腸11例，結(jié)腸28例；腫瘤直徑：≤3 cm者24例，>3 cm者15例。對照組40例，男性22例，女性18例；年齡42～80歲，平均(55.38±6.49)歲；轉(zhuǎn)移灶直徑1.7～6.2 cm，平均(3.78±1.25) cm；原發(fā)灶：直腸11例，結(jié)腸29例；腫瘤直徑：≤3 cm者26例，>3 cm者14例，兩組的基線資料具有可比性。

1.2 方法

對照組在超聲的引導(dǎo)植入125I粒子，操作方法如下：局部麻醉后在超聲的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入125I粒子，先植入患者腫瘤中心平面，植入粒子的針間隔保持為1 cm，采用超聲進(jìn)行精確定位，將植入針穿刺入患者病灶的遠(yuǎn)側(cè)邊緣，再進(jìn)行回抽，確定未出現(xiàn)血液回流后，每隔大約1.0 cm將一顆125I粒子植入，大血管與125I粒子之間的距離必須超過1.0 cm。觀察組聯(lián)合采取射頻消融術(shù)，操作方法如下：按照患者的病變部位，決定采用俯臥位、仰臥位或者側(cè)臥位，并使用CT掃描選擇進(jìn)針方向以及穿刺點(diǎn)。采用利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，采取消融穿刺針順著CT掃描確定的位置，按照CT確定的方向以及角度穿刺至患者病變中心的部位。每點(diǎn)次射頻消融治療的時(shí)間設(shè)置為10 min，中心溫度設(shè)置為 90 ℃。如果患者的腫瘤直徑>3.0 cm，應(yīng)按照腫瘤的大小、形狀和位置采取多點(diǎn)重疊消融治療，如果患者的腫瘤直徑≤3.0 cm，可采取1點(diǎn)次熱消融治療。當(dāng)CT下發(fā)現(xiàn)消融的范圍超出腫瘤0.5 cm，則消融即可完畢。

1.3 觀察指標(biāo)

近期療效：兩組患者于治療結(jié)束后1個(gè)月采用RECIST 標(biāo)準(zhǔn)[2]評估治療效果，進(jìn)展(PD)以及部分緩解(PR)分別表示患者動(dòng)脈期對比增強(qiáng)病灶的直徑之和增加>20%或者縮小>30%，既不符合進(jìn)展也不符合部分緩解的患者屬于穩(wěn)定(SD)，腫瘤完全緩解(CR)則指的是動(dòng)脈增強(qiáng)期患者全部的病灶均未出現(xiàn)增強(qiáng)。

免疫功能：應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測兩組治療前和治療結(jié)束后1個(gè)月的CD8+、CD4+、CD3+和CD4+/CD8+ 等T 細(xì)胞因子水平。

遠(yuǎn)期療效：對兩組患者進(jìn)行1年的隨訪，觀察1年無進(jìn)展生存率和總生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較

觀察組的有效率明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組近期療效比較(例，%)

注：與對照組相比，*為P<0.05。

2.2 兩組免疫功能比較

兩組治療后的T 細(xì)胞因子水平均明顯改善(P<0.05)，且觀察組更為明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組免疫功能比較

注：與對照組相比，*為P<0.05，與治療前相比，#為P<0.05。

2.3 遠(yuǎn)期療效

經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組的1年生存率為79.49%(31/39)，與對照組的77.50%(31/40)相比無明顯的差異(P>0.05)；但觀察組的1 年無進(jìn)展生存率為51.28%(20/39)，明顯高于對照組的27.50%(11/40)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，不管是早期結(jié)腸癌，還是中晚期的結(jié)腸癌患者，均具有一定的比例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，而且中晚期結(jié)腸癌患者的肝轉(zhuǎn)移率明顯高于早期[3]。有研究表明，肝轉(zhuǎn)移是造成結(jié)腸癌患者死亡的1種重要因素，患者常常由于梗阻性黃疸和肝功能衰竭等原因死亡[4]。粒子植入治療對患者造成的創(chuàng)傷較為輕微，可以對病灶進(jìn)行持續(xù)的低劑量照射，γ射線能對半徑為 10～15 mm腫瘤細(xì)胞的DNA進(jìn)行有效的輻射，而且抑制腫瘤的增殖時(shí)間可長達(dá)半年。粒子植入療法作為1種近距離放療手段，單純采用只能作為腫瘤姑息治療，雖然對腫瘤局部具有較為確切的治療效果，但無法作為手術(shù)治療和化療的替代方法，而且還必須注意放射衰變后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能[5-6]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)與影像學(xué)的結(jié)合，肝臟惡性腫瘤的射頻消融術(shù)治療效果日益突出。射頻消融術(shù)的出現(xiàn)為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者提供了1種新的治療方法選擇，射頻消融術(shù)對直徑不超過3 cm的單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，能取得與手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶極為相似的臨床療效[7]。射頻消融治療的作用機(jī)制是通過借助射頻電磁波在患者機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的生物效應(yīng)，使腫瘤組織發(fā)生凝固，從而最終殺死腫瘤細(xì)胞。射頻消融療法可以在不開腹的情況下，對肝臟中發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤組織進(jìn)行殺滅，對肝臟的損傷程度較為輕微，可以最大程度地保護(hù)肝臟的儲(chǔ)備功能[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的有效率明顯高于對照組(P<0.05)；經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組的1年無進(jìn)展生存率為51.28%(20/39)，明顯高于對照組的27.50%(11/40)(P<0.05)。表明超聲引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合射頻消融術(shù)可以提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的近期和遠(yuǎn)期療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后的T 細(xì)胞因子水平均明顯改善(P<0.05)，且觀察組更為明顯(P<0.05)；表明射頻消融術(shù)能在一定程度上改善及保護(hù)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的免疫功能。其具體機(jī)制可能包括以下3個(gè)方面：①射頻消融術(shù)在治療的過程中，患者腫瘤組織局部的溫度會(huì)發(fā)生顯著升高，從而刺激周圍正常的肝組織生成熱休克蛋白。熱休克蛋白70可以使外周血中的 T 細(xì)胞得以激活，誘導(dǎo)特異性的、長時(shí)間持續(xù)的抗腫瘤免疫效應(yīng)。②射頻消融術(shù)治療時(shí)腫瘤的局部溫度較高，能迅速殺滅局部的腫瘤細(xì)胞，抑制免疫抑制因子的生成，減輕甚至解除了腫瘤對患者機(jī)體的免疫抑制效果。③射頻消融術(shù)產(chǎn)生的熱效應(yīng)可以使腫瘤抗原發(fā)生變化或者腫瘤細(xì)胞表面抗原簇得以暴露，從而使腫瘤抗原性增強(qiáng)；已經(jīng)滅活的腫瘤留于患者的體內(nèi)，會(huì)進(jìn)一步形成腫瘤細(xì)胞疫苗，從而誘導(dǎo)T細(xì)胞的生成，使細(xì)胞免疫功能明顯增強(qiáng)；射頻消融術(shù)后，壞死的腫瘤組織碎片會(huì)進(jìn)入血中，形成抗原，刺激機(jī)體生成抗體，改善患者的免疫功能[10]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合射頻消融術(shù)對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移具有較好的近期和遠(yuǎn)期療效，并能在一定程度上改善及保護(hù)患者的免疫功能。