郭 峰，王 煜

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，簡稱住培，是目前我國醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)內(nèi)容，也是教學(xué)醫(yī)院工作中繼臨床醫(yī)療、醫(yī)學(xué)科研、本科教學(xué)后的另一工作內(nèi)容。自2014年起，衛(wèi)計(jì)委就住培工作下發(fā)了多個(gè)文件，其中就住培的教學(xué)過程、目標(biāo)都做了具體規(guī)定。在關(guān)于住培教學(xué)內(nèi)容當(dāng)中，四大基本穿刺，即胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺，是住院醫(yī)必須掌握的穿刺操作。對(duì)于專科培訓(xùn)基地說，由于收治病種的原因，很難在同一基地內(nèi)完成上述所有操作。但由于急診醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，收治病種復(fù)雜，病例數(shù)量大[1]，住院醫(yī)在急診基地輪轉(zhuǎn)的過程當(dāng)中，則完全有可能把上述操作一一學(xué)到。而急診培訓(xùn)基地患者病情相對(duì)較重且復(fù)雜，涉及動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)較多。在上述四種穿刺中，胸穿的應(yīng)用最為廣泛。因此，對(duì)于急診基地的臨床住培教師來說，怎樣能夠標(biāo)準(zhǔn)化、正規(guī)化、高效化地把操作技能傳授給住院醫(yī)，則成了一個(gè)新的問題。對(duì)于這個(gè)問題，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診住培基地以胸腔穿刺教學(xué)為例，做出了部分探索，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2017年12月至2018年12月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)為研究對(duì)象，共323名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中實(shí)驗(yàn)組163名，對(duì)照組160名，兩組住院醫(yī)在一般構(gòu)成情況上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，基線情況見表1。在兩組住院醫(yī)中，實(shí)驗(yàn)組有35名，對(duì)照組有37名住院醫(yī)完成了對(duì)真實(shí)患者胸穿的實(shí)踐操作。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：于我院進(jìn)行住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)期間，在急診科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)，輪轉(zhuǎn)期間參與胸腔積液穿刺培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：本科課間實(shí)習(xí)、生產(chǎn)實(shí)習(xí)、留學(xué)生長期實(shí)習(xí)等未參加住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)人員。所有參與研究的住院醫(yī)均采取自愿參加原則，通過匿名方式收集資料并嚴(yán)格保護(hù)個(gè)人隱私，簽署知情同意書。

表1 參與研究的住院醫(yī)基線情況[n（%）]

1.2 教學(xué)儀器設(shè)備

百勝M(fèi)ylab30CV可移動(dòng)超聲機(jī)，百勝凸陣探頭。

1.3 研究方法

將參與研究的住院醫(yī)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采取床旁超聲可視化教學(xué)法，即在床旁超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺操作。具體為：（1）教學(xué)開始，由帶教教師負(fù)責(zé)選擇病例。一般選取病情相對(duì)較輕、生命體征平穩(wěn)、病種單一的急診EICU留觀患者，并提前與患者及其家屬進(jìn)行溝通，保證患者知情并同意；（2）講解操作注意事項(xiàng)，包括超聲操作和胸穿操作，確保住院醫(yī)對(duì)整個(gè)操作過程理論上熟悉，以免只看到表象，不知實(shí)質(zhì)內(nèi)容；（3）進(jìn)行超聲定位檢查并標(biāo)記定位點(diǎn)?；颊呷∽?，背對(duì)醫(yī)生，雙手交叉抱肩膀，頭略低，向前略彎腰，保持不動(dòng)。探頭聲束切面與肋間平行，聲束方向與皮膚表面垂直，從下至上逐個(gè)肋間掃查。胸腔積液表現(xiàn)為無回聲區(qū)，根據(jù)掃查結(jié)果找到積液最深處作為穿刺點(diǎn)，測(cè)量垂直胸壁進(jìn)針最大深度，測(cè)量胸壁厚度，探測(cè)胸腔積液濃稠度，測(cè)量其他進(jìn)針方向最大深度（見圖1）。在操作同時(shí)，教師要根據(jù)解剖學(xué)對(duì)超聲影像進(jìn)行講解，使住院醫(yī)對(duì)即將進(jìn)行穿刺操作的空間有明確認(rèn)識(shí)。（4）進(jìn)行穿刺操作。穿刺操作按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)即可，但必要時(shí)可在超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，實(shí)時(shí)觀察穿刺針進(jìn)入皮膚、胸壁、胸膜腔的全過程，實(shí)現(xiàn)胸腔穿刺的全過程可視化。對(duì)照組采用傳統(tǒng)操作和教學(xué)方法。

圖1 床旁超聲檢查胸腔積液情況

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為教學(xué)效果反饋評(píng)價(jià)，包括兩部分。參與胸穿操作培訓(xùn)的所有住院醫(yī)對(duì)教學(xué)過程進(jìn)行打分，采取10分制，最高10分，最低0分。打分項(xiàng)目包括病例準(zhǔn)備、講解過程和示教過程。對(duì)于完成真實(shí)患者胸穿操作的住院醫(yī)，記錄從到床旁開始到操作結(jié)束的總時(shí)間，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，同時(shí)發(fā)放教學(xué)反饋調(diào)查問卷，對(duì)操作過程進(jìn)行評(píng)價(jià)，項(xiàng)目包括預(yù)判操作順利情況、實(shí)際操作順利情況和對(duì)教學(xué)的整體評(píng)價(jià)，選項(xiàng)為好、中、差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；頻數(shù)和頻率采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)過程評(píng)分

參與胸穿操作培訓(xùn)的所有住院醫(yī)對(duì)培訓(xùn)過程的評(píng)價(jià)打分見表2。對(duì)于病例選擇方面，兩組住院醫(yī)評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但在講解過程和示教過程方面，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)評(píng)分要高于對(duì)照組住院醫(yī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組住院醫(yī)對(duì)胸穿教學(xué)過程評(píng)分（±s，分）

表2 兩組住院醫(yī)對(duì)胸穿教學(xué)過程評(píng)分（±s，分）

評(píng)分項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組P病例選擇9.02±0.818.99±0.83＞0.05講解過程8.44±1.127.94±1.44＜0.05示教過程8.64±1.098.03±1.47＜0.05

2.2 操作時(shí)間對(duì)比

在完成真實(shí)患者胸穿操作的住院醫(yī)當(dāng)中，實(shí)驗(yàn)組所需時(shí)間為（16.53±3.94）分鐘，對(duì)照組為（18.89±3.55）分鐘，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組住院醫(yī)胸穿操作時(shí)間比較（±s，分鐘）

表3 兩組住院醫(yī)胸穿操作時(shí)間比較（±s，分鐘）

比較項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組P胸穿操作時(shí)間16.53±3.9418.89±3.55＜0.05

2.3 實(shí)踐操作反饋

在完成真實(shí)患者胸穿操作的住院醫(yī)當(dāng)中，教學(xué)反饋調(diào)查問卷結(jié)果如表4。兩組住院醫(yī)的預(yù)判操作順利情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)驗(yàn)組的預(yù)判操作順利進(jìn)行的人數(shù)明顯多于對(duì)照組（P＜0.05）。而對(duì)于實(shí)際操作順利情況和教學(xué)的整體評(píng)價(jià)，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表4 兩組住院醫(yī)對(duì)胸穿操作過程反饋評(píng)價(jià)[n（%）]

3 討論

3.1 現(xiàn)行臨床基本操作教學(xué)方法及存在問題

目前情況下，胸腔穿刺主要針對(duì)胸腔積液患者，氣胸患者一般以閉式引流為治療方法，故只討論胸腔積液的穿刺情況。按規(guī)培相關(guān)教材，理論胸穿方法為：常規(guī)消毒鋪單，患者取坐位，身體稍前傾。穿刺部位一般為腋后線7～8肋間，或腋中線6～7肋間，必要時(shí)采取X線或超聲定位檢查。穿刺抽液，拔針包扎[2]。與理論不符的是，目前臨床條件下，胸腔穿刺均經(jīng)過超聲定位檢查，然后進(jìn)行穿刺操作，而不是通過叩診或聽診進(jìn)行定位后盲穿。有觀點(diǎn)認(rèn)為這是臨床醫(yī)生技能的倒退，但更多的研究者則認(rèn)為這是新技術(shù)條件下保證醫(yī)療安全的有效手段。美國醫(yī)學(xué)院學(xué)會(huì)也就超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺術(shù)提出了建議[3]，其中明確指出超聲引導(dǎo)可以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和提高穿刺成功率。在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，臨床教學(xué)也應(yīng)順應(yīng)潮流，凸顯高技術(shù)裝備在臨床醫(yī)療和教學(xué)中的作用。此外，雖然目前胸腔穿刺均經(jīng)過超聲定位檢查，但定位檢查者為超聲科醫(yī)生，胸穿操作者為急診科醫(yī)生，定位者與操作者的分離導(dǎo)致在整個(gè)胸腔積液的處理過程中出現(xiàn)了斷點(diǎn)，即急診臨床醫(yī)生只看到了患者胸壁上的標(biāo)記點(diǎn)，而不知胸腔內(nèi)部情況。同理，住院醫(yī)無論是在教師示教還是實(shí)踐操作過程中都只是完成了抽液動(dòng)作，但這卻不是整個(gè)胸穿的重點(diǎn)。

除上述技術(shù)相關(guān)問題外，在我國現(xiàn)有的醫(yī)患關(guān)系背景下，臨床教師對(duì)于住院醫(yī)進(jìn)行實(shí)際操作的“放手”情況也不容樂觀。大多數(shù)住培教師，特別是新晉教師，由于害怕發(fā)生糾紛或投訴，或?qū)τ谧≡横t(yī)的操作技能不信任，不能做到完全讓住院醫(yī)完成實(shí)際操作。住院醫(yī)本身因?yàn)檫M(jìn)入臨床工作時(shí)間較短，還沒能有機(jī)會(huì)參與臨床實(shí)踐操作，存在膽怯心理，更加不敢動(dòng)手操作。以上這些因素，都是住培臨床操作教學(xué)中客觀存在的阻礙因素。

3.2 教學(xué)方法改進(jìn)

可視化教學(xué)法在其他專業(yè)已經(jīng)有所應(yīng)用，嚴(yán)佳等[4]在麻醉教學(xué)中應(yīng)用可視化技術(shù)，取得良好效果。針對(duì)急診臨床操作教學(xué)，采取以下改進(jìn)措施：首先，針對(duì)檢查和穿刺操作分離的情況，采取“一人制”方式解決，即超聲定位檢查和胸穿示教由一名住培教師完成，具體過程如前述。這種“一人制”的教學(xué)方法，對(duì)實(shí)現(xiàn)床旁超聲的可視化教學(xué)是必要的。在超聲影像可視化的情況下，住院醫(yī)可以對(duì)肋間解剖、胸膜腔內(nèi)積液深度、分布、有無間隔等情況充分了解，對(duì)進(jìn)針后解剖破壞情況有更準(zhǔn)確的預(yù)判。在對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的探查當(dāng)中，可以通過超聲血流探測(cè)顯示肋間動(dòng)靜脈的位置。血管的顯示可以有效減輕住院醫(yī)“誤傷肋間動(dòng)脈”的緊張情緒。在本研究結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)對(duì)講解過程和示教過程評(píng)分高于對(duì)照組，完成真實(shí)患者胸穿操作的住院醫(yī)當(dāng)中，實(shí)驗(yàn)組所需時(shí)間少于對(duì)照組，均考慮與上述可視化教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)有關(guān)。其次，通過超聲可視化教學(xué)，可以改變住院醫(yī)對(duì)胸穿操作固定穿刺點(diǎn)的刻板印象?？贪逵∠笠话惆ǎ悍魏粑苿?dòng)度的范圍、穿刺點(diǎn)內(nèi)部臟器位置、誤損傷發(fā)生率等。這些刻板印象是住院醫(yī)不敢進(jìn)行操作的原因之一。通過超聲實(shí)際檢測(cè)定位可以明顯看出，實(shí)際穿刺點(diǎn)并非固定于腋中線、腋后線等解剖標(biāo)記，而是可能處于側(cè)、后胸壁的任何肋間，這完全取決于實(shí)際探測(cè)結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)對(duì)操作順利的預(yù)判比例要大于對(duì)照組，但實(shí)際操作順利情況的評(píng)價(jià)兩組則沒有明顯差異。研究結(jié)果明顯提示了這種刻板印象對(duì)住院醫(yī)操作前的心理影響。而胸穿作為基本穿刺操作中較為簡單的一種，加上住培教師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)剡x擇病例，實(shí)際操作過程基本都是順利的，這也與研究結(jié)果相符。通過住院醫(yī)對(duì)穿刺教學(xué)的整體評(píng)價(jià)可以看出，兩組住院醫(yī)結(jié)果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與研究預(yù)判結(jié)果不符，考慮與住院醫(yī)能得到實(shí)踐機(jī)會(huì)并且順利完成有關(guān)。最后，通過整個(gè)過程可以看出，胸穿的定位、穿刺操作重要性不相上下，甚至定位檢查的重要性大于穿刺操作。在超聲可視化教學(xué)的情況下，可以讓住院醫(yī)對(duì)整個(gè)胸穿過程由內(nèi)而外的了解、掌握，避免“知其然，不知其所以然”的情況發(fā)生，對(duì)于住院醫(yī)理解、認(rèn)識(shí)胸腔穿刺操作有很大幫助。

3.3 新教學(xué)法存在的問題及展望

床旁超聲可視化教學(xué)源于生產(chǎn)實(shí)踐，有著深厚的實(shí)踐基礎(chǔ)。但我國教學(xué)醫(yī)院的發(fā)展情況與國情基本類似，即地區(qū)間存在不平衡，并非所有教學(xué)基地都能配備床旁超聲，特別是作為新興學(xué)科的急診科，這就在硬件層面給新教法的實(shí)施帶來了困難。此外，由于急診科患者病情較為危重，診治一體化對(duì)于教師的臨床醫(yī)學(xué)能力要求較高，而在原本繁重的工作中再拿出時(shí)間學(xué)習(xí)超聲檢查，加重了其學(xué)習(xí)壓力。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教師學(xué)習(xí)超聲檢查，屬于跨二級(jí)學(xué)科學(xué)習(xí)，有一定難度。但有研究表明，只要掌握了超聲檢查的基本應(yīng)用，無論在臨床醫(yī)療還是臨床教學(xué)，都有很大收益。而且，針對(duì)非超聲專業(yè)的臨床醫(yī)生，也有相關(guān)指南可以參照[5]，這在一定程度上降低了學(xué)習(xí)難度。

隨著新技術(shù)、新思想在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，臨床教學(xué)也必然隨之改進(jìn)。床旁超聲可視化教學(xué)作為新的教學(xué)方法，在未來的臨床教學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用也會(huì)有更廣闊的空間。