趙鐵夫 ，許學(xué)敏 ，周洪丹 ，陳 偉 ，周經(jīng)志 ，馬 莉 ，馬涵英 *

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029；2.北京積水潭醫(yī)院，北京 100035；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

醫(yī)患溝通技能是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)技能的重要組成部分。近年來，社會輿論對醫(yī)務(wù)人員溝通能力頗有詬病，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員溝通能力不足是患者就醫(yī)體驗(yàn)不佳的重要因素。為此，醫(yī)療行政主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者也愈加重視，采取多種方式加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員溝通能力的培養(yǎng)。我們曾經(jīng)在2017年對北京“三甲”醫(yī)院門診醫(yī)生醫(yī)患溝通能力進(jìn)行了現(xiàn)狀調(diào)查，調(diào)查結(jié)果并不盡如人意[1]。為了檢驗(yàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)近一年來醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)的效果，我們再次對醫(yī)院門診醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通能力調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年9 月至12月，采取便利抽樣法選取北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京中日友好醫(yī)院及北京大學(xué)第三醫(yī)院門診醫(yī)生216人作為調(diào)查對象，具體資料見表1。

表1 研究對象一般資料（人）

1.2 方法

1.2.1 測評工具 應(yīng)用SEGUE量表對每位門診醫(yī)生進(jìn)行評分，該量表共分為5個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)子項(xiàng)目。其中溝通內(nèi)容項(xiàng)出現(xiàn)一次即得分，溝通技巧項(xiàng)有一次沒有做到就不得分，得分越高顯示被測評者溝通能力越強(qiáng)。有研究表明，SEGUE量表具有較好的適用性與較高的信度和效度[2]，近年來廣泛應(yīng)用于醫(yī)患溝通評價(jià)工作[3-4]，當(dāng)研究對象為臨床醫(yī)生時(shí)，該量表依舊表現(xiàn)出較高的信效度[5]。國外相關(guān)研究表明，SEGUE量表各維度相關(guān)系數(shù)均小于0.7，醫(yī)患溝通內(nèi)容維度得分和醫(yī)患溝通技巧維度得分與總分的相關(guān)系數(shù)均大于0.8，是較為理想的測評工具[5]。SEGUE應(yīng)用簡便，易于操作，能較快建立醫(yī)患評價(jià)數(shù)據(jù)系統(tǒng)，同時(shí)可以有效規(guī)避評價(jià)者主觀因素的影響。

1.2.2 測評方法 測評采用單盲法。測評人員隨患者及其家屬直接進(jìn)入診室，與被測評醫(yī)生全程無交流，盡可能避免“霍桑效應(yīng)”的影響。應(yīng)用SEGUE量表測評每位醫(yī)生接診得分，接診一位患者測評一次，共測評3次，單項(xiàng)評價(jià)得分次數(shù)≥2次者，最終評分得1分。

1.2.3 質(zhì)量控制 測評人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，制定統(tǒng)一的測評標(biāo)準(zhǔn)。為保障評分結(jié)果的同質(zhì)性，正式測評前，各測評員同時(shí)對10名被測評者進(jìn)行預(yù)評分，評分結(jié)果一致。

1.2.4 對照組 數(shù)據(jù)對照組選擇2017年2至12月調(diào)查的上述3家醫(yī)院門診醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的數(shù)據(jù)[1]，一般資料見表2。

1.2.5 干預(yù)方式 3家醫(yī)院根據(jù)各自醫(yī)院具體情況，組織相關(guān)醫(yī)德及溝通技能培訓(xùn)，培訓(xùn)方式以講座形式為主，授課人員無固定來源，授課內(nèi)容無統(tǒng)一規(guī)劃，基本沿襲既往醫(yī)德教育模式。其他相關(guān)培訓(xùn)形式包括：青年讀書會（中日醫(yī)院）、職工心理健康講座（北京大學(xué)人民醫(yī)院）及醫(yī)患體驗(yàn)高峰論壇（北京大學(xué)人民醫(yī)院）等。

表2 對照組一般資料（人）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙輸入，檢查錄入錯(cuò)誤。應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組之間的比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體狀況比較

本次測評的216名門診醫(yī)生SEGUE總得分為5～21分，平均（15.6±5.1）分；準(zhǔn)備維度得分（2.7±1.9）分，信息收集維度得分（5.9±3.2）分，信息給予維度得分（2.9±2.0）分，理解患者維度得分（2.6±2.1）分，結(jié)束問診維度得分（1.3±0.9）分。

與第1次測評數(shù)據(jù)比較，第2次測評數(shù)據(jù)在準(zhǔn)備維度、信息收集維度、信息給予維度和總體得分方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；理解患者維度和結(jié)束問診維度得分方面，第2次測評數(shù)據(jù)得分高于第1次測評數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩次測評得分比較（±s，分）

表3 兩次測評得分比較（±s，分）

測評次數(shù) 準(zhǔn)備 信息收集 信息給予 理解患者 結(jié)束問診 總分第1次（n=184）2.7±1.45.9±2.42.8±1.72.3±1.91.2±0.415.1±4.9第2次（n=216）2.7±1.95.9±3.22.9±2.02.6±2.11.3±0.915.6±5.1 t 0.020.030.151.931.980.13 P 0.980.890.740.040.030.75

2.2 不同性別門診醫(yī)生得分比較

與第1次測評數(shù)據(jù)比較，男性及女性醫(yī)生第2次測評數(shù)據(jù)均顯示其在準(zhǔn)備維度、信息收集維度、信息給予維度和總體得分方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），理解患者維度和結(jié)束問診維度得分方面，第2次測評數(shù)據(jù)得分高于第1次測評數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表 4。

第2次測評數(shù)據(jù)顯示，不同性別醫(yī)生在準(zhǔn)備維度、信息給予維度、理解患者維度、結(jié)束問診維度和總體得分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在信息收集維度，女性醫(yī)生得分高于男性醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表5。

2.3 不同門診類別醫(yī)生得分比較

與第1次測評數(shù)據(jù)比較，專家門診醫(yī)生第2次測評數(shù)據(jù)在各維度方面得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；普通門診醫(yī)生在準(zhǔn)備維度、信息收集維度、信息給予維度和總體得分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,在理解患者維度和結(jié)束問診維度得分方面，第2次測評數(shù)據(jù)得分高于第1次測評數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表 6。

表4 不同性別醫(yī)生兩次測評得分比較（±s，分）

表4 不同性別醫(yī)生兩次測評得分比較（±s，分）

維度 第1次 第2次t P準(zhǔn)備 男2.6±1.82.6±2.00.020.98女2.8±1.72.8±2.10.020.98信息收集 男5.6±1.95.7±2.30.020.98女6.1±1.76.1±4.40.030.89信息給予 男2.8±1.62.9±2.00.150.74女2.8±1.92.9±2.20.150.74理解患者 男2.3±1.22.5±2.21.940.04女2.4±1.52.7±2.51.970.03結(jié)束問診 男1.2±0.81.3±1.11.980.03女1.2±0.71.3±1.11.980.03總分 男14.6±3.915.1±6.70.540.49女15.5±4.816.0±11.10.580.49

表5 第2次測評不同性別醫(yī)生得分比較（±s，分）

表5 第2次測評不同性別醫(yī)生得分比較（±s，分）

性別 準(zhǔn)備 信息收集 信息給予 理解患者 結(jié)束問診 總分男（n=67）2.6±2.05.7±2.32.9±2.02.5±2.21.3±1.115.1±6.7女（n=149）2.8±2.16.1±4.42.9±2.22.7±2.51.3±1.116.0±11.1 t 0.671.980.020.540.021.01 P 0.490.040.980.490.980.23

表6 不同門診類別醫(yī)生兩次測評得分比較（±s，分）

表6 不同門診類別醫(yī)生兩次測評得分比較（±s，分）

維度 第1次 第2次tP準(zhǔn)備 專家3.2±1.53.2±1.80.020.98普通2.5±1.42.5±2.20.020.98信息收集 專家6.6±1.76.7±2.30.540.49普通5.6±1.95.6±3.50.020.98信息給予 專家2.8±1.02.8±1.50.020.98普通2.8±1.12.9±1.70.170.14理解患者 專家2.8±1.32.8±1.70.020.98普通2.3±1.22.6±2.11.980.03結(jié)束問診 專家1.3±1.01.3±1.10.020.98普通1.1±0.81.3±1.02.110.02總分 專家16.7±3.916.7±7.40.020.98普通14.4±4.015.2±8.10.540.49

第2次測評數(shù)據(jù)顯示，不同門診類別醫(yī)生在信息給予維度、理解患者維度和結(jié)束問診維度得分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在準(zhǔn)備維度、信息收集維度和總體得分方面，專家門診醫(yī)生得分高于普通門診醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表7。

表7 第2次測評不同門診類別醫(yī)生得分比較（±s，分）

表7 第2次測評不同門診類別醫(yī)生得分比較（±s，分）

門診類別 準(zhǔn)備 信息收集 信息給予 理解患者 結(jié)束問診 總分專家（n=89）3.2±1.86.7±2.32.8±1.52.8±1.71.3±1.116.7±7.4普通（n=127）2.5±2.25.6±3.52.9±1.72.6±2.11.3±1.015.2±8.1 t-2.14-2.390.840.67-0.02-1.97 P 0.030.020.910.850.980.04

2.4 不同科室系統(tǒng)醫(yī)生得分比較

與第1次測評數(shù)據(jù)比較，內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)生第2次測評數(shù)據(jù)顯示其在準(zhǔn)備維度、信息收集維度、信息給予維度和總體得分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），理解患者維度和結(jié)束問診維度得分方面，第2次測評數(shù)據(jù)得分高于第1次測評數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。外科系統(tǒng)醫(yī)生第2次測評數(shù)據(jù)顯示其在準(zhǔn)備維度、信息收集維度、信息給予維度、結(jié)束問診維度和總體得分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），理解患者維度得分方面，第2次測評數(shù)據(jù)得分高于第1次測評數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表 8。

第2次測評數(shù)據(jù)顯示，不同科室系統(tǒng)醫(yī)生在準(zhǔn)備維度、信息給予維度、理解患者維度、結(jié)束問診維度和總體得分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在信息收集維度方面，內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)生得分高于外科系統(tǒng)醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表9。

表8 不同科室系統(tǒng)門診醫(yī)生兩次測評得分比較（±s，分）

表8 不同科室系統(tǒng)門診醫(yī)生兩次測評得分比較（±s，分）

維度 第1次 第2次t P準(zhǔn)備 內(nèi)科系統(tǒng)2.6±1.52.6±2.50.020.98外科系統(tǒng)3.2±1.53.2±2.40.020.98信息收集 內(nèi)科系統(tǒng)6.2±2.06.2±3.20.020.98外科系統(tǒng)4.9±1.84.9±2.70.020.98信息給予 內(nèi)科系統(tǒng)2.8±1.02.9±2.70.170.71外科系統(tǒng)2.7±1.22.7±2.10.040.89理解患者 內(nèi)科系統(tǒng)2.3±1.22.6±1.91.930.04外科系統(tǒng)2.4±1.72.7±2.32.190.02結(jié)束問診 內(nèi)科系統(tǒng)1.2±0.71.3±1.11.990.03外科系統(tǒng)1.3±0.71.3±1.20.040.89總分 內(nèi)科系統(tǒng)15.2±4.415.5±8.70.100.77外科系統(tǒng)14.6±3.915.6±9.10.670.85

表9 第2次測評不同科室系統(tǒng)醫(yī)生得分比較（±s，分）

表9 第2次測評不同科室系統(tǒng)醫(yī)生得分比較（±s，分）

科室系統(tǒng) 準(zhǔn)備 信息收集 信息給予 理解患者 結(jié)束問診 總分內(nèi)科系統(tǒng)（n=164）2.6±2.56.2±3.22.9±2.72.6±1.91.3±1.115.5±8.7外科系統(tǒng)（n=52）3.2±2.44.9±2.72.7±2.12.7±2.31.3±1.215.6±9.1 t 1.64-2.67-0.240.090.020.05 P 0.110.010.820.900.980.92

2.5 與美國通科醫(yī)生得分比較

兩次測評結(jié)果均顯示，我國不同門診類別醫(yī)生SEGUE得分均低于美國通科醫(yī)生。因美國醫(yī)生數(shù)據(jù)無量表第21項(xiàng)條目成績，故本研究將我國醫(yī)生相應(yīng)數(shù)據(jù)刪除后進(jìn)行比較，比較條目共24項(xiàng)[6]。其中我國第1次測評專家門診醫(yī)生得分為（16.7±3.9）分，普通門診醫(yī)生得分為（14.4±4.0）分；第2次測評專家門診醫(yī)生得分為（16.7±7.4）分，普通門診醫(yī)生得分為（15.2±8.1）分，與美國通科醫(yī)生得分（21.1±2.2）分相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

醫(yī)學(xué)是一門“關(guān)于人的科學(xué)”，是關(guān)系人類幸福的事業(yè)，臨床醫(yī)療應(yīng)該是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最富有人文精神的科目，醫(yī)學(xué)的人文精神應(yīng)該貫徹在臨床醫(yī)療的各個(gè)方面。遺憾的是，雖然今天醫(yī)學(xué)取得了令人矚目的技術(shù)成就，但醫(yī)生卻被認(rèn)為“缺乏人性的力量，不能認(rèn)識患者的困境，不能與他們共情，不能在患者康復(fù)、與慢性疾病做斗爭以及面對死亡時(shí)與他們同在”。醫(yī)務(wù)人員抱怨工作負(fù)擔(dān)沉重、患者不理解以及社會分配不公，工作中職業(yè)倦怠現(xiàn)象大量存在；而患者則哀嘆醫(yī)生不能夠傾聽他們的聲音，對他們的痛苦漠不關(guān)心[7]。

3.1 門診醫(yī)生溝通能力測評得分有所提高

針對患者和社會輿論對醫(yī)務(wù)人員“溝通能力欠缺”的詬病，衛(wèi)生行業(yè)主管部門及各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都給予了相當(dāng)?shù)闹匾?，采取了多種多樣的培訓(xùn)形式力圖提高在職醫(yī)務(wù)人員的溝通技能。本研究結(jié)果顯示，與1年前測評數(shù)據(jù)相比較，參與測評的北京三級甲等醫(yī)院門診醫(yī)生在理解患者維度和結(jié)束問診維度的得分均有所提高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。理解患者維度的測評條目包括認(rèn)同患者對抗疾病所付出的努力和面臨的困難、體察患者的暗示、表達(dá)對患者的關(guān)心和始終保持尊重的語氣等內(nèi)容；結(jié)束問診維度的測評條目包括詢問患者是否還有其他的問題以及進(jìn)一步說明下一步診療方案等內(nèi)容。這兩個(gè)維度得分的提高可以明顯改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，在一定程度上促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。

3.2 女性門診醫(yī)生在信息收集維度得分仍高于男性門診醫(yī)生

按照不同性別區(qū)分，男性及女性門診醫(yī)生在理解患者維度和結(jié)束問診維度的得分均有所提高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果提示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)應(yīng)用的培訓(xùn)方式對不同性別的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力的提升均有效果。與第1次測評結(jié)果相同，女性門診醫(yī)生在信息收集維度得分仍高于男性門診醫(yī)生，這一結(jié)果也與既往同類研究結(jié)果一致[1，8-9]。信息收集維度的測評條目包括讓患者表達(dá)其對健康或疾病發(fā)展過程的看法，系統(tǒng)詢問影響疾病的生理、心理及社會情感因素，避免誘導(dǎo)式提問，用心傾聽、不輕易打斷患者敘述和核實(shí)所獲得的信息等內(nèi)容。這一結(jié)果表明，女性門診醫(yī)生在上述條目的溝通能力仍然高于男性門診醫(yī)生，這提示在進(jìn)一步溝通培訓(xùn)中，需要根據(jù)男性醫(yī)生的特點(diǎn)設(shè)計(jì)有針對性的培訓(xùn)內(nèi)容。

3.3 普通門診醫(yī)生溝通能力仍然與專家存在差距

按照不同門診類別分組，普通門診醫(yī)生在第2次測評中理解患者維度和結(jié)束問診維度方面得分高于第1次測評，提示在這兩個(gè)維度的培訓(xùn)效果方面，普通門診醫(yī)生取得了顯著的進(jìn)步；與第1次測評結(jié)果相同的是，專家門診醫(yī)生準(zhǔn)備、信息收集維度得分和總分仍然高于普通門診醫(yī)生，說明通過一年的培訓(xùn)，普通門診醫(yī)生在上述維度的溝通能力并沒有與專家門診醫(yī)生縮小差距。普通門診醫(yī)生，特別是住院醫(yī)生的溝通能力，是患者詬病最多的內(nèi)容，提升其溝通技能水平能夠更好地改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提升廣大人民群眾對醫(yī)療改革的獲得感。有針對性地對這一特定醫(yī)務(wù)工作者群體進(jìn)行人文醫(yī)學(xué)溝通技能培訓(xùn)，將會收到事半功倍的效果。我們在其他研究中針對處于規(guī)范化培訓(xùn)階段的住院醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，初步取得了一定的效果，有待于進(jìn)一步總結(jié)報(bào)道。

3.4 內(nèi)科門診醫(yī)生溝通能力仍然高于外科醫(yī)生

按照不同科室系統(tǒng)分組，內(nèi)科系統(tǒng)門診醫(yī)生在理解患者維度和結(jié)束問診維度的得分高于第1次測評結(jié)果，外科系統(tǒng)門診醫(yī)生在理解患者維度得分高于第1次測評結(jié)果，提示了內(nèi)、外科系統(tǒng)門診醫(yī)生通過培訓(xùn)，均能夠在提高與患者建立和諧關(guān)系能力方面得到提高；與第1次測評結(jié)果相同的是，內(nèi)科系統(tǒng)門診醫(yī)生在信息收集維度得分仍然高于外科系統(tǒng)門診醫(yī)生，提示了不同科室系統(tǒng)間溝通能力的不平衡性，外科醫(yī)生可能更多地習(xí)慣于按照自己主觀思維理解患者，詢問患者是否有其他需求的表述相對薄弱，這也是在今后培訓(xùn)中需要針對外科系統(tǒng)醫(yī)生加強(qiáng)培訓(xùn)的切入點(diǎn)之一。

3.5 我國門診醫(yī)生溝通能力與美國通科醫(yī)生比較仍然存在較大差距

通過本研究數(shù)據(jù)我們發(fā)現(xiàn)，盡管1年的培訓(xùn)使不同分組的門診醫(yī)生在某些維度得分上取得了明顯的提高，但是就總分而言，醫(yī)務(wù)人員的溝通能力并未明顯提高。此外，與美國通科醫(yī)生比較，仍然存在較大的差距。究其原因，存在以下可能：（1）醫(yī)患溝通能力需要在實(shí)踐中逐漸培養(yǎng)，不能指望1年時(shí)間的培訓(xùn)就獲得立竿見影的效果；（2）參與測評門診醫(yī)生所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)內(nèi)容相對隨意，沒有系統(tǒng)的培訓(xùn)綱領(lǐng)及課程設(shè)置，在一定程度上影響了培訓(xùn)效果；（3）培訓(xùn)中的教師水平參差不齊，大多是未經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的師資，僅依靠個(gè)人人文修養(yǎng)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)授課，其效果值得商榷。針對上述可能性，我們依托北京市醫(yī)院管理局系統(tǒng)的三級甲等醫(yī)院也進(jìn)行了上述調(diào)查研究，其結(jié)果有待于進(jìn)一步總結(jié)匯報(bào)。

由于調(diào)查人員不足及經(jīng)驗(yàn)欠缺，本研究上存在許多不足之處：（1）各家醫(yī)院被測評的門診醫(yī)生數(shù)量有限，且采用便利抽樣法選擇被測評醫(yī)生，其結(jié)果不能完全代表該醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的真實(shí)水平；（2）僅抽取3家三級甲等醫(yī)院作為被測評醫(yī)院，其結(jié)果不能完全代表北京市現(xiàn)有三級甲等醫(yī)院門診醫(yī)生的溝通能力水平。這也是我們在今后的研究工作中需要進(jìn)一步改進(jìn)的。

綜上所述，北京市三級甲等醫(yī)院通過自行組織培訓(xùn)等多種方式，歷經(jīng)1年時(shí)間，其門診醫(yī)生醫(yī)患溝通能力得到了提高，但總體能力水平與美國通科醫(yī)生相比較，尚存在較大差距，醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)依舊任重而道遠(yuǎn)。有針對性地對不同醫(yī)務(wù)人員群體進(jìn)行培訓(xùn)以及改變各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織培訓(xùn)且內(nèi)容隨意的現(xiàn)狀是今后提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力的關(guān)鍵。