趙鐵夫 ,許學(xué)敏 ,周洪丹 ,陳 偉 ,周經(jīng)志 ,馬 莉 ,馬涵英 *
(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,北京 100029;2.北京積水潭醫(yī)院,北京 100035;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院,北京 100038;4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,北京 100050)
醫(yī)患溝通技能是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)技能的重要組成部分。近年來,社會輿論對醫(yī)務(wù)人員溝通能力頗有詬病,認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員溝通能力不足是患者就醫(yī)體驗(yàn)不佳的重要因素。為此,醫(yī)療行政主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者也愈加重視,采取多種方式加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員溝通能力的培養(yǎng)。我們曾經(jīng)在2017年對北京“三甲”醫(yī)院門診醫(yī)生醫(yī)患溝通能力進(jìn)行了現(xiàn)狀調(diào)查,調(diào)查結(jié)果并不盡如人意[1]。為了檢驗(yàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)近一年來醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)的效果,我們再次對醫(yī)院門診醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通能力調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。
2018年9 月至12月,采取便利抽樣法選取北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京中日友好醫(yī)院及北京大學(xué)第三醫(yī)院門診醫(yī)生216人作為調(diào)查對象,具體資料見表1。
表1 研究對象一般資料(人)
1.2.1 測評工具 應(yīng)用SEGUE量表對每位門診醫(yī)生進(jìn)行評分,該量表共分為5個(gè)維度,共計(jì)25個(gè)子項(xiàng)目。其中溝通內(nèi)容項(xiàng)出現(xiàn)一次即得分,溝通技巧項(xiàng)有一次沒有做到就不得分,得分越高顯示被測評者溝通能力越強(qiáng)。有研究表明,SEGUE量表具有較好的適用性與較高的信度和效度[2],近年來廣泛應(yīng)用于醫(yī)患溝通評價(jià)工作[3-4],當(dāng)研究對象為臨床醫(yī)生時(shí),該量表依舊表現(xiàn)出較高的信效度[5]。國外相關(guān)研究表明,SEGUE量表各維度相關(guān)系數(shù)均小于0.7,醫(yī)患溝通內(nèi)容維度得分和醫(yī)患溝通技巧維度得分與總分的相關(guān)系數(shù)均大于0.8,是較為理想的測評工具[5]。SEGUE應(yīng)用簡便,易于操作,能較快建立醫(yī)患評價(jià)數(shù)據(jù)系統(tǒng),同時(shí)可以有效規(guī)避評價(jià)者主觀因素的影響。
1.2.2 測評方法 測評采用單盲法。測評人員隨患者及其家屬直接進(jìn)入診室,與被測評醫(yī)生全程無交流,盡可能避免“霍桑效應(yīng)”的影響。應(yīng)用SEGUE量表測評每位醫(yī)生接診得分,接診一位患者測評一次,共測評3次,單項(xiàng)評價(jià)得分次數(shù)≥2次者,最終評分得1分。
1.2.3 質(zhì)量控制 測評人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn),制定統(tǒng)一的測評標(biāo)準(zhǔn)。為保障評分結(jié)果的同質(zhì)性,正式測評前,各測評員同時(shí)對10名被測評者進(jìn)行預(yù)評分,評分結(jié)果一致。
1.2.4 對照組 數(shù)據(jù)對照組選擇2017年2至12月調(diào)查的上述3家醫(yī)院門診醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的數(shù)據(jù)[1],一般資料見表2。
1.2.5 干預(yù)方式 3家醫(yī)院根據(jù)各自醫(yī)院具體情況,組織相關(guān)醫(yī)德及溝通技能培訓(xùn),培訓(xùn)方式以講座形式為主,授課人員無固定來源,授課內(nèi)容無統(tǒng)一規(guī)劃,基本沿襲既往醫(yī)德教育模式。其他相關(guān)培訓(xùn)形式包括:青年讀書會(中日醫(yī)院)、職工心理健康講座(北京大學(xué)人民醫(yī)院)及醫(yī)患體驗(yàn)高峰論壇(北京大學(xué)人民醫(yī)院)等。
表2 對照組一般資料(人)
應(yīng)用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫,雙人雙輸入,檢查錄入錯(cuò)誤。應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(±s)表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組之間的比較,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本次測評的216名門診醫(yī)生SEGUE總得分為5~21分,平均(15.6±5.1)分;準(zhǔn)備維度得分(2.7±1.9)分,信息收集維度得分(5.9±3.2)分,信息給予維度得分(2.9±2.0)分,理解患者維度得分(2.6±2.1)分,結(jié)束問診維度得分(1.3±0.9)分。
與第1次測評數(shù)據(jù)比較,第2次測評數(shù)據(jù)在準(zhǔn)備維度、信息收集維度、信息給予維度和總體得分方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);理解患者維度和結(jié)束問診維度得分方面,第2次測評數(shù)據(jù)得分高于第1次測評數(shù)據(jù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表3。
表3 兩次測評得分比較(±s,分)
表3 兩次測評得分比較(±s,分)
測評次數(shù) 準(zhǔn)備 信息收集 信息給予 理解患者 結(jié)束問診 總分第1次(n=184)2.7±1.45.9±2.42.8±1.72.3±1.91.2±0.415.1±4.9第2次(n=216)2.7±1.95.9±3.22.9±2.02.6±2.11.3±0.915.6±5.1 t 0.020.030.151.931.980.13 P 0.980.890.740.040.030.75
與第1次測評數(shù)據(jù)比較,男性及女性醫(yī)生第2次測評數(shù)據(jù)均顯示其在準(zhǔn)備維度、信息收集維度、信息給予維度和總體得分方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),理解患者維度和結(jié)束問診維度得分方面,第2次測評數(shù)據(jù)得分高于第1次測評數(shù)據(jù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體數(shù)據(jù)見表 4。
第2次測評數(shù)據(jù)顯示,不同性別醫(yī)生在準(zhǔn)備維度、信息給予維度、理解患者維度、結(jié)束問診維度和總體得分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在信息收集維度,女性醫(yī)生得分高于男性醫(yī)生,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體數(shù)據(jù)見表5。
與第1次測評數(shù)據(jù)比較,專家門診醫(yī)生第2次測評數(shù)據(jù)在各維度方面得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);普通門診醫(yī)生在準(zhǔn)備維度、信息收集維度、信息給予維度和總體得分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在理解患者維度和結(jié)束問診維度得分方面,第2次測評數(shù)據(jù)得分高于第1次測評數(shù)據(jù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體數(shù)據(jù)見表 6。
表4 不同性別醫(yī)生兩次測評得分比較(±s,分)
表4 不同性別醫(yī)生兩次測評得分比較(±s,分)
維度 第1次 第2次t P準(zhǔn)備 男2.6±1.82.6±2.00.020.98女2.8±1.72.8±2.10.020.98信息收集 男5.6±1.95.7±2.30.020.98女6.1±1.76.1±4.40.030.89信息給予 男2.8±1.62.9±2.00.150.74女2.8±1.92.9±2.20.150.74理解患者 男2.3±1.22.5±2.21.940.04女2.4±1.52.7±2.51.970.03結(jié)束問診 男1.2±0.81.3±1.11.980.03女1.2±0.71.3±1.11.980.03總分 男14.6±3.915.1±6.70.540.49女15.5±4.816.0±11.10.580.49
表5 第2次測評不同性別醫(yī)生得分比較(±s,分)
表5 第2次測評不同性別醫(yī)生得分比較(±s,分)
性別 準(zhǔn)備 信息收集 信息給予 理解患者 結(jié)束問診 總分男(n=67)2.6±2.05.7±2.32.9±2.02.5±2.21.3±1.115.1±6.7女(n=149)2.8±2.16.1±4.42.9±2.22.7±2.51.3±1.116.0±11.1 t 0.671.980.020.540.021.01 P 0.490.040.980.490.980.23
表6 不同門診類別醫(yī)生兩次測評得分比較(±s,分)
表6 不同門診類別醫(yī)生兩次測評得分比較(±s,分)
維度 第1次 第2次tP準(zhǔn)備 專家3.2±1.53.2±1.80.020.98普通2.5±1.42.5±2.20.020.98信息收集 專家6.6±1.76.7±2.30.540.49普通5.6±1.95.6±3.50.020.98信息給予 專家2.8±1.02.8±1.50.020.98普通2.8±1.12.9±1.70.170.14理解患者 專家2.8±1.32.8±1.70.020.98普通2.3±1.22.6±2.11.980.03結(jié)束問診 專家1.3±1.01.3±1.10.020.98普通1.1±0.81.3±1.02.110.02總分 專家16.7±3.916.7±7.40.020.98普通14.4±4.015.2±8.10.540.49
第2次測評數(shù)據(jù)顯示,不同門診類別醫(yī)生在信息給予維度、理解患者維度和結(jié)束問診維度得分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在準(zhǔn)備維度、信息收集維度和總體得分方面,專家門診醫(yī)生得分高于普通門診醫(yī)生,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體數(shù)據(jù)見表7。
表7 第2次測評不同門診類別醫(yī)生得分比較(±s,分)
表7 第2次測評不同門診類別醫(yī)生得分比較(±s,分)
門診類別 準(zhǔn)備 信息收集 信息給予 理解患者 結(jié)束問診 總分專家(n=89)3.2±1.86.7±2.32.8±1.52.8±1.71.3±1.116.7±7.4普通(n=127)2.5±2.25.6±3.52.9±1.72.6±2.11.3±1.015.2±8.1 t-2.14-2.390.840.67-0.02-1.97 P 0.030.020.910.850.980.04
與第1次測評數(shù)據(jù)比較,內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)生第2次測評數(shù)據(jù)顯示其在準(zhǔn)備維度、信息收集維度、信息給予維度和總體得分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),理解患者維度和結(jié)束問診維度得分方面,第2次測評數(shù)據(jù)得分高于第1次測評數(shù)據(jù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。外科系統(tǒng)醫(yī)生第2次測評數(shù)據(jù)顯示其在準(zhǔn)備維度、信息收集維度、信息給予維度、結(jié)束問診維度和總體得分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),理解患者維度得分方面,第2次測評數(shù)據(jù)得分高于第1次測評數(shù)據(jù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體數(shù)據(jù)見表 8。
第2次測評數(shù)據(jù)顯示,不同科室系統(tǒng)醫(yī)生在準(zhǔn)備維度、信息給予維度、理解患者維度、結(jié)束問診維度和總體得分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在信息收集維度方面,內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)生得分高于外科系統(tǒng)醫(yī)生,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體數(shù)據(jù)見表9。
表8 不同科室系統(tǒng)門診醫(yī)生兩次測評得分比較(±s,分)
表8 不同科室系統(tǒng)門診醫(yī)生兩次測評得分比較(±s,分)
維度 第1次 第2次t P準(zhǔn)備 內(nèi)科系統(tǒng)2.6±1.52.6±2.50.020.98外科系統(tǒng)3.2±1.53.2±2.40.020.98信息收集 內(nèi)科系統(tǒng)6.2±2.06.2±3.20.020.98外科系統(tǒng)4.9±1.84.9±2.70.020.98信息給予 內(nèi)科系統(tǒng)2.8±1.02.9±2.70.170.71外科系統(tǒng)2.7±1.22.7±2.10.040.89理解患者 內(nèi)科系統(tǒng)2.3±1.22.6±1.91.930.04外科系統(tǒng)2.4±1.72.7±2.32.190.02結(jié)束問診 內(nèi)科系統(tǒng)1.2±0.71.3±1.11.990.03外科系統(tǒng)1.3±0.71.3±1.20.040.89總分 內(nèi)科系統(tǒng)15.2±4.415.5±8.70.100.77外科系統(tǒng)14.6±3.915.6±9.10.670.85
表9 第2次測評不同科室系統(tǒng)醫(yī)生得分比較(±s,分)
表9 第2次測評不同科室系統(tǒng)醫(yī)生得分比較(±s,分)
科室系統(tǒng) 準(zhǔn)備 信息收集 信息給予 理解患者 結(jié)束問診 總分內(nèi)科系統(tǒng)(n=164)2.6±2.56.2±3.22.9±2.72.6±1.91.3±1.115.5±8.7外科系統(tǒng)(n=52)3.2±2.44.9±2.72.7±2.12.7±2.31.3±1.215.6±9.1 t 1.64-2.67-0.240.090.020.05 P 0.110.010.820.900.980.92
兩次測評結(jié)果均顯示,我國不同門診類別醫(yī)生SEGUE得分均低于美國通科醫(yī)生。因美國醫(yī)生數(shù)據(jù)無量表第21項(xiàng)條目成績,故本研究將我國醫(yī)生相應(yīng)數(shù)據(jù)刪除后進(jìn)行比較,比較條目共24項(xiàng)[6]。其中我國第1次測評專家門診醫(yī)生得分為(16.7±3.9)分,普通門診醫(yī)生得分為(14.4±4.0)分;第2次測評專家門診醫(yī)生得分為(16.7±7.4)分,普通門診醫(yī)生得分為(15.2±8.1)分,與美國通科醫(yī)生得分(21.1±2.2)分相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
醫(yī)學(xué)是一門“關(guān)于人的科學(xué)”,是關(guān)系人類幸福的事業(yè),臨床醫(yī)療應(yīng)該是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最富有人文精神的科目,醫(yī)學(xué)的人文精神應(yīng)該貫徹在臨床醫(yī)療的各個(gè)方面。遺憾的是,雖然今天醫(yī)學(xué)取得了令人矚目的技術(shù)成就,但醫(yī)生卻被認(rèn)為“缺乏人性的力量,不能認(rèn)識患者的困境,不能與他們共情,不能在患者康復(fù)、與慢性疾病做斗爭以及面對死亡時(shí)與他們同在”。醫(yī)務(wù)人員抱怨工作負(fù)擔(dān)沉重、患者不理解以及社會分配不公,工作中職業(yè)倦怠現(xiàn)象大量存在;而患者則哀嘆醫(yī)生不能夠傾聽他們的聲音,對他們的痛苦漠不關(guān)心[7]。
針對患者和社會輿論對醫(yī)務(wù)人員“溝通能力欠缺”的詬病,衛(wèi)生行業(yè)主管部門及各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都給予了相當(dāng)?shù)闹匾?,采取了多種多樣的培訓(xùn)形式力圖提高在職醫(yī)務(wù)人員的溝通技能。本研究結(jié)果顯示,與1年前測評數(shù)據(jù)相比較,參與測評的北京三級甲等醫(yī)院門診醫(yī)生在理解患者維度和結(jié)束問診維度的得分均有所提高,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。理解患者維度的測評條目包括認(rèn)同患者對抗疾病所付出的努力和面臨的困難、體察患者的暗示、表達(dá)對患者的關(guān)心和始終保持尊重的語氣等內(nèi)容;結(jié)束問診維度的測評條目包括詢問患者是否還有其他的問題以及進(jìn)一步說明下一步診療方案等內(nèi)容。這兩個(gè)維度得分的提高可以明顯改善患者的就醫(yī)體驗(yàn),在一定程度上促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。
按照不同性別區(qū)分,男性及女性門診醫(yī)生在理解患者維度和結(jié)束問診維度的得分均有所提高,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這一結(jié)果提示,醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)應(yīng)用的培訓(xùn)方式對不同性別的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力的提升均有效果。與第1次測評結(jié)果相同,女性門診醫(yī)生在信息收集維度得分仍高于男性門診醫(yī)生,這一結(jié)果也與既往同類研究結(jié)果一致[1,8-9]。信息收集維度的測評條目包括讓患者表達(dá)其對健康或疾病發(fā)展過程的看法,系統(tǒng)詢問影響疾病的生理、心理及社會情感因素,避免誘導(dǎo)式提問,用心傾聽、不輕易打斷患者敘述和核實(shí)所獲得的信息等內(nèi)容。這一結(jié)果表明,女性門診醫(yī)生在上述條目的溝通能力仍然高于男性門診醫(yī)生,這提示在進(jìn)一步溝通培訓(xùn)中,需要根據(jù)男性醫(yī)生的特點(diǎn)設(shè)計(jì)有針對性的培訓(xùn)內(nèi)容。
按照不同門診類別分組,普通門診醫(yī)生在第2次測評中理解患者維度和結(jié)束問診維度方面得分高于第1次測評,提示在這兩個(gè)維度的培訓(xùn)效果方面,普通門診醫(yī)生取得了顯著的進(jìn)步;與第1次測評結(jié)果相同的是,專家門診醫(yī)生準(zhǔn)備、信息收集維度得分和總分仍然高于普通門診醫(yī)生,說明通過一年的培訓(xùn),普通門診醫(yī)生在上述維度的溝通能力并沒有與專家門診醫(yī)生縮小差距。普通門診醫(yī)生,特別是住院醫(yī)生的溝通能力,是患者詬病最多的內(nèi)容,提升其溝通技能水平能夠更好地改善患者的就醫(yī)體驗(yàn),提升廣大人民群眾對醫(yī)療改革的獲得感。有針對性地對這一特定醫(yī)務(wù)工作者群體進(jìn)行人文醫(yī)學(xué)溝通技能培訓(xùn),將會收到事半功倍的效果。我們在其他研究中針對處于規(guī)范化培訓(xùn)階段的住院醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),初步取得了一定的效果,有待于進(jìn)一步總結(jié)報(bào)道。
按照不同科室系統(tǒng)分組,內(nèi)科系統(tǒng)門診醫(yī)生在理解患者維度和結(jié)束問診維度的得分高于第1次測評結(jié)果,外科系統(tǒng)門診醫(yī)生在理解患者維度得分高于第1次測評結(jié)果,提示了內(nèi)、外科系統(tǒng)門診醫(yī)生通過培訓(xùn),均能夠在提高與患者建立和諧關(guān)系能力方面得到提高;與第1次測評結(jié)果相同的是,內(nèi)科系統(tǒng)門診醫(yī)生在信息收集維度得分仍然高于外科系統(tǒng)門診醫(yī)生,提示了不同科室系統(tǒng)間溝通能力的不平衡性,外科醫(yī)生可能更多地習(xí)慣于按照自己主觀思維理解患者,詢問患者是否有其他需求的表述相對薄弱,這也是在今后培訓(xùn)中需要針對外科系統(tǒng)醫(yī)生加強(qiáng)培訓(xùn)的切入點(diǎn)之一。
通過本研究數(shù)據(jù)我們發(fā)現(xiàn),盡管1年的培訓(xùn)使不同分組的門診醫(yī)生在某些維度得分上取得了明顯的提高,但是就總分而言,醫(yī)務(wù)人員的溝通能力并未明顯提高。此外,與美國通科醫(yī)生比較,仍然存在較大的差距。究其原因,存在以下可能:(1)醫(yī)患溝通能力需要在實(shí)踐中逐漸培養(yǎng),不能指望1年時(shí)間的培訓(xùn)就獲得立竿見影的效果;(2)參與測評門診醫(yī)生所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)內(nèi)容相對隨意,沒有系統(tǒng)的培訓(xùn)綱領(lǐng)及課程設(shè)置,在一定程度上影響了培訓(xùn)效果;(3)培訓(xùn)中的教師水平參差不齊,大多是未經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的師資,僅依靠個(gè)人人文修養(yǎng)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)授課,其效果值得商榷。針對上述可能性,我們依托北京市醫(yī)院管理局系統(tǒng)的三級甲等醫(yī)院也進(jìn)行了上述調(diào)查研究,其結(jié)果有待于進(jìn)一步總結(jié)匯報(bào)。
由于調(diào)查人員不足及經(jīng)驗(yàn)欠缺,本研究上存在許多不足之處:(1)各家醫(yī)院被測評的門診醫(yī)生數(shù)量有限,且采用便利抽樣法選擇被測評醫(yī)生,其結(jié)果不能完全代表該醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的真實(shí)水平;(2)僅抽取3家三級甲等醫(yī)院作為被測評醫(yī)院,其結(jié)果不能完全代表北京市現(xiàn)有三級甲等醫(yī)院門診醫(yī)生的溝通能力水平。這也是我們在今后的研究工作中需要進(jìn)一步改進(jìn)的。
綜上所述,北京市三級甲等醫(yī)院通過自行組織培訓(xùn)等多種方式,歷經(jīng)1年時(shí)間,其門診醫(yī)生醫(yī)患溝通能力得到了提高,但總體能力水平與美國通科醫(yī)生相比較,尚存在較大差距,醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)依舊任重而道遠(yuǎn)。有針對性地對不同醫(yī)務(wù)人員群體進(jìn)行培訓(xùn)以及改變各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織培訓(xùn)且內(nèi)容隨意的現(xiàn)狀是今后提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力的關(guān)鍵。