郭陸晉，李逸群，尚紅梅，趙 虎

（定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

影響血液透析患者生存率的因素很多，其中心血管事件、炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良及中大分子毒素相關(guān)性并發(fā)癥是最主要的危險(xiǎn)因素。血清脂聯(lián)素、C-反應(yīng)蛋白是血液透析患者體內(nèi)常見的炎癥因子，在維持性血液透析患者中，血清脂聯(lián)素、C-反應(yīng)蛋白水平均較正常人明顯升高，但選擇不同血液透析方式，患者體內(nèi)脂聯(lián)素和C-反應(yīng)蛋白是否存在差異以及二者在血液透析相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展過程中所起的作用也尚不明確。因此，臨床上比較不同血液透析方式患者體內(nèi)脂聯(lián)素和C-反應(yīng)蛋白水平的差異及其與患者微炎癥狀態(tài)的關(guān)系是非常必要的。所以本研究探討了維持性血液透析患者選擇低通量與高通量血液透析治療后，患者治療前后脂聯(lián)素與C-反應(yīng)蛋白水平的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組選擇2016年6月—2017年6月在定西市人民醫(yī)院透析室行MHD（血液透析）的尿毒癥患者40例，根據(jù)血液透析方式不同分為LFHD組和HFHD組。病例排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）近三個(gè)月內(nèi)發(fā)生過感染性疾病，如肺部感染、急性感染、敗血癥等；（2）排除存在肝臟疾病、急性腦血管意外、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、高脂血癥及使用激素或免疫抑制劑的患者；（3）近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過急性心血管疾病事件或3個(gè)月內(nèi)曾行手術(shù)治療的患者。對(duì)照組：選取年齡及性別相匹配的定西市人民醫(yī)院體檢中心人員20例，其中男12例，女8例，年齡29～69歲，平均（40.7±15.8）歲。既往體健，均是無手術(shù)、外傷史的身心健康人群，均無心肺疾病，肝腎功能正常。

1.2 研究方法

實(shí)驗(yàn)組透析方式：（1）LFHD組20例，使用德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的聚砜膜中空纖維透析器F8型（膜面積1.4 m2，超濾系數(shù)12 mL/hr/mmHg），每周行3次低通量血液透析治療，每次4小時(shí)；（2）HFHD組20例，使用德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的聚砜膜中空纖維透析器F60型（膜面積1.4 m2，超濾系數(shù)46 mL/hr/mmHg），每周行3次高通量血液透析治療，每次4小時(shí)。所有患者均采用橈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或深靜脈置管，采用碳酸氫鹽透析液，血流量控制在200～250 mL/min，透析流量500 mL/min。使用普通肝素或低分子肝素鈣抗凝。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組患者于入組后首次血液透析治療前及治療6個(gè)月期滿后下次透析前清晨空腹采取靜脈血5 mL送醫(yī)院檢驗(yàn)中心完成CRP檢測及相關(guān)生化檢測。同時(shí)另外抽取5 mL靜脈血，3 000轉(zhuǎn)/分，離心10分鐘后提取上清液置于試管中，在試管上做好相應(yīng)標(biāo)記保存于-80℃冰箱中，并于1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行脂聯(lián)素檢測。

對(duì)照組在體檢中心早上抽取空腹靜脈血（要求禁食至少10小時(shí)以上），在定西市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測以下指標(biāo)：（1）CRP、血常規(guī)、血糖、血脂、肝功能、尿素氮及肌酐值等一般指標(biāo)。（2）同時(shí)采集空腹靜脈血5 mL，3 000轉(zhuǎn)/分，離心10分鐘后提取上清液置于試管中，在試管上做好相應(yīng)標(biāo)記保存于-80℃冰箱中，并于1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行脂聯(lián)素檢測。ADPN試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，采用ELISA方法檢測，按說明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中計(jì)量資料用（±s）表示，前后變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析和q檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）首次治療前LFHD組和HFHD組患者血清中ADPN和CRP與對(duì)照組相比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ADPN和CRP在LFHD組與HFHD組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 治療前各組間ADPN和CRP的比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù)CRP（mg/L）ADPN（μg/mL）對(duì)照組203.94±1.756.45±2.51 LFHD組2017.13±17.56*11.56±7.12*HFHD組2016.60±11.36*11.62±7.58*

（2）血液透析治療6個(gè)月后，LFHD組、HFHD組的ADPN和CRP兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

（3）維持性血液透析患者隨著ADPN水平的升高，血清中CRP水平逐漸下降，提示ADPN與CRP呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表2 治療6個(gè)月后LFHD組和HFHD組ADPN、CRP的比較（±s）

表2 治療6個(gè)月后LFHD組和HFHD組ADPN、CRP的比較（±s）

組別 例數(shù)CRP（mg/L）ADPN（μg/mL）LFHD組2028.86±18.2511.34±7.44 HFHD組2012.19±7.8928.49±26.64 F值-12.043.78 P值-0.0000.024

表3 LFHD組和HFHD組ADPN與CRP之間的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 HFHD組患者的血CRP水平明顯低于LFHD組，HFHD組ADPN水平高于LFHD組

MHD患者體內(nèi)之所以存在微炎癥狀態(tài)，是由于透析膜的生物不相容性以及對(duì)機(jī)體炎性遞質(zhì)的清除不徹底所致。高通量的合成膜有較高的超濾系數(shù)，它對(duì)小分子毒素的清除是以彌散的方式進(jìn)行的，對(duì)低分子蛋白的清除是在增加超濾量的前提下通過對(duì)流實(shí)現(xiàn)的，對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除是通過吸附的方式進(jìn)行的，這樣就增加了對(duì)中大分子毒素的清除率，從而增加相關(guān)細(xì)胞因子和炎癥遞質(zhì)的清除作用；同時(shí)高通量合成膜有生物相容性好的優(yōu)點(diǎn)，可起到對(duì)補(bǔ)體的減弱、對(duì)白細(xì)胞的活化作用，以利于改善尿毒癥維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)?；谝陨显?，本課題選用高通量聚砜膜F60型透析器進(jìn)行高通量血液透析，經(jīng)6個(gè)月治療后，HFHD組患者的血CRP水平明顯低于LFHD 組（P＜0.05），HFHD組ADPN水平高于LFHD組（P＜0.05）。

3.2 實(shí)驗(yàn)組ADPN水平高于對(duì)照組

ADPN是類膠原蛋白超家族成員之一，在我們?nèi)梭w的血液循環(huán)中以多聚體形式存在[1]，常見的作用有抗動(dòng)脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)糖脂代謝、增強(qiáng)胰島素敏感性、抗炎等[2]。研究顯示，低ADPN在高血壓、糖尿病、代謝綜合征和動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。我們的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組MHD患者的ADPN水平較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05）。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，尿毒癥患者ADPN水平升高的可能機(jī)制有腎功能下降引起ADPN清除減少和代謝異常、ADPN配體-受體活化失去平衡、腎臟功能代謝紊亂的代償反應(yīng)等。相關(guān)研究認(rèn)為，血液透析患者的炎癥過程同ADPN的下降有關(guān)，說明血液透析患者體內(nèi)ADPN水平不僅與腎臟排泄相關(guān)，而且與血液透析患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)LFHD組中ADPN水平雖然高于對(duì)照組（P＜0.05），但該組患者體內(nèi)的炎性細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)清除不充分，可引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，此反應(yīng)強(qiáng)于ADPN的抗炎作用，因此會(huì)出現(xiàn)CRP水平升高的微炎癥狀態(tài)。而CRP水平的升高可進(jìn)一步增加ADPN的分泌。

3.3 血液透析患者體內(nèi)的ADPN水平與CRP水平呈負(fù)相關(guān)

本實(shí)驗(yàn)中LFHD組由于對(duì)炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子及中大分子毒素透析清除不充分，從而會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、透析相關(guān)性并發(fā)癥等因素，致使ADPN生成減少，同時(shí)LFHD組中升高的CRP可直接或間接抑制ADPN的合成分泌，引起ADPN水平低于HFHD組（P＜0.05）。同時(shí)LFHD組對(duì)AGES（晚期糖基化終產(chǎn)物）清除效果較HFHD組差，導(dǎo)致LFHD組患者體內(nèi)AGES水平升高，升高的AGES呈劑量依賴性抑制ADPN分泌[3]。而HFHD組中升高的ADPN通過抗炎、調(diào)節(jié)糖脂代謝來改善患者炎癥、營養(yǎng)狀況，從而促進(jìn)了ADPN的生成。治療6個(gè)月后，HFHD組ADPN水平高于LFHD組（P＜0.05），且在毒素清除、改善炎癥及營養(yǎng)不良方面優(yōu)于LFHD組，并且與CRP呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），表明了其與患者微炎癥狀態(tài)存在一定聯(lián)系。

CRP是急時(shí)相反應(yīng)蛋白的主要成分之一，通常在機(jī)體受到感染等炎癥損傷后2～3個(gè)小時(shí)迅速升高，隨炎癥變化改變迅速，因此CRP是人體內(nèi)理想的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。正常人體內(nèi)炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子可通過腎臟清除，近年來研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎臟病患者體內(nèi)的CRP水平明顯高于正常人，而且在進(jìn)行常規(guī)血液透析的患者中更為明顯，因此CRP可作為觀察血液透析患者微炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物之一。LFHD的透析膜不能充分濾掉分子質(zhì)量在15～45 KDa的炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子。本實(shí)驗(yàn)中血液透析患者CRP較對(duì)照組升高（P＜0.05），治療6個(gè)月后，LFHD組CRP水平較前升高，且明顯高于HFHD組（P＜0.05）。說明高通量血液透析在改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)方面優(yōu)于低通量血液透析。

有研究顯示，機(jī)體內(nèi)的ADPN水平與CRP水平呈負(fù)相關(guān)[4]，同時(shí)脂肪組織的ADPN mRNA的表達(dá)與機(jī)體內(nèi)存在的炎癥水平也呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，尿毒癥維持性血液透析患者血清ADPN水平與CRP呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），說明ADPN可拮抗體內(nèi)炎癥因子、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，從而減少體內(nèi) CRP的含量，減輕對(duì)MHD患者的炎癥刺激作用。