韋 靖 何 靜 梁 芳 韋敏頔

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管胸部外科，南寧市 530021，電子郵箱：310219947@qq.com)

深靜脈血栓是外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可引起肺栓塞導(dǎo)致患者死亡[1]。由于深靜脈血栓起病隱匿，患者在下肢深靜脈血栓形成早期無特異性臨床癥狀，極易被忽略。護(hù)士作為臨床一線工作者，在深靜脈血栓預(yù)防中發(fā)揮著重要作用，有研究表明[2]，護(hù)士對深靜脈血栓知識的缺乏會直接影響深靜脈血栓的臨床觀察與治療護(hù)理，最終影響深靜脈血栓患者的預(yù)后。心臟外科患者有多種誘發(fā)深靜脈血栓的高危因素，加上術(shù)后需長期服用華法林進(jìn)行抗凝治療，如何評估及護(hù)理深靜脈血栓是臨床工作的難點，也是急需注意的問題。本研究針對心臟外科護(hù)士對深靜脈血栓防治知識的掌握程度及開展工作中存在的困難進(jìn)行質(zhì)性研究，以了解心臟外科護(hù)士對深靜脈血栓的認(rèn)知程度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年1～5月，采用目的抽樣法，選取廣西兩所三級甲等綜合醫(yī)院心臟外科的10名臨床工作護(hù)士為訪談對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事心臟外科臨床工作1年以上；(2)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參加研究者。調(diào)查對象一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=10)

1.2 方法

1.2.1 資料收集：以半結(jié)構(gòu)式、深入訪談的方式，在安靜、無干擾的環(huán)境下對受訪者進(jìn)行一對一訪談。訪談前先與受訪者溝通，向受訪者介紹訪談的目的，并承諾訪談內(nèi)容完全保密，以征得受訪者同意。訪談提綱：(1)您知道深靜脈血栓的危害有哪些嗎？(2)您覺得心臟瓣膜置換術(shù)患者有形成深靜脈血栓的危險嗎？為什么？(3)您是否知道如何預(yù)防深靜脈血栓？包括哪些內(nèi)容？(4)在臨床工作中實施深靜脈血栓預(yù)防措施時存在哪些困難？訪談過程全程錄音，要求受訪者詳細(xì)說出自己的見解，訪談人員不做誘導(dǎo)性提問，每次訪談時間約為30 min。

1.2.2 資料分析：訪談結(jié)束后及時整理錄音資料，逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文字，不加入訪談人員的個人主觀思想。將收集到的資料采用Colaizzi 7步分析法[3]進(jìn)行分析，提煉出本研究主題。具體步驟：(1)仔細(xì)閱讀所有記錄；(2)擇取有重要意義的陳述；(3)對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點進(jìn)行匯集；(5)寫出詳細(xì)無遺漏的描述；(6)辨別出相似觀點；(7)對存在疑問的地方返回參與者處求證。通過歸納整理分析，總結(jié)出本研究的主題。

2 結(jié) 果

2.1 重視程度不高 受訪的10名護(hù)士均能認(rèn)識到深靜脈血栓形成的危害，有7名認(rèn)為心臟外科患者發(fā)生深靜脈血栓的危險較低，3名認(rèn)為應(yīng)引起重視。N2:“平時培訓(xùn)接收到的信息大多數(shù)是骨科手術(shù)患者深靜脈血栓的發(fā)生率比較高，心臟外科患者發(fā)生率較少?！盢8:“工作中沒看到過發(fā)生深靜脈血栓的例子，久而久之也就不怎么在意了?！盢9:“患者在心臟瓣膜置換術(shù)后都要服用華法林進(jìn)行抗凝治療，每天監(jiān)測凝血時間，發(fā)生深靜脈血栓的概率應(yīng)該不大。”N4:“患者留置深靜脈留置針，應(yīng)注意管道的維護(hù)，預(yù)防血栓的形成?！?/p>

2.2 護(hù)士知識不全面

2.2.1 護(hù)士對深靜脈血栓的預(yù)防知識掌握不全：N6:“現(xiàn)在我們針對深靜脈血栓的預(yù)防措施有氣壓泵治療儀，具體原理我不清楚，但應(yīng)該是有效果的?！盢9:“長期臥床的患者容易發(fā)生深靜脈血栓，護(hù)理工作中應(yīng)指導(dǎo)這類患者家屬給患者肢體按摩?！盢1:“讓術(shù)后患者多下床活動。”N7:“預(yù)防深靜脈血栓的措施包括活動肢體、穿彈力襪和使用氣壓泵治療儀，但是我不知道是不是所有患者都要采取同樣的措施?！盢3:“對所有患者宣教時都強調(diào)術(shù)后要多活動雙下肢，但對不能下床活動的患者也沒有什么更好的辦法讓他們多活動。”

2.2.2 護(hù)士不知道該如何對患者進(jìn)行評估：N2:“沒有想過要對患者進(jìn)行評估?！盢5:“醫(yī)院沒有深靜脈血栓的護(hù)理常規(guī)?！盢7:“不知道怎么對患者進(jìn)行評估，骨科的風(fēng)險評估表對心臟外科患者并不適用，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)我們也不敢給患者使用?！盢5:“看患者病情，能自己活動的就沒注意這方面的評估。”

2.2.3 所有的受訪者均認(rèn)為自己需要接受系統(tǒng)的相關(guān)培訓(xùn)：護(hù)士的培訓(xùn)主要是全院統(tǒng)一培訓(xùn)，部分護(hù)士會通過自學(xué)的方式來獲取知識。N1:“平時很少會自己去查找深靜脈血栓的內(nèi)容來學(xué)習(xí)，也不知道去哪里查找?！盢3:“我們年輕護(hù)士外出學(xué)習(xí)接受這方面培訓(xùn)的機會不多，科室培訓(xùn)也沒有專門的預(yù)防深靜脈血栓的課程?！盢7:“會查找一些相關(guān)文獻(xiàn)，但畢竟不是專科的?！盢10:“我們需要知道哪些患者應(yīng)該采取哪些措施?！?/p>

2.3 在臨床工作中實施深靜脈血栓預(yù)防措施時存在多重困難

2.3.1 儀器、人力配置不足：有護(hù)士認(rèn)為儀器配備不足影響了自己的工作安排。N4:“氣壓泵治療儀就只有一臺，每天上班都靠搶?！倍鄶?shù)護(hù)士認(rèn)為實施深靜脈血栓預(yù)防措施會增加自己的工作量。N10:“每天的治療量這么大，要對每位患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)真是力不從心?！盢7:“去別的醫(yī)院監(jiān)護(hù)室參觀時，看到他們專門有一組工作人員(包括醫(yī)生和護(hù)士)每天協(xié)助患者下床活動，但我們科室人員本來就不夠，工作難度大不說，患者也不安全?！?/p>

2.3.2 患者不配合：護(hù)理工作需要患者和家屬的配合與理解才能順利進(jìn)行。N4:“患者和家屬認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷大，更應(yīng)該好好休息，不愿意活動?！盢3:“患者不理解，認(rèn)為自己做的是心臟手術(shù)，和腳沒關(guān)系，不愿意參與深靜脈血栓預(yù)防?！盢9:“部分患者認(rèn)為相關(guān)的治療會增加住院費用?！?/p>

2.3.3 醫(yī)護(hù)合作待加強：受訪的10名護(hù)士都希望醫(yī)生參與深靜脈血栓的預(yù)防。N6:“應(yīng)設(shè)置一組由醫(yī)生和護(hù)士組成的小組專門對患者進(jìn)行評估和指導(dǎo)?！盢8:“給患者做肢體活動時沒有醫(yī)生參與，擔(dān)心自己不能及時發(fā)現(xiàn)患者的不適。”

3 討 論

3.1 重視深靜脈血栓的預(yù)防 深靜脈血栓形成的因素包括：靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[4]。慢性心力衰竭會導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流動力學(xué)異常，而心臟外科手術(shù)易造成血管內(nèi)膜損傷，這些因素均可導(dǎo)致血液及纖溶系統(tǒng)失平穩(wěn)而使患者進(jìn)入高凝狀態(tài)[5]。還有研究顯示，患者術(shù)后絕對平臥6 h將會增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險[6]，導(dǎo)致心臟瓣膜置換術(shù)患者成為深靜脈血栓形成的高風(fēng)險人群。應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。本研究結(jié)果顯示，心胸外科護(hù)士對深靜脈血栓的預(yù)防重視程度不高，應(yīng)對科室護(hù)理人員加強相關(guān)知識培訓(xùn)，提高護(hù)士的重視程度，進(jìn)而對心臟外科患者實施有效的預(yù)防措施，以達(dá)到降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率、病死率，減輕患者痛苦、降低醫(yī)療費用的目的。

3.2 規(guī)范預(yù)防深靜脈血栓形成的管理勢在必行 護(hù)士對深靜脈血栓預(yù)防知識了解有限，會造成對深靜脈血栓的不識別和不預(yù)判。目前我國有關(guān)深靜脈血栓知識的培訓(xùn)、研究及制定的相關(guān)指南多側(cè)重于骨科手術(shù)患者[4，7]、腦卒中[8]、神經(jīng)外科[9]及老年[10]患者，而對心臟外科患者的相關(guān)研究較少，如何讓心臟外科護(hù)士加深對深靜脈血栓的認(rèn)識與了解，以更好地服務(wù)于患者是我們研究的重點。

3.2.1 制定心臟外科患者深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理指南：近年來，臨床上深靜脈血栓預(yù)防的護(hù)理措施主要以臨床經(jīng)驗為主，缺乏科學(xué)系統(tǒng)的評估工具與個性化的措施。有研究顯示，參加調(diào)查的醫(yī)院中有73.3%的醫(yī)院制定了深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理規(guī)范，但護(hù)理水平不一，采取的護(hù)理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用與推廣受到限制[11]。心臟外科患者具有其特定的疾病特點，制定針對性的深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理指南對指導(dǎo)護(hù)士臨床護(hù)理工作具有重要意義。

3.2.2 對心臟外科患者進(jìn)行深靜脈血栓風(fēng)險評估并實行分級護(hù)理：調(diào)查顯示，護(hù)理人員對深靜脈血栓的關(guān)注度越高，住院患者深靜脈血栓的發(fā)生率越低[12]。目前國內(nèi)有關(guān)下肢深靜脈血栓風(fēng)險的評估表主要有Wells量表[13]、Geneva量表[14]及根據(jù)中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南制定的下肢深靜脈血栓風(fēng)險評估表[15-16]，但并不適用于心臟外科患者，導(dǎo)致心臟外科護(hù)士在深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理工作中常常感到無據(jù)可依。因此，根據(jù)循證證據(jù)，制定心臟外科患者深靜脈血栓風(fēng)險評估表，并對患者實施分級護(hù)理，可以降低患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險。

3.3.3 加強專題培訓(xùn)：加強護(hù)理人員培訓(xùn)是保證深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理工作開展的前提。心臟外科護(hù)士獲取深靜脈血栓相關(guān)知識的途徑少，僅依靠科室及醫(yī)院開展的培訓(xùn)難以滿足護(hù)士對知識的需求，應(yīng)設(shè)立專題講座與培訓(xùn)，鼓勵護(hù)士積極參加，同時開展針對低年資護(hù)士的培訓(xùn)，以提高其整體的護(hù)理水平。

3.3.4 設(shè)立?？菩〗M，加強醫(yī)護(hù)合作：醫(yī)院管理層應(yīng)增加臨床護(hù)士的人數(shù)，確保護(hù)理工作的有序進(jìn)行，讓護(hù)士有更多的時間參與深靜脈血栓的預(yù)防工作。同時，促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作，由醫(yī)生和護(hù)士共同評估患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險，并對風(fēng)險進(jìn)行分級，制定針對性的預(yù)防措施，提供針對性的健康教育，以降低患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險。

綜上所述，心臟外科護(hù)士對深靜脈血栓的認(rèn)知不足，需提高護(hù)士對深靜脈血栓預(yù)防的認(rèn)知態(tài)度，制定針對心臟外科患者深靜脈血栓預(yù)防的指南及風(fēng)險評估表，加強醫(yī)護(hù)合作，改善人員結(jié)構(gòu)配置，從而降低患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險。