韋 靖 何 靜 梁 芳 韋敏頔

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管胸部外科，南寧市 530021，電子郵箱：310219947@qq.com)

深靜脈血栓是外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可引起肺栓塞導(dǎo)致患者死亡[1]。由于深靜脈血栓起病隱匿，患者在下肢深靜脈血栓形成早期無特異性臨床癥狀，極易被忽略。護(hù)士作為臨床一線工作者，在深靜脈血栓預(yù)防中發(fā)揮著重要作用，有研究表明[2]，護(hù)士對(duì)深靜脈血栓知識(shí)的缺乏會(huì)直接影響深靜脈血栓的臨床觀察與治療護(hù)理，最終影響深靜脈血栓患者的預(yù)后。心臟外科患者有多種誘發(fā)深靜脈血栓的高危因素，加上術(shù)后需長期服用華法林進(jìn)行抗凝治療，如何評(píng)估及護(hù)理深靜脈血栓是臨床工作的難點(diǎn)，也是急需注意的問題。本研究針對(duì)心臟外科護(hù)士對(duì)深靜脈血栓防治知識(shí)的掌握程度及開展工作中存在的困難進(jìn)行質(zhì)性研究，以了解心臟外科護(hù)士對(duì)深靜脈血栓的認(rèn)知程度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年1～5月，采用目的抽樣法，選取廣西兩所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院心臟外科的10名臨床工作護(hù)士為訪談對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事心臟外科臨床工作1年以上；(2)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參加研究者。調(diào)查對(duì)象一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=10)

1.2 方法

1.2.1 資料收集：以半結(jié)構(gòu)式、深入訪談的方式，在安靜、無干擾的環(huán)境下對(duì)受訪者進(jìn)行一對(duì)一訪談。訪談前先與受訪者溝通，向受訪者介紹訪談的目的，并承諾訪談內(nèi)容完全保密，以征得受訪者同意。訪談提綱：(1)您知道深靜脈血栓的危害有哪些嗎？(2)您覺得心臟瓣膜置換術(shù)患者有形成深靜脈血栓的危險(xiǎn)嗎？為什么？(3)您是否知道如何預(yù)防深靜脈血栓？包括哪些內(nèi)容？(4)在臨床工作中實(shí)施深靜脈血栓預(yù)防措施時(shí)存在哪些困難？訪談過程全程錄音，要求受訪者詳細(xì)說出自己的見解，訪談人員不做誘導(dǎo)性提問，每次訪談時(shí)間約為30 min。

1.2.2 資料分析：訪談結(jié)束后及時(shí)整理錄音資料，逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文字，不加入訪談人員的個(gè)人主觀思想。將收集到的資料采用Colaizzi 7步分析法[3]進(jìn)行分析，提煉出本研究主題。具體步驟：(1)仔細(xì)閱讀所有記錄；(2)擇取有重要意義的陳述；(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行匯集；(5)寫出詳細(xì)無遺漏的描述；(6)辨別出相似觀點(diǎn)；(7)對(duì)存在疑問的地方返回參與者處求證。通過歸納整理分析，總結(jié)出本研究的主題。

2 結(jié) 果

2.1 重視程度不高 受訪的10名護(hù)士均能認(rèn)識(shí)到深靜脈血栓形成的危害，有7名認(rèn)為心臟外科患者發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)較低，3名認(rèn)為應(yīng)引起重視。N2:“平時(shí)培訓(xùn)接收到的信息大多數(shù)是骨科手術(shù)患者深靜脈血栓的發(fā)生率比較高，心臟外科患者發(fā)生率較少?！盢8:“工作中沒看到過發(fā)生深靜脈血栓的例子，久而久之也就不怎么在意了?！盢9:“患者在心臟瓣膜置換術(shù)后都要服用華法林進(jìn)行抗凝治療，每天監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，發(fā)生深靜脈血栓的概率應(yīng)該不大?！盢4:“患者留置深靜脈留置針，應(yīng)注意管道的維護(hù)，預(yù)防血栓的形成?！?/p>

2.2 護(hù)士知識(shí)不全面

2.2.1 護(hù)士對(duì)深靜脈血栓的預(yù)防知識(shí)掌握不全：N6:“現(xiàn)在我們針對(duì)深靜脈血栓的預(yù)防措施有氣壓泵治療儀，具體原理我不清楚，但應(yīng)該是有效果的?！盢9:“長期臥床的患者容易發(fā)生深靜脈血栓，護(hù)理工作中應(yīng)指導(dǎo)這類患者家屬給患者肢體按摩。”N1:“讓術(shù)后患者多下床活動(dòng)?！盢7:“預(yù)防深靜脈血栓的措施包括活動(dòng)肢體、穿彈力襪和使用氣壓泵治療儀，但是我不知道是不是所有患者都要采取同樣的措施?！盢3:“對(duì)所有患者宣教時(shí)都強(qiáng)調(diào)術(shù)后要多活動(dòng)雙下肢，但對(duì)不能下床活動(dòng)的患者也沒有什么更好的辦法讓他們多活動(dòng)?！?/p>

2.2.2 護(hù)士不知道該如何對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估：N2:“沒有想過要對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估?！盢5:“醫(yī)院沒有深靜脈血栓的護(hù)理常規(guī)。”N7:“不知道怎么對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，骨科的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)心臟外科患者并不適用，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)我們也不敢給患者使用。”N5:“看患者病情，能自己活動(dòng)的就沒注意這方面的評(píng)估?！?/p>

2.2.3 所有的受訪者均認(rèn)為自己需要接受系統(tǒng)的相關(guān)培訓(xùn)：護(hù)士的培訓(xùn)主要是全院統(tǒng)一培訓(xùn)，部分護(hù)士會(huì)通過自學(xué)的方式來獲取知識(shí)。N1:“平時(shí)很少會(huì)自己去查找深靜脈血栓的內(nèi)容來學(xué)習(xí)，也不知道去哪里查找。”N3:“我們年輕護(hù)士外出學(xué)習(xí)接受這方面培訓(xùn)的機(jī)會(huì)不多，科室培訓(xùn)也沒有專門的預(yù)防深靜脈血栓的課程?！盢7:“會(huì)查找一些相關(guān)文獻(xiàn)，但畢竟不是?？频摹！盢10:“我們需要知道哪些患者應(yīng)該采取哪些措施?！?/p>

2.3 在臨床工作中實(shí)施深靜脈血栓預(yù)防措施時(shí)存在多重困難

2.3.1 儀器、人力配置不足：有護(hù)士認(rèn)為儀器配備不足影響了自己的工作安排。N4:“氣壓泵治療儀就只有一臺(tái)，每天上班都靠搶?！倍鄶?shù)護(hù)士認(rèn)為實(shí)施深靜脈血栓預(yù)防措施會(huì)增加自己的工作量。N10:“每天的治療量這么大，要對(duì)每位患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)真是力不從心?！盢7:“去別的醫(yī)院監(jiān)護(hù)室參觀時(shí)，看到他們專門有一組工作人員(包括醫(yī)生和護(hù)士)每天協(xié)助患者下床活動(dòng)，但我們科室人員本來就不夠，工作難度大不說，患者也不安全?！?/p>

2.3.2 患者不配合：護(hù)理工作需要患者和家屬的配合與理解才能順利進(jìn)行。N4:“患者和家屬認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷大，更應(yīng)該好好休息，不愿意活動(dòng)?！盢3:“患者不理解，認(rèn)為自己做的是心臟手術(shù)，和腳沒關(guān)系，不愿意參與深靜脈血栓預(yù)防?！盢9:“部分患者認(rèn)為相關(guān)的治療會(huì)增加住院費(fèi)用?！?/p>

2.3.3 醫(yī)護(hù)合作待加強(qiáng)：受訪的10名護(hù)士都希望醫(yī)生參與深靜脈血栓的預(yù)防。N6:“應(yīng)設(shè)置一組由醫(yī)生和護(hù)士組成的小組專門對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)?！盢8:“給患者做肢體活動(dòng)時(shí)沒有醫(yī)生參與，擔(dān)心自己不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適?！?/p>

3 討 論

3.1 重視深靜脈血栓的預(yù)防 深靜脈血栓形成的因素包括：靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[4]。慢性心力衰竭會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常，而心臟外科手術(shù)易造成血管內(nèi)膜損傷，這些因素均可導(dǎo)致血液及纖溶系統(tǒng)失平穩(wěn)而使患者進(jìn)入高凝狀態(tài)[5]。還有研究顯示，患者術(shù)后絕對(duì)平臥6 h將會(huì)增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[6]，導(dǎo)致心臟瓣膜置換術(shù)患者成為深靜脈血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)人群。應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。本研究結(jié)果顯示，心胸外科護(hù)士對(duì)深靜脈血栓的預(yù)防重視程度不高，應(yīng)對(duì)科室護(hù)理人員加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士的重視程度，進(jìn)而對(duì)心臟外科患者實(shí)施有效的預(yù)防措施，以達(dá)到降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率、病死率，減輕患者痛苦、降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

3.2 規(guī)范預(yù)防深靜脈血栓形成的管理勢(shì)在必行 護(hù)士對(duì)深靜脈血栓預(yù)防知識(shí)了解有限，會(huì)造成對(duì)深靜脈血栓的不識(shí)別和不預(yù)判。目前我國有關(guān)深靜脈血栓知識(shí)的培訓(xùn)、研究及制定的相關(guān)指南多側(cè)重于骨科手術(shù)患者[4，7]、腦卒中[8]、神經(jīng)外科[9]及老年[10]患者，而對(duì)心臟外科患者的相關(guān)研究較少，如何讓心臟外科護(hù)士加深對(duì)深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)與了解，以更好地服務(wù)于患者是我們研究的重點(diǎn)。

3.2.1 制定心臟外科患者深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理指南：近年來，臨床上深靜脈血栓預(yù)防的護(hù)理措施主要以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏科學(xué)系統(tǒng)的評(píng)估工具與個(gè)性化的措施。有研究顯示，參加調(diào)查的醫(yī)院中有73.3%的醫(yī)院制定了深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理規(guī)范，但護(hù)理水平不一，采取的護(hù)理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用與推廣受到限制[11]。心臟外科患者具有其特定的疾病特點(diǎn)，制定針對(duì)性的深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理指南對(duì)指導(dǎo)護(hù)士臨床護(hù)理工作具有重要意義。

3.2.2 對(duì)心臟外科患者進(jìn)行深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并實(shí)行分級(jí)護(hù)理：調(diào)查顯示，護(hù)理人員對(duì)深靜脈血栓的關(guān)注度越高，住院患者深靜脈血栓的發(fā)生率越低[12]。目前國內(nèi)有關(guān)下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估表主要有Wells量表[13]、Geneva量表[14]及根據(jù)中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南制定的下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[15-16]，但并不適用于心臟外科患者，導(dǎo)致心臟外科護(hù)士在深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理工作中常常感到無據(jù)可依。因此，根據(jù)循證證據(jù)，制定心臟外科患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并對(duì)患者實(shí)施分級(jí)護(hù)理，可以降低患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.3 加強(qiáng)專題培訓(xùn)：加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)是保證深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理工作開展的前提。心臟外科護(hù)士獲取深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)的途徑少，僅依靠科室及醫(yī)院開展的培訓(xùn)難以滿足護(hù)士對(duì)知識(shí)的需求，應(yīng)設(shè)立專題講座與培訓(xùn)，鼓勵(lì)護(hù)士積極參加，同時(shí)開展針對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，以提高其整體的護(hù)理水平。

3.3.4 設(shè)立專科小組，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作：醫(yī)院管理層應(yīng)增加臨床護(hù)士的人數(shù)，確保護(hù)理工作的有序進(jìn)行，讓護(hù)士有更多的時(shí)間參與深靜脈血栓的預(yù)防工作。同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作，由醫(yī)生和護(hù)士共同評(píng)估患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，制定針對(duì)性的預(yù)防措施，提供針對(duì)性的健康教育，以降低患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，心臟外科護(hù)士對(duì)深靜脈血栓的認(rèn)知不足，需提高護(hù)士對(duì)深靜脈血栓預(yù)防的認(rèn)知態(tài)度，制定針對(duì)心臟外科患者深靜脈血栓預(yù)防的指南及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，改善人員結(jié)構(gòu)配置，從而降低患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。