楊 純 蒙有軒 李金蓉 廖君娟 潘彥佐

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021，電子郵箱：yangchun1220@126.com)

體外震波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是利用碎石機產(chǎn)生的震波，在定位系統(tǒng)控制下通過傳導系統(tǒng)到達焦點處的結石上，使結石在震波的作用下粉碎后隨尿液排出體外的一種治療方法，是治療直徑<2 cm的上尿路結石的常用方法，可使90%的尿石癥患者免除手術之苦[1]。但在門診完成ESWL的患者，在醫(yī)院停留時間短，掌握的相關健康知識有限，導致其采用正確體位、運動助排石的依從性低，最終導致排石效果不理想，排石率僅為65.6%～70.0%[2-4]，且術后腎絞痛、血尿、石街等并發(fā)癥總發(fā)生率高達77.4%[5]。雙軌道互動護理干預是綜合醫(yī)院?？谱o理和社區(qū)醫(yī)院護理的雙軌道護理干預，將專科醫(yī)院、患者、社區(qū)醫(yī)院三者聯(lián)合構成“風車型蜘蛛網(wǎng)式”的多重互動護理模式[6]。本研究探討雙軌道互動護理干預在ESWL術后患者健康指導中的應用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2018年6月在我院門診施行ESWL術的80例患者為研究對象。入組標準：(1)經(jīng)超聲檢查、X線檢查證實為泌尿系單發(fā)結石；(2)符合ESWL術指征，無禁忌證；(3)首次行ESWL術，并且碎石成功，X線下碎石最大直徑≤5 mm；(4)年齡18～65歲，自愿參與本次研究；(5)居住地在干預小組社區(qū)醫(yī)院的轄區(qū)內。排除標準：腎功能不全和術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥需住院治療的患者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組40例，兩組患者性別、年齡、文化程度、結石部位、結石直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

組別n結石位置(n)腎上盞腎中盞腎下盞輸尿管上段輸尿管中段輸尿管下段對照組407302523觀察組406421684 χ2值7.938P值0.160

1.2 方法

1.2.1 對照組：ESWL術后，責任護士按常規(guī)方法對患者進行宣教，發(fā)放健康教育處方，內容包括體位運動、飲水、術后常見并發(fā)癥等。囑患者術后1周回醫(yī)院復查結石是否排出；未排出者繼續(xù)體位運動排石，3周后再次回院復查。

1.2.2 觀察組：在對照組干預措施的基礎上采用雙軌道互動護理干預：(1)成立干預團隊。由?？漆t(yī)院泌尿外科醫(yī)生、ESWL技師各1名和?？谱o理團隊責任組長1名、責任護士4名，3所社區(qū)醫(yī)院的護理責任組長各1名、隨訪責任護士1名組成。課題負責人對團隊成員進行培訓，內容包括結石相關知識、ESWL術后飲水方法、體位運動助排石方法、術后常見并發(fā)癥等。培訓后對學員進行基礎理論和操作考核，合格者方可參與實施護理干預。研究期間每半年進行培訓考核1次，以確保宣教質量。(2)縱向護理。?？漆t(yī)院根據(jù)患者結石部位制訂個體化的ESWL術后體位運動助排石指導方案：① 輸尿管上段結石患者術后進行雙腳原地跳躍；② 腎下盞結石患者術后進行倒立體位或臀膝位，并以空心掌叩擊患側腎區(qū)；③ 腎中、上盞結石患者健側臥位,患側向上,間斷以空心掌叩擊患側腎區(qū)；④ 輸尿管中段結石患者患側單腳跳躍；⑤ 輸尿管下段結石患者健側單腳跳躍。運動前30 min飲水500 mL，每日餐外飲水≥3 000 mL。跳躍動作均足跟先落地，每次運動10 min以上，每天5次以上。手術當天采用圖片、視頻講解、健康宣教處方等方法進行第1次宣教。專科醫(yī)院將患者信息檔案、干預方案通過微信方式傳遞給社區(qū)醫(yī)院護理責任組長；告知患者社區(qū)醫(yī)院咨詢電話，囑其在術后3 d內及第3周到社區(qū)醫(yī)院門診隨訪。(3)橫向護理。社區(qū)醫(yī)院的護理人員分別在患者術后3 d內、第3周進行社區(qū)門診訪視或家庭訪視，評估患者術后進行體位運動助排石方法是否正確及其依從性，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況及排石效果，方法不正確者給予指導，并提醒患者術后1周及1個月回醫(yī)院復查，記錄隨訪內容。(4)雙向互動。?？漆t(yī)院干預小組成員與社區(qū)醫(yī)院小組成員建立微信互動群，責任組長根據(jù)患者病情制定個體化護理方案后將方案推送至微信，各社區(qū)醫(yī)院的責任護理組長檢查隨訪工作，了解患者對相關知識的掌握情況及術后個體化護理方案的依從情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、整改。建立專科醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及患者互動微信群，干預小組成員在群里為患者答疑解惑，增加與患者之間的交流，讓順利排石的患者在群里交流經(jīng)驗，增強患者康復信心。(5)加強質控。自制震波碎石宣教簽字表，簽字項目包括體位運動助排石方法、飲水方法和術后常見并發(fā)癥處理方法，督促社區(qū)醫(yī)院護士在完成健康宣教后簽字，對未掌握各種助排石項目的患者進行再次宣教后簽名，然后將簽字表通過微信推送給綜合醫(yī)院的責任組長。

1.3 評價指標 (1)體位運動助排石依從率：患者術后1個月內實際進行體位運動助排石天數(shù)/醫(yī)囑體位運動助排石天數(shù)；術后飲水依從率：患者術后1個月內實際按醫(yī)囑正確飲水天數(shù)/醫(yī)囑正確飲水天數(shù)(術后醫(yī)囑體位運動助排石天數(shù)、正確飲水天數(shù)均為30 d)。(2)ESWL術后1周、1個月的排石效果：分別于術后1周、1個月時拍泌尿系X線平片，并與術前X線平片對照，判斷排石效果。結石完全排凈為治愈；殘余結石小于原結石的50%,伴或不伴結石位置下移為顯效；殘余結石大于等于原結石的50%，肉眼可分辨出體積減小,或有明顯的位置下移為有效；結石較前無明顯變化者為無效。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：術后1個月內出現(xiàn)血尿、腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生率。(4)患者對體位運動助排石方法的掌握情況：在術后1周回院復查時，囑患者完成相應的體位運動助排石動作，動作正確視為掌握，錯誤視為未掌握。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者各觀察指標比較 觀察組患者體位運動助排石依從率、飲水依從率、體位運動助排石方法掌握率均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各觀察指標對比

2.2 兩組患者排石效果比較 術后1周、1個月時，觀察組排石效果均好于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者排石效果對比[n(%)]

3 討 論

ESWL術后患者在門診停留時間短，難以在有限的時間內掌握大量的健康宣教信息，隨著術后時間的推移，患者對健康宣教信息會逐漸淡忘,導致助排石方法掌握不佳，排石效果差。院外缺乏專業(yè)的指導和監(jiān)督，導致體位運動助排石依從性和飲水依從性不高。有研究發(fā)現(xiàn)，尿路結石患者的健康教育依從性低于40%[7]。另有報告指出，采用傳統(tǒng)的健康宣教方式對尿路結石患者進行體位運動助排石宣教，患者的依從性僅為47%[8]。李紅等[9]指出患者出院后的健康教育依從性低于住院期間，且隨著時間延長依從性呈衰減趨勢。雙軌道互動護理干預由醫(yī)院專科護理團隊根據(jù)患者結石部位制訂個體化的ESWL術后體位助排石指導方案，內容精準，讓患者在醫(yī)院時接受到專業(yè)的健康指導，出院時接受到社區(qū)醫(yī)院的指導。本研究中專科醫(yī)院干預小組成員對社區(qū)醫(yī)院護理人員進行培訓，并通過微信向社區(qū)醫(yī)院護理人員推送患者個體化護理方案，為社區(qū)醫(yī)院同質化的護理提供技術支持，讓患者在社區(qū)醫(yī)院也能得到專業(yè)性的健康指導，促進患者正確掌握運動助排石、飲水助排石的方法；社區(qū)醫(yī)院的護士長期隨訪、監(jiān)督患者完成體位運動、飲水助排石療法，可以提高患者運動、飲水助排石依從性。建立微信互動群，為患者提供交流平臺，提高患者參與的興趣，增進醫(yī)患交流，方便醫(yī)護人員督促患者堅持鍛煉，從而提高患者體位運動排石依從率、飲水依從率。有研究表明[10-12]，?？漆t(yī)院聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院對患者進行護理干預能夠有效提高患者的治療依從性及對健康知識的掌握率。本研究結果顯示，觀察組患者接受雙軌道互動護理干預后，體位運動助排石依從率、飲水依從率、體位運動助排石方法掌握率均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，與上述研究結果相似。

碎石在排出過程中受到自身重力、輸尿管蠕動產(chǎn)生的推力、尿液的沖刷力、管壁的阻力及碎石之間的作用力等因素的綜合影響[13]。ESWL術后堅持體位運動助排石可提高ESWL排石效果[14]。但ESWL術后患者因接受健康教育不足和對體位運動助排石缺乏重視,造成體位運動助排石方法掌握不全；加上院外缺乏醫(yī)務人員的專業(yè)指導、監(jiān)督,所以難以取得令人滿意的排石效果。雙軌道互動護理干預是?？漆t(yī)院聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院，給予專業(yè)技術支持的延續(xù)護理干預，促進患者正確掌握體位運動助排石的方法，可以提高患者的依從性，從而提高排石率。飲水量增加則可增加尿量，達到?jīng)_洗尿道促進排石的作用，并減少結石排出時對輸尿管壁的刺激，進而降低相關并發(fā)癥。本研究結果顯示，應用雙軌道互動護理干預后，觀察組患者術后1周、1個月時的排石效果均優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示雙軌道互動護理干預能提高ESWL術后患者的排石效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，應用雙軌道互動護理干預對ESWL術后患者進行健康教育可有效提高患者體位運動、飲水助排石依從率，提高治療效果。