駱國盛 馮啟明 高洪達 徐婷婷 趙石嵐 趙勁民

(1 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)保管理科，廣西桂林市 541001，電子郵箱:674346440@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，南寧市 530021)

高血壓是常見的慢性非傳染性疾病，是我國心腦血管病最主要的危險因素，其中3級(重度)高血壓是指收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg[1]。近年來，我國18歲以上居民高血壓患病率不斷升高，由2010年的25.2%上升到2014年的27.2%[2]。高血壓具有高患病率、終身治療、并發(fā)癥多等特點，這給患者家庭及社會造成沉重經(jīng)濟負擔的同時，也消耗大量的衛(wèi)生資源。住院費用是醫(yī)療費用的重要組成部分，有效控制住院費用不僅能減輕患者的經(jīng)濟負擔，也利于醫(yī)療機構(gòu)提高服務效率，為社會節(jié)約衛(wèi)生資源。本文對2012～2016年間廣西某大型三甲綜合醫(yī)院3級高血壓患者例均住院費用的增長及其構(gòu)成變化情況進行分析，為今后制定合理控制醫(yī)療費用的規(guī)章制度和措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于廣西某大型三甲綜合醫(yī)院的病案首頁。按照國際疾病分類(ICD-10)標準[3]，2012～2016年該院出院主要診斷為高血壓3級的病例(ICD-10編號為I10.X05)共4 101例；剔除總費用為0的病例18例，共有4 083例納入研究。其中男性2 267例，女性1 816例，中位年齡為60歲。根據(jù)住院患者病案首頁將住院患者總費用分為綜合醫(yī)療服務費、診斷費、手術治療費、非手術治療項目費、藥費、血液及其制品費、耗材費和其他費用8項費用類型進行研究。

2 結(jié) 果

2.1 例均年住院費用 經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗，2012～2016年3級高血壓患者例均年住院總費用呈偏態(tài)分布。從環(huán)比增長速度看，2013年、2015年3級高血壓患者例均年住院總費用均較前一年度下降，其中2013年環(huán)比下降3.07%；2014年、2016年均環(huán)比增長，其中2016年環(huán)比增長8.53%。從定基比增長速度看，相較于2012年，2013～2015年3級高血壓患者例均年住院總費用定基比均下降，2016年則出現(xiàn)較大幅度上升，定基比為6.20%。見表1。

表1 2012～2016年3級高血壓患者例均年住院費用

2.2 費用構(gòu)成 2012～2016年3級高血壓患者住院總費用中診斷費、藥費和綜合醫(yī)療服務費占比較高。2012年，藥費的占比最高，達37.50%，自2013年起藥費占比有所下降，但仍位居第二，而2013～2016年診斷費的占比均最高，且比重不斷增加。見表2。

表2 2012～2016年3級高血壓患者各項住院費用占總費用的比例(%)

2.3 各項住院費用DSV 為了解住院費用結(jié)構(gòu)變化情況，將2012～2016年住院費用數(shù)據(jù)分為5個時間區(qū)間。2012～2016年患者住院費用DSV為27.76%，其中2012～2013年、2015～2016年DSV分別為13.29%、10.4%，較2013～2014年(9.45%)和2014～2015年(8.74%)大，2014～2015年DSV最小。2012～2016年的住院費用DSV為27.76%，年均DSV為6.94%。

2.4 各項住院費用VSV及結(jié)構(gòu)變動方向 2012～2016年各年度間引起住院費用結(jié)構(gòu)變化較大的有診斷費、藥費和耗材費。其中，診斷費在各時間區(qū)間內(nèi)均正向變動，在2012～2013年、2013～2014年和2014～2015年變化幅度較大；藥費除在2015～2016年區(qū)間正向變動外，其余都為負向變動，在2012～2013年、2013～2014年和2015～2016年變化幅度較大；耗材費只在2013～2014年正向變動，且在各時間區(qū)間內(nèi)變化幅度均較大。見表3及圖1。

表3 2012～2016年3級高血壓患者各項住院費用VSV(%)

圖1 2012～2016年3級高血壓患者住院費用結(jié)構(gòu)變動方向

2.5 各項費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率 各個時區(qū)中，對住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻突出的項目不盡相同。2012～2013年、2014～2015年結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大的均是診斷費和藥費；2013～2014年結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大的是耗材費和藥費；2015～2016年結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大的是耗材費和診斷費。由此可見，在2012～2016年各年度間，診斷費、藥費和耗材費是各時間區(qū)間內(nèi)較為活躍的項目，是引起費用結(jié)構(gòu)變動的主要項目；此外，2012～2016年診斷費與藥費結(jié)構(gòu)變動貢獻率累計為71.83%。見表4。

表4 2012～2016年高血壓3級患者住院各項費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率(%)

3 討 論

3.1 針對影響住院費用的主要項目，調(diào)整控費的約束性指標 在2012～2016年間，診斷費、藥費占3級高血壓住院患者例均總費用比例較大；在結(jié)構(gòu)變動貢獻率方面，診斷費、藥費和耗材費在各時間區(qū)間內(nèi)較為活躍，其中各項費用中結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大的前兩位為診斷費(42.98%)與藥費(28.85%)，結(jié)構(gòu)變動貢獻率累計為71.83%。這提示診斷費和藥費是引起3級高血壓患者例均住院費用結(jié)構(gòu)變動的主要項目，該結(jié)果與國內(nèi)相關研究結(jié)果[6-7]相似。但由于在2012～2016年間的4個時間區(qū)間內(nèi)藥費的結(jié)構(gòu)變動方向以負向變動為主，僅2015～2016年為正向變動，所以藥費并非導致住院費用增長的最主要項目；而診斷費在除2013～2014年外的其他各個時區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)變動貢獻率均高于30%，且在各時區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)變動方向均為正向，故診斷費增長是導致3級高血壓患者例均住院費用增長的最主要原因。

2012～2016年診斷費占總住院費用比例逐年遞增，由2012年的32.95%增長到2016年的44.88%。為避免醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)為“以檢查養(yǎng)醫(yī)”，一方面要建立健全醫(yī)療費用控制考核問責機制，在著重控制“藥占比”的同時還應加強對檢查費占比、化驗費占比、材料費占比等構(gòu)成比指標的關注和控制；另一方面，加強醫(yī)院間檢查化驗結(jié)果互認，避免重復檢查，減少不必要的檢查和化驗[8]，及時糾正不規(guī)范的診療行為，以減少不必要的醫(yī)療費用支出。

3.2 藥費控制初見成效，但醫(yī)務人員技術勞動價值仍未得到充分體現(xiàn) 本研究結(jié)果顯示，2012～2015年該院3級高血壓住院患者藥費占例均住院費用比例逐年下降，從2012年的37.50%降至2015年的28.64%，盡管在2016年出現(xiàn)小幅環(huán)比上升，但仍達到將藥占比控制在30%以內(nèi)的要求。2013年、2014年、2015年該院3級高血壓患者例均年住院費用較2012年不同程度下降，根據(jù)上述對應時區(qū)結(jié)構(gòu)變動貢獻率的分析結(jié)果，藥費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率較大，且結(jié)構(gòu)變動方向均呈負向變動，提示控制和降低住院藥品費用是2013～2015年住院例均費用下降的主要原因。這表明旨在通過控制藥占比，減少藥品費用，從而有效地遏制了住院費用過快增長的政策初見成效。

綜合醫(yī)療服務費、手術治療費和非手術治療項目費等可體現(xiàn)勞動力技術價值。本研究中綜合醫(yī)療服務費結(jié)構(gòu)變動方向呈負向的年份居多，盡管手術治療費和非手術治療項目費結(jié)構(gòu)變動方向呈正向的年份居多，但對住院費用結(jié)構(gòu)變動的貢獻率均較低。此外，在例均住院費用降低的2013～2015年，綜合醫(yī)療服務費結(jié)構(gòu)變動方向均為負向，且在2013～2014年結(jié)構(gòu)變動貢獻率高于手術治療費和非手術治療項目費(結(jié)構(gòu)變動方向均為正向)的貢獻率之和；而在2016年例均住院費用增長時，手術治療費和非手術治療項目費結(jié)構(gòu)變動方向均為負向，且其結(jié)構(gòu)變動貢獻率之和高于綜合醫(yī)療服務費(結(jié)構(gòu)變動方向為正向)的貢獻率。這提示，無論住院費用降低或增長，反映勞動力技術價值的費用未增加或增加不明顯，醫(yī)護人員的技術價值仍未能得到充分體現(xiàn)。這不僅會降低醫(yī)護人員的工作積極性，影響醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定，還會刺激醫(yī)院和醫(yī)護人員尋找其他利益增長點，不利于醫(yī)療費用的控制[7]。因此，應重視衛(wèi)生人力資源在醫(yī)療活動中的關鍵作用，在控制總費用的基礎上優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，建立動態(tài)化的醫(yī)療服務調(diào)價機制[9]，提高醫(yī)療服務勞動性技術項目價格，使相應的醫(yī)療服務價格更能體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動技術價值。

3.3 借力分級診療，加強健康教育 本研究結(jié)果顯示，2012～2016年3級高血壓住院患者例均住院費用為8 417.97元，而2016年我國居民人均可支配收入為23 821元，其中城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為33 616元，農(nóng)村居民人均可支配收入為12 363元[10]。然而，高血壓的治療需要耗費大量社會衛(wèi)生資源，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔和壓力。有研究顯示，高血壓導致家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率為22.2%[11]，且目前我國高血壓人群的知曉率、治療率和控制率水平偏低，遠遠低于美國等發(fā)達國家的水平，公眾的健康意識及健康素養(yǎng)水平較差[12]。因此，對高血壓費用的控制應注重通過對患者的健康宣講和教育，構(gòu)建分級診療就醫(yī)體系，強化基層醫(yī)療機構(gòu)教育功能，倡導健康生活方式，切實提升髙血壓患者的知曉率、治療率、控制率，合理實施髙血壓的一級、二級預防等措施，有效地控制髙血壓，降低高血壓患病率[13]。

3.4 小結(jié)及建議 診斷費、藥費分別是導致住院費用增長和部分時期住院費用降低的最主要項目，但無論住院費用降低或增長，體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動技術價值項目費用未增加或增加不明顯，醫(yī)護人員的技術價值未能得到充分體現(xiàn)。建議針對影響住院費用的主要項目，調(diào)整控費的約束性指標，并提高醫(yī)療服務勞動性技術項目價格，使相應的醫(yī)療服務價格更能體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動技術價值；此外，還可借力分級診療，建立基層醫(yī)療機構(gòu)為主的慢性病管理體系，以有效地節(jié)約醫(yī)療資源。