馮小娟，劉書敏，李海英，安仲武，薄維波，王錦年，唐新仿

(連云港市東方醫(yī)院:1.檢驗科；2.腎內(nèi)科，江蘇連云港 222042)

慢性腎臟病(CKD)是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害(腎臟損害病史>3個月)。CKD根據(jù)腎小球濾過率(GFR)可以分為5期，CKD1期和2期階段屬于輕度慢性腎病，表現(xiàn)為偶爾出現(xiàn)血尿、蛋白尿或水腫等輕微癥狀；CKD3期和4期屬于中重度慢性腎臟病，會出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、高血脂、水腫和骨頭酸痛等癥狀。CKD5期是末期腎衰竭，可出現(xiàn)高血壓、心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、酸堿平衡紊亂、貧血、電解質(zhì)代謝異常、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)CKD患者普遍存在維生素D的缺乏與不足，繼而發(fā)生礦物質(zhì)鈣(Ca)、磷(P)代謝紊亂，繼發(fā)性甲狀旁腺激素(PTH)亢進(jìn)等，直接或間接導(dǎo)致CKD向終末期腎病發(fā)展[1]。成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF-23)是一種調(diào)節(jié)血P的重要因子，它既可直接調(diào)節(jié)Ca、P代謝，還可間接調(diào)節(jié)PTH以及維生素D代謝，與CKD的進(jìn)展密切相關(guān)。以往研究指出，合理應(yīng)用維生素D治療不僅可以糾正CKD患者出現(xiàn)的礦物質(zhì)代謝紊亂，可以抑制炎性反應(yīng)，減少蛋白尿，延緩病情進(jìn)展，降低死亡率，提高CKD患者的生存質(zhì)量[2-4]。本研究通過測定CKD患者在維生素D治療前后血清FGF-23、Ca、P以及PTH的水平變化，觀察補(bǔ)充維生素D對CKD患者Ca、P代謝及甲狀旁腺代謝的影響，探討維生素D治療對血清FGF-23水平的影響以及在CKD進(jìn)程中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月至2017年5月在連云港市東方醫(yī)院腎內(nèi)科住院的CKD3～5期(依據(jù)GFR分期)病情穩(wěn)定的非透析患者66例，男38例，女28例，平均年齡53.4歲(22～76歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)病為自身免疫性疾病者；(2)過去6個月內(nèi)曾使用激素或免疫抑制劑者； (3)已行甲狀旁腺切除術(shù)者；(4)合并惡性腫瘤、活動性肝炎或肝硬化、甲狀腺疾病、急性感染和嚴(yán)重營養(yǎng)不良等疾病者。診斷均符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)推薦的CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，即腎臟損害和/或GFR下降<60 mL/min×1.73 m2，持續(xù)3個月。研究過程、方法均符合東方醫(yī)院倫理委員會倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均簽訂了知情同意書。

1.2方法 所有患者在維生素D治療前空腹采集靜脈血液于含有促凝劑分離膠的生化管，血液靜置30 min，待其凝固完全后5 000 r/min離心10 min，分離血清-20 ℃凍存。所有患者每日給予臨床常規(guī)治療劑量骨化三醇(主要成分為活性維生素D)，治療劑量參照KDIGO標(biāo)準(zhǔn)。于治療30、60、90 d分別采集空腹靜脈血于生化管，凝固后分離血清凍存。分別檢測治療前后血清中的25羥維生素D[25(OH)D],FGF-23,PTH，Ca，P等指標(biāo)。酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清FGF-23水平，采用人FGF-23 ELISA試劑盒，同批做標(biāo)準(zhǔn)曲線，按說明書操作。血清25(OH)D水平采用化學(xué)發(fā)光法檢測，每日室內(nèi)質(zhì)控均在控。血清PTH水平采用免疫放射法檢測，試劑購自中國天津德普診斷產(chǎn)品有限公司，同批做標(biāo)準(zhǔn)曲線，按說明書操作。

2 結(jié) 果

2.1CKD3～5期患者治療前后各相關(guān)指標(biāo)的水平變化 CKD3～5期患者服用骨化三醇治療后，血清FGF-23、25(OH)D、Ca水平明顯升高，治療30、60、90 d時與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療60、90 d時與治療30 d時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療90 d時與治療60 d時比較，CKD5期患者25(OH)D水平和CKD3～5期患者Ca均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而CKD3～5期患者FGF-23水平，CKD3～4期患者25(OH)D水平無明顯變化。同時，CKD3～5期患者服用骨化三醇治療后，血清PTH、P水平明顯降低，治療30、60、90 d時與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療60、90 d時與治療30 d時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療90 d時與治療60 d時比較，CKD3～4期患者PTH、CKD3～5期患者P均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而CKD5期患者PTH水平無明顯變化。見表1。

表1 CKD3～5期患者治療前后各相關(guān)指標(biāo)的水平變化

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療30 d比較，﹟P<0.05；與治療60 d比較，△P<0.05

2.2CKD3～5期影響血FGF-23水平的相關(guān)因素 將FGF-23、PTH取對數(shù)使其服從正態(tài)分布，以logFGF-23作為自變量，行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，logFGF-23與P、logPTH呈顯著正相關(guān)(r=0.725，P<0.05；r=0.815，P<0.05)，與GFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.765，P<0.05)，而與Ca無明顯相關(guān)性。見表2。

表2 血FGF-23與血清各指標(biāo)和GFR的相關(guān)性

3 討 論

隨著CKD的不斷進(jìn)展，患者通常伴隨著體內(nèi)礦物質(zhì)代謝紊亂，主要表現(xiàn)為Ca、P或維生素D代謝異常。有研究顯示，CKD患者2～3期即可出現(xiàn)維生素D的減少及礦物質(zhì)代謝紊亂，并貫穿于腎功能進(jìn)行性減退的全過程[5-6]。此外，繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)也是CKD的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為血清PTH水平升高。FGF-23是一種能夠調(diào)節(jié)P和維生素D代謝的重要因子，它可通過減少腎臟對P的重吸收，增加尿P的排泄，直接調(diào)節(jié)Ca、P代謝；FGF-23也可直接作用于甲狀旁腺，抑制PTH的生成和分泌。由此可見，F(xiàn)GF-23不但是1個調(diào)P因子，還能與PTH和維生素D相互作用，精密調(diào)節(jié)機(jī)體Ca、P代謝平衡。本研究結(jié)果顯示，服用了骨化三醇后，CKD3～5期患者血清FGF-23水平、25(OH)D水平顯著升高，治療30、60、90 d與治療前4組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，證實治療可持續(xù)有效補(bǔ)充維生素D，刺激血清FGF-23水平升高。SIOMOU等[7]研究發(fā)現(xiàn)，25(OH)D通過激活維生素D受體(VDR)，直接刺激FGF-23的合成，同時，可以下調(diào)PHEX的表達(dá)，減少FGF-23的降解。另外，增多的FGF-23又可反饋性抑制腎臟25(OH)D的生成，維持機(jī)體25(OH)D的穩(wěn)定。CKD5期治療90 d與治療60 d比較，25(OH)D水平顯著升高(P<0.05)，而FGF-23水平卻無明顯變化，分析可能與CKD5期腎臟功能嚴(yán)重受損，VDR數(shù)目減少和功能下降有關(guān)。

近年來研究發(fā)現(xiàn)高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等因素可增加CKD患者發(fā)生心血管事件的發(fā)生率。因此，CKD患者維持合適的Ca、P代謝平衡及PTH水平已成為人們研究的熱門課題[8]。維生素D可作用于VDR，抑制PTH合成分泌；維生素D還能促進(jìn)小腸對Ca的吸收，升高血Ca濃度，血Ca可反饋性抑制PTH分泌，降低血PTH水平，從而降低CKD患者發(fā)生繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的概率[9]。另外，F(xiàn)GF-23也可直接作用于甲狀旁腺，抑制PTH的生成和分泌。本研究顯示，服用骨化三醇治療后，CKD3～5期患者P水平降低，Ca水平升高，治療前、治療30、60、90 d組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CKD3～4期患者PTH水平降低，治療前、治療30、60，90 d組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CKD5期治療前、治療30、60 d組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但治療90 d與60 d比較PTH水平無明顯降低。由于FGF-23需要在Klotho與成纖維細(xì)胞生長因子受體結(jié)合的情況下，才能發(fā)揮其生物學(xué)作用[10]，而在CKD5期患者腎臟損傷嚴(yán)重，Klotho、成纖維細(xì)胞生長因子受體，VDR的數(shù)量急劇減少，維生素D與FGF-23相互作用減弱，這可能是CKD5期治療90 d與60 d比較，雖然25(OH)D水平顯著升高(P<0.05)，但是FGF-23、PTH水平變化無明顯差異的原因。

CKD3～5期影響血FGF-23水平的相關(guān)因素，以logFGF-23作為自變量，行Pearson相關(guān)分析。結(jié)果顯示logFGF-23與P、logPTH明顯正相關(guān)，與GFR明顯負(fù)相關(guān)，與Ca無明顯相關(guān)性，表明FGF-23是CKD3～5期患者繼發(fā)性PTH亢進(jìn)的獨立預(yù)測因子。在CKD3～5期，積極降低或維持患者的血P和PTH水平及保護(hù)腎功能對調(diào)控FGF-23水平尤為重要，可有效降低CKD患者內(nèi)皮功能障礙、心血管事件等諸多并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 結(jié) 論

本研究表明CKD3～5期患者骨化三醇治療可以補(bǔ)充體內(nèi)維生素D，刺激血清FGF-23水平升高，有助于降低CKD3～5期患者血清PTH、P水平，升高血Ca，減輕甲狀旁腺功能亢進(jìn)，糾正Ca、P礦物質(zhì)代謝紊亂，降低CKD3～5期患者并發(fā)癥的發(fā)生率，減緩CKD的進(jìn)程。