史永久，李 澤，楊春輝

(1.大連醫(yī)科大學，遼寧大連 116000；2.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院檢驗科 遼寧大連 116000)

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，近年來由于環(huán)境污染、吸煙人群增多等原因，肺癌的發(fā)病率和死亡率逐年上升[1-2]。據(jù)2018年全球癌癥發(fā)病死亡統(tǒng)計報告顯示，肺癌的發(fā)病率和死亡率居第1位，分別高達11.6%和18.4%[3]。肺癌起病隱匿，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已達中晚期，為肺癌患者的治療增加了很大難度。因此，提高肺癌的早期診斷能力至關重要。

人附睪蛋白4(HE4)，又名乳清酸性蛋白質四硫化物核心蛋白-2，是近年來發(fā)現(xiàn)的一種新型腫瘤標志物。其基因位點位于人染色體20q12-13.1上，全長約12 kb，包括4個內含子和5個外顯子，是一種相對分子質量較小且富含半胱氨酸的酸性多肽，從屬于蛋白酶抑制劑家族[4]。HE4作為常見的婦科腫瘤標志物，在卵巢癌的早期診斷以及復發(fā)監(jiān)測方面具有良好的表現(xiàn)，目前已被美國食品藥物管理局批準用于卵巢癌的早期診斷和監(jiān)測[5-7]。不僅如此，近年來國內外研究顯示HE4在肺癌的診斷方面有較大的價值[8-9]，但由于不同的診斷實驗在樣本選擇、檢測方法等方面具有差異性，導致得出的結果差距較大，甚至出現(xiàn)相反的結論。因此，關于HE4的診斷價值一直存在一定的爭議。本研究擬采用Meta分析的方法，對血清HE4診斷肺癌的能力進行定量評價，從而為臨床治療和實驗研究提供高質量的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 收集2000年1月至2018年12月國內外公開發(fā)表的關于血清HE4檢測對肺癌診斷試驗研究的文獻。使用計算機對中英文文獻數(shù)據(jù)庫進行搜索，包括PubMed數(shù)據(jù)庫、荷蘭醫(yī)學文摘、中國知網數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，維普數(shù)據(jù)庫。同時使用手工檢索部分相關雜志或相關文章的參考文獻，查找可能符合納入標準的文獻。中文檢索詞為“肺癌”“人附睪蛋白4”；英文檢索詞為“Pulmonary Neoplasms”“Lung”“Lung Neoplasm”“Lung Cancer”“HE4”“WFDC2”“Human epididymis protein 4”。

1.2文獻納入與排除標準 文獻納入標準：(1)關于血清HE4檢測對肺癌診斷試驗的隨機對照試驗或病例對照研究，對照組為健康對照組或良性疾病對照組；(2)所有肺癌患者均經病理學檢查證實；(3)血清標本的采集均在手術、放化療及抗腫瘤藥物使用之前；(4)能夠從文獻中直接或間接獲得真陽性值(TP)、假陽性值(FP)、真陰性值(TN)和假陰性值(FN);(5)每篇文獻樣本例數(shù)不少于20例；(6)文獻語言為中文或英文。

文獻排除標準：(1)無法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整、計算有誤的文獻；(2)剔除會議、摘要、文摘、講座、述評及綜述類文獻；(3)有重復報告或重復數(shù)據(jù)；(4)發(fā)表較早或樣本數(shù)較少的文獻。

1.3文獻質量評價 采用診斷性實驗準確性質量評價工具對篩選后的文獻進行質量評價。根據(jù)文獻內容對提出的問題進行回答，每個項目按“是”“否”“不清楚”3個判斷標準進行評價。評價過程由2名研究者獨立進行，如果發(fā)生分歧則由第3名研究者進行評價。

1.4數(shù)據(jù)提取 文獻篩選后由2名研究者獨立對最終納入的文獻進行數(shù)據(jù)提取，并交叉核對結果。如遇分歧，通過協(xié)商解決。提取內容包括：第一作者、出版年份、國家、檢測方法、金標準、腫瘤類型、病例組樣本量、對照組類型和樣本量、真陽性數(shù)、真陰性數(shù)、假陽性數(shù)、假陰性數(shù)、靈敏度、特異度、截斷值。

1.5統(tǒng)計學處理 采用Stata14.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析：(1)使用雙變量混合效應模型計算合并靈敏度、特異度、陽性似然比(PLR)、陰性似然比(NLR)、診斷比值比(DOR)，并繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計算ROC曲線下面積(AUC)。(2)使用Q檢驗和I2值評估各研究間的異質性，如各研究結果間存在統(tǒng)計學異質性(P<0.05，I2>50%)，則通過亞組和敏感性進一步分析異質性來源。(3)使用Deek′s漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚，P<0.05表明存在偏倚。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 通過計算機和手工檢索初步篩選出相關文獻296篇，剔除重復發(fā)表后剩余167篇，繼續(xù)通過閱讀題目與摘要篩選出68篇文獻，最后通過閱讀全文，根據(jù)納入與排除標準最終納入21篇文獻。其中中文文獻16篇，英文文獻5篇。累計病例3 568例，其中肺癌1 662例，對照組1 906例。見表1、圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2Meta分析結果 通過Stata14.0軟件對數(shù)據(jù)進行合并分析后顯示，HE4診斷肺癌的合并靈敏度、特異度、PLR、NLR、DOR分別為0.74(95%CI：0.67，0.79)、0.83(95%CI：0.76，0.88)、4.40(95%CI：3.10，6.20)、0.32(95%CI：0.25，0.41)、14.00(95%CI：8.00，23.00)，另外通過繪制ROC曲線計算得出AUC為0.85(95%CI：0.82，0.88)。這些結果表明HE4對肺癌具有較高的診斷價值。同時通過Fagan圖計算驗前概率與驗后概率，結果進一步表明HE4可以提高肺癌的診斷率。見圖2、圖3。

圖2 HE4診斷肺癌的ROC曲線

2.3異質性檢驗及亞組分析 對納入研究進行異質性檢驗，結果顯示，合并后靈敏度、特異度、PLR、NOR、DOR的I2值分別為92.38%(P=0.00)、93.99%(P=0.00)、91.67%(P=0.00)、93.07%(P=0.00)、100.00%(P=0.00)，表明研究間具有很大異質性。通過Stata14.0軟件(midas模塊)分析顯示由閾值效應引起的異質性可能性很小(0.01)，表明各研究間的異質性主要由非閾值效應引起。為進一步探討異質性來源，按照腫瘤類型、對照組類型及檢測方法進行分類并進行亞組分析。分析結果表明，在腫瘤類型和對照組類型亞組中，HE4對肺癌的診斷價值均無明顯差異。然而，在檢測方法亞組中，電化學發(fā)光法與酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)、化學發(fā)光法相比，在靈敏度、特異度、PLR、NOR、DOR、AUC方面均表現(xiàn)最佳。電化學發(fā)光法、ELISA、化學發(fā)光法的靈敏度分別為0.76、0.73、0.70，特異度分別為0.87、0.83、0.67，PLR分別為6.10、4.30、2.10，NLR分別為0.27、0.32、0.45，DOR分別為22.00、14.00、5.00，AUC分別為0.86、0.85、0.73。表明電化學方法有助于提高HE4的肺癌診斷能力。在異質性來源方面，通過對各研究進行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，3個亞組的異質性均未發(fā)生明顯降低或消除，腫瘤類型、對照組類型、檢測方法不能解釋其異質性來源。見表2、圖4～6。

圖3 fagan圖(驗前概率和驗后概率)

表1 納入文獻基本特征

續(xù)表1 納入文獻基本特征

注：nsclc表示非小細胞肺癌；sclc表示小細胞肺癌；all表示所有類型肺癌；-表示此項無數(shù)據(jù)

圖4 HE4診斷肺癌的靈敏度和特異度

圖5 HE4診斷肺癌的診斷分數(shù)及診斷比值比

2.4敏感性分析和發(fā)表偏倚 敏感性分析結果顯示，在剔除3篇研究后，合并靈敏度、特異度、PLR、NLR的I2值均有明顯降低，分別降低至72.4(95%CI：59.39，8.41)、83.78(95%CI：77.16，90.04)、73.75(95%CI：73.54，89.29)、72.19(95%CI：59.06，85.32)，總體結果與剔除前無明顯差異，提示本研究Meta分析匯總結果較為可靠和穩(wěn)定。通過Deek′s漏斗圖檢測文章發(fā)表偏倚，結果表明漏斗圖形狀對稱，秩相關檢驗P=0.72>0.05，提示納入研究無發(fā)表偏倚。見圖7、8。

圖6 HE4診斷肺癌的似然比

注：A表示擬合優(yōu)度；B表示二元正態(tài)性；C表示影響分析；D表示卡方位數(shù)
圖7敏感性分析

表2 亞組分析

續(xù)表2 亞組分析

注：-表示該項無數(shù)據(jù);括號里面的表示95%CI

圖8 漏斗圖

3 討 論

肺癌作為中國及全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，對于其早期診斷和治療一直是當前醫(yī)學領域研究的熱點[28]。近年來隨著生物腫瘤標志物的應用和發(fā)展，在肺癌的早期診斷方面有了一定改善，但傳統(tǒng)的腫瘤標志物癌胚抗原、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、細胞角蛋白片段19等無論是靈敏度還是特異度方面尚不能滿足臨床要求[29]。HE4作為近年來發(fā)現(xiàn)的新型腫瘤標志物，有較多研究表明其在肺癌診斷方面具有較高的靈敏度和特異度，例如LAMY等[30]研究顯示當血清HE4的診斷界值為53 pmol/L時，非小細胞肺癌診斷的靈敏度和特異度分別為61%和91%，顯示出最佳的靈敏度-特異度關系。ZENG等[31]研究顯示血清HE4在早期肺癌診斷中具有較高靈敏度(43.8%)和特異度(95.0%)，而且與其他傳統(tǒng)腫瘤標志物相比，血清HE4是腺癌和鱗狀細胞癌最好的生物標志物。然而也有研究對常見腫瘤標志物進行了整體比較，發(fā)現(xiàn)HE4、胃泌素釋放肽前體(ProGRP)、NSE、癌胚抗原、細胞角蛋白19片段抗原和癌胚抗原的AUC分別為0.884、0.923、0.826、0.796、0.739和0.704，HE4的診斷效能僅與NSE和ProGRP相似，并無額外優(yōu)勢[32]。甚至有研究顯示大多數(shù)鱗癌病例缺乏HE4(89.65%)，僅有大約10%的病例具有HE4免疫表達[33]。HE4是否可以作為有效的肺癌診斷標志物，國內外尚未形成一致的結論。也曾有學者對HE4診斷肺癌能力進行了Meta分析，但卻存在納入文獻較少、樣本量不足等問題，而且并未對腫瘤類型、腫瘤分期、對照組類型、檢測方法等因素進行具體的亞組分析[34-35]。為了深入探討HE4對肺癌的診斷價值，本研究使用計算機檢索國內外文獻數(shù)據(jù)庫中的最新研究，應用Meta分析對血清HE4的肺癌診斷價值進行了定量評價，共納入21篇文獻、1 662例肺癌患者及1 906例對照樣本，結果顯示HE4診斷肺癌的靈敏度為0.74(95%CI：0.67，0.79)，特異度為0.83(95%CI：0.76，0.88)，PLR為4.40(95%CI：3.10，6.20)，NLR為0.32(95%CI：0.25，0.41)，DOR為14.00(95%CI：8.00，23.00)、AUC為0.85(95%CI：0.82，0.88)，表明HE4對肺癌具有較好的診斷價值。

然而，本研究仍存在一定的局限性。(1)納入文獻的異質性較大。在排除了閾值效應引起異質性的可能性后，本研究根據(jù)腫瘤類型、對照組類型及檢測方法進行亞組分析，但均未能解釋異質性來源，雖然通過敏感性分析剔除3篇偏離可信區(qū)間的研究后異質性有所降低，但整體仍存在較大的異質性。究其原因，考慮與各研究間的樣本量、腫瘤大小、腫瘤TNM分期不同有關。另外，有研究顯示，吸煙、性別和腎功能水平都可以影響HE4的表達水平[36-40]，本研究仍缺乏這些方面的探討。(2)雖然研究使用了不受地域和語言限制的綜合檢索方法來檢索所有相關文獻，但是檢索結果絕大多數(shù)只包含了在國內人群中進行的研究，其他地區(qū)的研究很少。因此本研究結果對于其他地區(qū)人群的指導意義具有一定局限性。(3)納入文獻沒有明確記錄盲法測試，缺乏盲法設計的研究可能比盲法試驗報告更好的結果。(4)本次納入文獻多為一些病例對照研究，且樣本量較小，可能會使結果的可靠性稍有降低，尚需要大規(guī)模多中心的隨機對照試驗研究來豐富Meta分析的證據(jù)。

4 結 論

綜上所述，血清HE4在肺癌診斷方面顯示出較高的靈敏度和特異度，具有一定的應用價值，隨著后續(xù)更多大樣本、高質量研究的進一步證實，HE4有望在肺癌診斷方面得到廣泛的應用。