楊 俊 徐開文

目前胸腔鏡下肺葉切除(VATS)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)式是治療肺癌的標準術(shù)式之一，臨床醫(yī)師通常在患者條件允許下多選擇VATS術(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，減少創(chuàng)傷，促進術(shù)后患者康復(fù)[1-2]。但在臨床實際中，患者因手術(shù)刺激、全身麻醉、合并其他慢性病及手術(shù)耐受性等影響，術(shù)后可能出現(xiàn)認知功能障礙。筆者于臨床工作中發(fā)現(xiàn)，如予以全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，不僅可以減少麻醉藥物劑量、縮短麻醉藥物在體內(nèi)代謝時間，并減少殘留對中樞神經(jīng)的損害，從而降低對心臟及認知功能的損害[3]，并以100例胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)患者為研究對象，取得顯著療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2014年10月至2017年5月呼吸外科收治的100例患者為研究對象?；颊呒{入標準如下：①患者均經(jīng)影像學(xué)及實驗室檢查、術(shù)后病理檢查均證實為肺癌；②術(shù)前MMES評分≥23分，能配合醫(yī)護人員完后認知功能檢測；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④文化程度均為高中及以上。排除標準：①合并心、腦、肝、腎等重要臟器嚴重病變者；②合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及自身免疫系統(tǒng)性疾病；③長期服用免疫抑制劑、激素替代治療及精神類疾病者；④合并心血管疾病及影響術(shù)后認知功能相關(guān)疾??；⑤麻醉藥物過敏者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均簽署相關(guān)知情同意書，根據(jù)患者麻醉方式分為對照組(43例)與觀察組(57例)。對照組男性24例，女性19例，年齡35～72歲，平均(58.3±8.7)歲；ASA分級Ⅰ級18例，Ⅱ級25例；體質(zhì)量BMI為22～27 kg/m2，平均BMI(24.2±3.1)kg/m2。觀察組男性31例，女性26例，年齡32～68歲，平均(56.7±8.2)歲；ASA分級Ⅰ級25例，Ⅱ級32例；體質(zhì)量BMI為21～27 kg/m2，平均BMI(24.5±3.4)kg/m2。2組性別、年齡、ASA分級及BMI等基礎(chǔ)資料比較，均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉。術(shù)前指導(dǎo)患者常規(guī)禁食禁飲8 h，麻醉前30 min注射阿托品、苯巴比妥，采用椎管內(nèi)麻醉，置管后輸注2%利多卡因3 ml，10 min后確認患者無全脊髓麻醉征象后行全麻誘導(dǎo)，注入0.12 ml/kg的0.75%羅哌卡因聯(lián)合丙泊酚麻醉維持，控制麻醉平臺低于T6，靜脈滴注維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg誘導(dǎo)下行全身氣管插管機械通氣，過程中保持氧流量1 l/min，呼氣末CO2維持在30～40 mmHg，并選擇頸內(nèi)靜脈穿刺并置管，行橈動脈穿刺動態(tài)檢測血壓，術(shù)中吸入2%～4%七氟烷、靜脈注射1～2 mg維庫溴銨維持麻醉。

1.2.2 對照組 采用全身麻醉。靜脈輸注0.04 mg/kg咪唑安定、4 μ/kg芬太尼及0.2 mg/kg依托咪酯進行全麻，術(shù)中根據(jù)患者實際情況間斷靜脈輸注0.12 mg/kg維庫溴銨維持肌松及鎮(zhèn)痛效果，并吸入2%～4%七氟烷等維持麻醉，根據(jù)需求間斷性追加芬太尼與丙泊酚，并監(jiān)測患者基礎(chǔ)生命體征，同觀察組一致，直至術(shù)畢。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計2組術(shù)中麻醉持續(xù)時間、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量及補液量；于麻醉前、插管后2 min、術(shù)中10 min、術(shù)畢拔管后2 min時間點，記錄心電監(jiān)護儀上各循環(huán)指標，包括心率(HR)、舒張壓(SBP)、收縮壓(DBP)及肺動脈壓(MAP)。②統(tǒng)計手術(shù)期間2組發(fā)生的心臟不良事件，包括心房纖顫、室性早搏、血壓一過性升高、肺動脈升高等情況。③于術(shù)前、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h采用MMSE評分量表評估患者認知功能損害情況，其評分范圍為0～30分，分數(shù)越高代表認知功能越好。本研究納入患者均為高中及以上群體，故MMSE評分<23分則判定為術(shù)后認知功能障礙發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中情況比較

2組麻醉持續(xù)時間、瑞芬太尼用量、補液量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組丙泊酚用量均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中情況比較

2.2 2組循環(huán)指標比較

插管后2 min，2組SBP、DBP、MAP較麻醉前顯著下降(P<0.05)；術(shù)中10 min，對照組MAP顯著低于麻醉前，觀察組SBP、DBP、MAP低于麻醉前(P<0.05)；術(shù)畢拔管2 min，對照組HR、SBP顯著高于麻醉前，MAP低于麻醉前，觀察組MAP低于麻醉前(P<0.05)。但觀察組僅插管后2 min，SBP低于對照組，術(shù)畢拔管2 min，SBP、DBP低于對照組(P<0.05)，其他時間段各指標均無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組循環(huán)指標比較

注：*為同組與麻醉前比較，P<0.05；△為同時間點與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組術(shù)中心臟不良事件發(fā)生情況比較

對照組心臟不良事件總發(fā)生率為27.9%(12/43)，顯著高于觀察組的12.3%(7/57)(χ2=3.889，P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)中心臟不良事件發(fā)生情況比較/例

2.4 2組MMSE評分比較

2組術(shù)前、術(shù)后12 h MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組術(shù)后4 h、術(shù)后6 h MMSE評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組MMSE評分比較分)

3 討論

任何手術(shù)對機體均可造成一定損傷，且胸腔鏡下亦需使用大量麻醉藥，機體因麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)應(yīng)激性神經(jīng)-內(nèi)分泌功能紊亂，繼而導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能紊亂，引發(fā)術(shù)中心臟不良事件，術(shù)后可能出現(xiàn)暫時性術(shù)后認知功能障礙[4-5]。認知功能障礙主要是指患者術(shù)前無精神障礙，術(shù)中因麻醉后出現(xiàn)注意力、記憶力及思維等發(fā)生可逆性紊亂，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)較慢，住院時間延長且生活質(zhì)量下降[6]。目前有關(guān)術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生機制尚不清楚，臨床學(xué)者多認為與手術(shù)類型、年齡、麻醉使用藥等有關(guān)，全身麻醉與硬膜外阻滯麻醉是臨床常用的2種麻醉方式，其中全身麻醉的靶器官是患者腦部，術(shù)中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能完全喪失，對患者影響更深，其作用范圍更為廣泛，且藥物在機體殘留量較大，術(shù)后患者因中樞膽堿能系統(tǒng)受損，導(dǎo)致其記憶可塑性損傷，且誘發(fā)術(shù)中心臟不良事件，如室性早搏、心房纖顫、血壓升高或降低等[3]。硬膜外阻滯麻醉是通過阻滯脊神經(jīng)根，促使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，臨床多用于腹部及以下的手術(shù)，但高位硬膜外麻醉主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，以減少全麻藥的劑量[7]。本次研究中，2組瑞芬太尼無顯著差異，但觀察組丙泊酚使用劑量顯著低于對照組，但觀察組循環(huán)狀況與對照組無顯著差異，證實全麻復(fù)合硬膜外麻醉可顯著降低全麻時使用劑量，對循環(huán)功能并無較大影響，具有一定安全性，這與楊華等[8]學(xué)者的結(jié)果基本一致。對照組心臟不良事件高于對照組，推測原因可能是因全麻復(fù)合硬膜外麻醉相互補充，消除術(shù)畢拔管時交感神經(jīng)興奮引起的血壓上升，且硬膜外阻滯麻醉可阻斷手術(shù)部位神經(jīng)的傳入刺激，降低機體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及循環(huán)功能紊亂現(xiàn)象，因此患者術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率少，認知功能損害程度下降。

總之，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉可明顯降低麻醉用藥，在保證手術(shù)療效的基礎(chǔ)上，減輕麻醉藥對機體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)抑制情況，并減少麻醉對患者心血管系統(tǒng)的刺激，降低手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮性，避免術(shù)后認知功能障礙發(fā)生。