朱苑芳 林加鋒

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科 溫州 325000)

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)作為一種急性冠狀動脈綜合癥，可隨著延誤治療而漸進(jìn)為急性心肌梗死，又可由于及時治療而逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛，因此及時且正確的診治不穩(wěn)定型心絞痛就成為影響本病臨床進(jìn)程的關(guān)鍵[1]。近年來隨著大量學(xué)者對于中醫(yī)藥研究與發(fā)展的深入進(jìn)行，中醫(yī)藥以其“綠色、無毒、安全”等特點，中醫(yī)與中藥也逐漸被應(yīng)用于更多種類的臨床疾病的治療之中，但由于缺乏多維度的客觀數(shù)據(jù)支持，因此其臨床療效與研究備受質(zhì)疑[2]?；谝陨隙喾N原因，筆者開展了穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察的研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取溫州市中心醫(yī)院于2016年8月～2018年2月收治的不穩(wěn)定型心絞痛病人74例，按就診順序隨機(jī)分為觀察組與對照組各37例。其中觀察組中男20例，女17例；年齡45～72歲，平均年齡(61.32±15.36)歲；病程3～10年，平均病程(6.27±3.41)年。對照組中男21例，女16例；年齡48～75歲，平均年齡(62.68±16.33)歲；病程3～11年，平均病程(6.69±3.82)年。兩組病例在一般情況比較上，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《2014年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)院關(guān)于非ST抬高急性冠脈綜合征患者治療指南》對于不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時經(jīng)心電圖顯示，得到確診；(2)年齡在18周歲以上；(3)近15d內(nèi)未服用任何可影響實驗進(jìn)程的藥物；(4)病人的神志清楚，能配合本項目研究，并簽署《知情同意書》；(5)本研究通過本院《醫(yī)學(xué)倫理委員會》審核通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雖有胸痛表現(xiàn)，但屬于其它疾病而繼發(fā)性發(fā)生；(2)近1個月內(nèi)發(fā)生AMI或其它ACS；(3)NYHA分級在Ⅲ級或Ⅳ級；(4)合并有明顯的精神狀態(tài)異常；(5)處于妊娠或哺乳期。

1.3 治療方法

對照組：(1)基礎(chǔ)治療：嚴(yán)格控制病人的飲食與活動，使其保持臥床休息與低脂低鹽飲食，并保持其水/電解質(zhì)的平衡；(2)藥物治療：給予病人硝酸甘油、β-受體阻滯劑、他汀類、酒石酸美托洛爾等常規(guī)藥物進(jìn)行治療，其中酒石酸美托洛爾片(由阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32025391)口服，25mg/次，bid。

觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予病人增加穩(wěn)心顆粒(由山東步長制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z10950026，規(guī)格：9g*9袋)進(jìn)行治療，其中主要成分包括：黨參、黃精、三七、琥珀、甘松；用法：將上述顆粒加入50mL水中進(jìn)行攪拌混合后沖服，tid。

兩組病人均以7d為1個療程，共治療3個療程，在治療前及每個療程治療結(jié)束后分別設(shè)立1次面對面隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定：

(1)血小板活化功能檢查：其中包括血小板膜糖蛋白63(CD63)、血小板膜糖蛋白42抗原(CD42b)、活化血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的抗原決定簇(PAC-1)。

(2)心絞痛發(fā)作及藥物用量的情況：其中包括每日發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間、每日硝酸甘油用量。

(3)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)(參照《心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)》制定)：顯效：心絞痛的癥狀消失或明顯緩解，且心電圖ST段下降部分恢復(fù)正?；蛱Ц叱潭?0.1mV；有效：心絞痛的癥狀有所緩解，且心電圖ST段下降程度減少0.05～0.1mV或倒置的T波變淺程度超過50%；無效：心絞痛的癥狀未見緩解，且心電圖亦未見改善；加重：心絞痛癥狀及心電圖較治療前均有加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)結(jié)果采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述；采用t檢驗或χ2檢驗比較兩組病人治療前后血小板活化功能水平、心絞痛發(fā)作及藥物用量、臨床療效等情況。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療前后血小板活化功能水平的比較

經(jīng)過全部治療后，與治療前相比，兩組病人的CD63、CD42b、PAC-1水平均有較大幅度的改善(P<0.01)，且觀察組的改善程度均要優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

組別CD63CD42bPAC-1觀察組(n=37)治療前4.53±1.4265.13±4.5831.13±11.38治療后1.63±0.59?#79.75±5.92?#9.75±3.92?#對照組(n=37)治療前4.74±1.4764.71±4.7630.71±10.96治療后2.57±0.92?72.19±5.51?15.19±4.72?

注：*與治療前相比，P<0.01；#與對照組相比，P<0.05。

2.2 兩組病人治療前后心絞痛發(fā)作及藥物用量情況的比較

經(jīng)過全部治療后，與治療前相比，兩組病人的發(fā)作頻率、持續(xù)時間、硝酸甘油用量均有較不同程度的降低(P<0.01)，且觀察組的降低程度均要優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

組別發(fā)作頻率(次/d)持續(xù)時間(min/次)硝酸甘油用量(g/d)觀察組(n=37)治療前4.57±1.239.74±2.813.31±0.73治療后1.16±0.41?#3.37±1.09?#0.49±0.18?#對照組(n=37)治療前4.63±1.1510.07±2.923.17±0.77治療后2.38±0.72?5.28±1.73?1.18±0.36?

注：*與治療前相比，P<0.01；#與對照組相比，P<0.05。

2.3 兩組病人經(jīng)治療后臨床療效的比較

在總有效方面，與對照組相比，觀察組有一定的提高(P<0.05)；而在顯效情況方面，與對照組相比，觀察組的提高程度更為明顯(P<0.01)，見表3。

表3 兩組病人經(jīng)治療后臨床療效的比較[n(%)]

組別顯效有效無效加重總有效觀察組(n=37)25(67.57)#10(27.03)2(5.41)0(0.00)35(94.59)?對照組(n=37)13(35.14)13(35.14)9(24.32)2(5.41)26(70.27)

注：與對照組相比，*P<0.05，#P<0.01。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛隨著老齡化人口的增加、飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活節(jié)奏的加快等問題的加劇，其總體發(fā)病率亦隨之不斷增高，作為一種介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的特殊臨床狀態(tài)，其轉(zhuǎn)折點主要是圍繞不穩(wěn)定斑塊的持續(xù)凝聚與破裂這一問題。同時經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型心絞痛順逆的發(fā)生機(jī)制主要與動脈硬化狀態(tài)和血栓的形成密不可分，血小板的活化功能在其亦起到重要的介導(dǎo)作用，在病人局部冠狀動脈發(fā)生血流動力學(xué)變化時，血小板的活化功能被激活，并釋放生物活化因子，最終導(dǎo)致斑塊局部發(fā)生相互誘導(dǎo)與協(xié)同作用，進(jìn)而導(dǎo)致處于穩(wěn)定狀態(tài)的斑塊發(fā)生破裂[3]。美托洛爾作為一種較為典型的β1-受體阻滯劑，不僅可以通過減慢心肌的收縮能力，來減少心肌在做功時的需氧量；還可以通過增強(qiáng)副交感神經(jīng)的活性，來恢復(fù)心臟自主神經(jīng)功能的紊亂狀態(tài)[4]。同時本項研究亦證實，兩組病人隨著病情的逐步好轉(zhuǎn)，其血清中CD63與PAC-1的水平隨之降低，CD42b水平亦隨之升高，提示血小板活化功能檢查可以作為判斷不穩(wěn)定型心絞痛療效及預(yù)后的一種輔助參數(shù)。

穩(wěn)心顆粒作為一種具有活血化瘀作用的中成藥，主要針對于冠心病、心絞痛、早搏等病癥出現(xiàn)心悸不寧、胸痹、心前區(qū)刺痛等證候的病人，方中以三七為主藥，能夠達(dá)到抗血小板凝聚、降低心肌耗氧量、抗炎鎮(zhèn)痛等多方面作用；輔以黨參、黃精、琥珀、甘松，能夠起到抗炎、抗凝、擴(kuò)冠等作用[5]。同時本項研究亦證實，觀察組采用的治療方式，在治療不穩(wěn)定型心絞痛時，在血小板活化功能、心絞痛發(fā)作頻率及藥物用量情況、臨床療效等方面，均要優(yōu)于單純應(yīng)用西藥治療的對照組，而中藥與西藥兩者的臨床療效各有側(cè)重，兩者結(jié)合療效更為顯著。

但在本次臨床研究中，依然存在諸如中藥化學(xué)成分復(fù)雜、臨床藥物耐受情況各異、中藥精準(zhǔn)劑量難以把握等問題，仍需在今后的研究中繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多因素與多水平控制下的分層研究，并進(jìn)行量、時、效等問題的深入研究。