馬國奮 余 劍 楊少明 溫樣春

(1.廣東省河源市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河源 517000；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣州 510080)

臨床上，缺血性腦卒中屬于一種十分常見的腦卒中類型，主要治療方式為靜脈溶栓，能促使患者預(yù)后與功能障礙得到有效改善，但同時也可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，其中最主要、最嚴(yán)重的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血，該并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，便會將患者死亡率與傷殘率顯著提高[1～2]。本研究主要針對血漿纖維蛋白原和缺血性腦卒中靜脈溶栓前后出血轉(zhuǎn)化之間的相關(guān)性進(jìn)行探究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

于2017年5月～2018年8月在我院接受治療的急性缺血性腦卒中患者中選取122例。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與；經(jīng)頭部MRI或者CT將顱內(nèi)出血排除；年齡在18～80歲之間；癥狀出現(xiàn)時間小于4.5h；確診為急性缺血性腦卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：血壓升高，血糖水平在2.7mmol/L以下；頭部CT檢查結(jié)果顯示腦葉梗死面積在1/3腦半球以上；近期存在急性出血傾向、凝血系統(tǒng)疾病以及活動性出血；近期內(nèi)存在椎管內(nèi)手術(shù)或者顱內(nèi)手術(shù)；以往存在顱內(nèi)出血史、動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤或者顱內(nèi)出血；近3個月存在重大頭顱外傷史。

1.2 方法

對所有患者的一般資料進(jìn)行收集，主要包括患者體質(zhì)量指數(shù)、性別、年齡、OTT(起病-溶栓時間)、溶栓前 NIHSS 評分、溶栓前規(guī)律性應(yīng)用抗血小板聚集藥物等。

所有患者均行rt-PA靜脈溶栓治療，治療劑量控制為0.9mg/kg，最大用藥劑量控制在90mg以內(nèi)，首先在1min之內(nèi)給予患者10%的用藥劑量，剩余90%的用藥劑量在60min之內(nèi)采用微量泵持續(xù)泵入。

在患者接受溶栓治療前、溶栓后2h、24h，分別對其2ml靜脈血進(jìn)行采集，采用全自動凝血分析儀對其進(jìn)行分析，嚴(yán)格按照說明書開展相關(guān)操作。

所有患者在接受溶栓治療之前，均需行頭部CT檢查，以此來將出血可能性排除，溶栓之后若無特殊情況，則平均24h左右對頭部CT進(jìn)行一次復(fù)查，若患者病情有變化出現(xiàn)，則要對頭部CT進(jìn)行隨時復(fù)查。將檢查結(jié)果作為依據(jù)，嚴(yán)格按照 ECASS(歐洲急性卒中協(xié)作研究)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，劃分患者為3小組，PH組、 HI組與non-HT組，分別有患者8例、16例、98例。non-HT表示患者沒有任何出血征象出現(xiàn)；PH包括腦實質(zhì)血腫2型、腦實質(zhì)血腫1型； HI包括出血性梗死2型、出血性梗死1型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料分析

PH組患者共8例，患者男6例，女2例，平均年齡(63.58±6.22)歲；HI組共16例，患者男12例，女4例，平均年齡(61.89±4.61)歲；non-HT組98例，患者男80例，女18例，平均年齡(63.52±6.19)歲。3組患者基礎(chǔ)資料對比無明顯差異，具有可比性，P>0.05。與HI組、non-HT組相比，HI組患者溶栓之前的NIHSS評分更高，P<0.05；HI組、non-HT組溶栓前NIHSS評分對比，組間無明顯差異，P>0.05，見表1。

表1 3組患者臨床資料對比

組別性別男性女性既往使用抗血小板藥物史體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2 ) 年齡(歲) OTT時間(min) 溶栓前D-二聚體( μg/ml )溶栓前NIHSS評分PH組(n=8)620(0.00)24.0563.58±6.22290.530.0815.51HI組(n=16)1244(25.00)23.3361.89±4.61257.260.0915.51non-HT組(n=98)801816(16.33)23.2263.52±6.19257.920.1114.01F/χ20.2690.8651.5911.0583.2691.8266.686P0.8750.6580.4530.3350.1960.4020.035

2.2 3組不同時間纖維蛋白原水平對比

溶栓前，3組患者纖維蛋白原水平對比，組間無明顯差異，P>0.05；溶栓后2h，3組患者的纖維蛋白原水平較溶栓前均有所降低；溶栓24h后，3組患者的纖維蛋白原水平均有所上升，但依舊低于溶栓前，組間差異明顯，P<0.05；溶栓后2h與溶栓后24h，HI組與non-HT組纖維蛋白原水平對比，組間無明顯差異，P>0.05，而PH組與HI組與non-HT組對比，PH組纖維蛋白原水平更低，組間差異明顯，P<0.05，見表2。

組別溶栓前溶栓2h后溶栓24h后PH組(n=8)2.84±0.222.05±0.061.89±0.14HI組(n=16)2.75±0.252.65±0.232.51±0.27non-HT組(n=98)2.75±0.462.54±0.452.31±0.37F0.56286.96258.5265P0.44870.05280.0027

3 討論

臨床上，治療急性缺血性腦卒中最有效的方法之一為靜脈溶栓。雖然有大量循證依據(jù)顯示rt-PA靜脈溶栓的療效顯著，但同時也有多種潛在并發(fā)癥存在，其中最明顯的為顱內(nèi)出血，該并發(fā)癥的出現(xiàn)會將患者傷殘率與死亡率顯著提高，是對靜脈溶栓效果產(chǎn)生影響的一個重要因素[3]。靜脈溶栓后，顱內(nèi)出血的轉(zhuǎn)化臨床表現(xiàn)包括非癥狀性出血與癥狀性出血兩大類型，其中癥狀性出血又可分為PH與HI。雖然在頭部影像學(xué)上，PH與HI均有出血征象存在，但其轉(zhuǎn)歸存在明顯差異，PH患者的死亡率高，預(yù)后差，早期神經(jīng)功能會有明顯惡化現(xiàn)象出現(xiàn)，這可能是因為兩者之間的發(fā)病機(jī)制不同[4]。本研究中，non-HT組與HI組溶栓之后的血漿纖維蛋白原水平對比，組間無明顯差異(P>0.05)，而non-HT組與PH組之間存在差異，這說明 PH組患者在行靜脈溶栓治療后，相關(guān)凝血因子和non-HT組、HI組之間存在一定差異。

因為rt-PA具有較短半衰期，20min之后，血漿中的含量便會小于始量的10%，且具有較快的代謝速度，所以靜脈溶栓后24h之內(nèi)出現(xiàn)的顱內(nèi)出血和rt-PA使用強(qiáng)度之間存在相關(guān)性，但其后期出血則是受到其他因素影響。本研究中，溶栓后2h與溶栓后24h，PH組與HI組與non-HT組對比，PH組纖維蛋白原水平更低，組間差異明顯(P<0.05)，說明纖維蛋白原水平降低屬于PH組患者出血的一個重要影響因素。PH組患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化出現(xiàn)的原因可能是部分特定人群對rt-PA 的敏感性高，進(jìn)而促使其失去選擇性激活特異性，將循環(huán)系統(tǒng)中未交聯(lián)的纖維蛋白原大量降解，進(jìn)而顯著降低循環(huán)系統(tǒng)的纖維蛋白原。除了纖維蛋白原數(shù)量減少會引發(fā)凝血機(jī)制失衡之后，纖維蛋白原的降解產(chǎn)物碎片Y、X 等均屬于較強(qiáng)抗凝因子，也會對凝血-抗凝系統(tǒng)平衡產(chǎn)生明顯影響。

綜上所述，顱內(nèi)血腫轉(zhuǎn)化的危險因素之一為缺血性腦卒中患者行rt-PA 靜脈溶栓后的血漿纖維蛋白原水平在24 h內(nèi)降低。