徐 楠，馮 健，鄒坪益

0 引言

柚皮素(Naringenin，NAR)一般以柚皮苷形式存在于自然界薔薇科、蕓香科、柑橘屬植物中，藥效學(xué)研究表明，柚皮素具有抗氧化、抗腫瘤、抗炎癥損傷等多種藥理學(xué)活性[1]。高脂血癥指血漿中血清總膽固醇(Total cholesterol，TC)、三酰甘油(Triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)過(guò)高或高密度脂蛋白膽固醇(High-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)過(guò)低，是動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等疾病的高危因素。楊穎等[2]對(duì)高脂飲食后模型進(jìn)行柚皮素干預(yù)后，認(rèn)為相對(duì)模型組，柚皮素對(duì)血脂無(wú)明顯影響，而孫勝亮[3]、Chtourou等[4]認(rèn)為,柚皮素干預(yù)后相對(duì)模型組血脂水平明顯下降，并認(rèn)為其通過(guò)調(diào)節(jié)血脂達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。所以本研究通過(guò)全面收集柚皮素干預(yù)實(shí)驗(yàn)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，系統(tǒng)評(píng)價(jià)柚皮素對(duì)血脂水平的影響，為臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類(lèi)型：實(shí)驗(yàn)性研究，中文或英文報(bào)道。②研究對(duì)象：動(dòng)物或細(xì)胞。③干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組，柚皮素干預(yù)組；對(duì)照組，動(dòng)脈粥樣硬化模型組。④評(píng)價(jià)指標(biāo)：TG、TC、LDL-C、HDL-C。

1.2 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase、Springer、Cochrane、Web of Science，查找柚皮素干預(yù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2018年12月16日，由2位研究者按照文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，按照指定內(nèi)容提取資料，包括：①文獻(xiàn)基本信息，包括題目、摘要、第一作者、發(fā)表時(shí)間和發(fā)表雜志；②實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組基本數(shù)據(jù)資料，包括樣本量、均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差；③柚皮素的干預(yù)方式和劑量；④測(cè)量指標(biāo)及測(cè)量方法。2名人員交叉核對(duì)納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取結(jié)果，但結(jié)果不一致或存在分歧時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家指導(dǎo)核實(shí)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入的文獻(xiàn)按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的質(zhì)量評(píng)估方法，用RevMan 5.3軟件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 由2名評(píng)價(jià)員將各研究試驗(yàn)組與對(duì)照組的均值及標(biāo)準(zhǔn)差獨(dú)立輸入RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。用I2評(píng)估異質(zhì)性大小，I2≤25%表明異質(zhì)性較小，25%50%表明研究結(jié)果間存在高度異質(zhì)性。若研究間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若存在異質(zhì)性，而這些研究具有臨床同質(zhì)性，則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，進(jìn)行敏感性分析，尋找異質(zhì)性來(lái)源，并驗(yàn)證Meta分析穩(wěn)定性。計(jì)算各個(gè)合并指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD和95%可信區(qū)間(95%CI)，用森林圖分析各指標(biāo)合并效應(yīng)，并對(duì)不同劑量柚皮素干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 在上述數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到相關(guān)文獻(xiàn)共462篇，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選到文獻(xiàn)16篇[2-17]，其中中文3篇，英文13篇。

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)估結(jié)果 根據(jù)Risk of bias對(duì)納入的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，結(jié)果見(jiàn)圖1、圖2。

2.3 合并效應(yīng)的Meta分析

2.3.1 TC水平改變 15項(xiàng)研究(299個(gè)動(dòng)物模型)定量報(bào)道了TC各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.01，I2=86%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)合并效應(yīng)量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，柚皮素干預(yù)組TC高于模型組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.42，95%CI：-2.16～-0.68)]。見(jiàn)圖3。

2.3.2 TG水平改變 16項(xiàng)研究(311個(gè)動(dòng)物模型)定量報(bào)道了TG各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.01，I2=84%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)合并效應(yīng)量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，柚皮素干預(yù)組TG顯著高于模型組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.37，95%CI：-2.05～-0.68)。見(jiàn)圖4。

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果圖

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總

2.3.3 HDL-C水平改變 10項(xiàng)研究(219個(gè)動(dòng)物模型)定量報(bào)道了HDL-C各研究間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(SMD=0.63，95%CI：-0.02～1.28)，P=0.06。見(jiàn)圖5。

2.3.4 LDL-C水平改變 5項(xiàng)研究(113個(gè)動(dòng)物模型)定量報(bào)道了LDL-C各研究間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(SMD=-0.18，95%CI：-0.90～0.54)，P=0.62，見(jiàn)圖6。

2.4 發(fā)表偏倚 對(duì)本次納入的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果提示可能存在一定發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖7～圖10。

2.5 亞組分析 對(duì)不同劑量柚皮素干預(yù)的研究進(jìn)行亞組分析。亞組分析結(jié)果顯示，增大劑量后，柚皮素的干預(yù)作用無(wú)顯著性改變，結(jié)果見(jiàn)圖11～圖14。

2.6 敏感性分析 各指標(biāo)均圍繞合并效應(yīng)分布，結(jié)果穩(wěn)定。

圖3 柚皮素對(duì)高脂喂養(yǎng)模型TC的影響

圖4 柚皮素對(duì)高脂喂養(yǎng)模型TG的影響

圖5 柚皮素對(duì)高脂喂養(yǎng)模型HDL-C的影響

圖6 柚皮素對(duì)高脂喂養(yǎng)模型LDL-C的影響

圖11 不同劑量柚皮素干預(yù)對(duì)TG影響的亞組分析

圖12 不同劑量柚皮素干預(yù)對(duì)TC影響的亞組分析

圖13 不同劑量柚皮素干預(yù)對(duì)HDL-C影響的亞組分析

圖14 不同劑量柚皮素干預(yù)對(duì)LDL-C影響的亞組分析

3 討論

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)驗(yàn)的橋梁，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步驗(yàn)證某一干預(yù)措施的有效性和安全性，可以為某一治療措施或新藥是否進(jìn)入臨床階段提供證據(jù)[18]。理論上講，通過(guò)嚴(yán)格控制實(shí)驗(yàn)條件的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該是可重復(fù)的。但是由于實(shí)驗(yàn)條件及動(dòng)物種屬不一致、隨機(jī)性較差、干預(yù)措施不一致、藥物干預(yù)劑量有差異、結(jié)局指標(biāo)等不統(tǒng)一、樣本量小等缺陷，降低了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可重復(fù)性和說(shuō)服力。同時(shí)，因?yàn)楦鱾€(gè)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及研究觀念不統(tǒng)一，結(jié)論存在爭(zhēng)議。Meta分析客觀評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)，通過(guò)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)干預(yù)結(jié)果為臨床實(shí)驗(yàn)方向提供更可靠的循證依據(jù)。

自膳食柚皮素對(duì)高膽固醇喂養(yǎng)大鼠具有降低膽固醇的作用被報(bào)道后[17]，不斷有學(xué)者探究柚皮素與血脂水平之間的關(guān)系，但沒(méi)有統(tǒng)一結(jié)論。何文鳳等[5]對(duì)高脂飲食喂養(yǎng)后形成的大鼠模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)柚皮素干預(yù)使血脂明顯降低，且大鼠粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性升高。然而，Chanet等[6]研究認(rèn)為，柚皮素不能改變血脂水平，而是通過(guò)其他機(jī)制對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生了積極影響。Kim等[17]認(rèn)為，柚皮素干預(yù)3周內(nèi)對(duì)血脂無(wú)影響，6周后才存在降脂作用。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，柚皮素干預(yù)下，實(shí)驗(yàn)組的TC、TG水平較模型組明顯下降，HDL-C、LDL-C水平無(wú)明顯影響，結(jié)果表明，柚皮素具有降血脂作用，可以治療高脂血癥。但是亞組分析結(jié)果顯示，增大柚皮素劑量不會(huì)明顯改變降脂效果，這可能是納入研究中對(duì)柚皮素劑量與療效探索的研究過(guò)少，對(duì)柚皮素有效劑量把握不明，也可能是由于柚皮素對(duì)降脂作用的有效劑量閾值低，因此，改變劑量對(duì)降脂效果無(wú)明顯影響，總之，需要大量細(xì)化的研究對(duì)其進(jìn)行闡述。

隨著心血管疾病發(fā)病率和死亡率的上升，高脂血癥作為心血管疾病的高危因素，也逐漸成為基礎(chǔ)與臨床都需要關(guān)注的焦點(diǎn)。此外，Devan等[14]研究表明，脂質(zhì)合成異?；蛑|(zhì)降解不良與包括膠質(zhì)瘤在內(nèi)的癌癥疾病有關(guān)，而柚皮素干預(yù)后能明顯改善這一病理環(huán)境。本研究對(duì)柚皮素在衛(wèi)生保健行業(yè)的應(yīng)用提供了理論支持基礎(chǔ)。但本文納入研究中對(duì)柚皮素的純度、聚合量等未做詳細(xì)描述，使結(jié)果可能存在一定偏差；對(duì)于不同劑量干預(yù)的模型，未對(duì)其量效關(guān)系進(jìn)行深入探究，不能為研究提供更準(zhǔn)確的生物有效劑量數(shù)據(jù)。期待今后有更大樣本、更精細(xì)、更深入的研究揭示柚皮素對(duì)高脂血癥的影響，并對(duì)其機(jī)制進(jìn)行深入探索。