王梅，令狐昌智，羅祎

（貴陽市口腔醫(yī)院，貴州 貴陽 550000）

根管治療后的后牙，因為牙體組織的喪失并且缺少牙髓的反饋保護機制，發(fā)生折裂的風(fēng)險大大增加[1]。為了防止根管治療后牙齒發(fā)生折裂，臨床常采用全冠或樁核冠的方式進行修復(fù)[2]。但在前磨牙區(qū)，因牙體頸部縮窄明顯，常需要磨除大量牙體組織以獲得滿意的頸部邊緣位置及形態(tài)。一方面，這與牙體治療中盡量保存健康牙體組織的基本理念相悖；另一方面，磨除牙體組織會進一步降低其抗折強度，不利于長期修復(fù)效果的維持。

最新研究表明，高嵌體同樣能夠保護根管治療后的牙齒[3]。與全冠或者樁核冠相比，高嵌體大大降低牙體預(yù)備量，從而最大程度地保留牙體組織的抗力形。然而，高嵌體常缺乏固位形，其固位主要靠粘接劑的粘接力提供，技術(shù)敏感性相對較高[4]。本文的主要目的就是比較全瓷高嵌體或全瓷冠修復(fù)前磨牙的遠(yuǎn)期臨床效果，從而為臨床提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2017年1月—2018年5月貴陽市口腔醫(yī)院收治前磨牙牙體缺損患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①前磨牙牙髓炎或根尖周炎，需行根管治療；②頰舌側(cè)軸壁完整，近遠(yuǎn)中壁完整或缺損，去除齲壞組織后缺損位于齦上至少1 mm；③剩余牙體組織能夠為全冠提供足夠的固位力，或為高嵌體提供足夠的釉質(zhì)粘接面；④牙周健康；⑤鄰牙、對頜牙為天然牙、固定義齒或種植固定義齒；⑥患者全身狀況良好?？偣灿?37 例患者的163 顆前磨牙符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 實驗分組

將137 例患者隨機分配到高嵌體組與全冠組，其中高嵌體組65 例（81 顆患牙），年齡19～68 歲；全冠組72 例（82 顆患牙），年齡21～72 歲。

1.3 試劑與儀器

光固化樹脂（美國3M 公司，Z350），聚醚（美國3M 公司，ESPE Dental Products CN），玻璃鑄造陶瓷瓷塊（義獲嘉偉瓦登特，IPS e.max 壓鑄瓷塊），氧化鋯全瓷瓷塊（德國威蘭德，Zenostar Zr Translucent），光固化樹脂粘接劑（美國Bisco 公司，Choice 2），玻璃離子水門汀（美國3M 公司，Ketac Cem Easymix），CAD/CAM 系統(tǒng)（德國西諾德公司，Cercon smart ceramics, Degu Dent）。

1.4 臨床操作

兩組患者在修復(fù)治療前，均于本院進行完善根管治療并利用光固化樹脂初步恢復(fù)牙體外形，根管治療完成1 周后進行高嵌體或全冠修復(fù)。

1.4.1 高嵌體組 按照高嵌體要求預(yù)備牙體組織，非功能尖磨除1.5 mm，功能尖磨除2.0 mm，并預(yù)備形成功能尖外斜面肩臺結(jié)構(gòu)。若存在鄰面缺損，則制備相應(yīng)的鄰面箱狀固位形。牙體預(yù)備完成后行即刻牙本質(zhì)封閉[5]，聚醚取模并制作臨時高嵌體。臨時修復(fù)1 周后完成高嵌體的佩戴，修復(fù)體采用玻璃鑄造陶瓷瓷塊制作，CAD/CAM 機械切削完成。粘接劑采用的是Choice 2 光固化樹脂粘接劑，按照廠家推薦的標(biāo)準(zhǔn)流程進行粘接。具體操作如下：①瓷的處理：首先用9.5%氫氟酸在高嵌體內(nèi)表面酸蝕80～90 s；然后用Bis-silane 硅烷偶聯(lián)劑A&B 液1：1 混合，涂在高嵌體內(nèi)表面1～2 層，等待30 s 后吹干；再用porcelain Bonding Resin（瓷粘結(jié)劑）在高嵌體內(nèi)表面涂薄薄的1 層。②牙的處理：首先在牙體預(yù)備面用32% UNIETCHw/BAC 半凝膠酸蝕劑酸蝕15 s，沖洗吹干；用ALL-BOND 3 的A&B 液混合后在牙體預(yù)備面涂1～ 2 層，吹干并光固化10 s；然后選擇合適顏色的水門汀膏體涂在高嵌體內(nèi)表面上；修復(fù)體就位，光固化完成高嵌體粘接。

1.4.2 全冠組 按照前磨牙氧化鋯全冠要求進行牙體預(yù)備。牙合面均勻磨除2 mm 并制作功能尖斜面；頸部采用凹形肩臺并形成至少1 mm 的箍結(jié)構(gòu)[6]。牙體預(yù)備完成后聚醚取模、行臨時冠修復(fù)。修復(fù)體采用氧化鋯全瓷瓷塊制作，CAD/CAM 機械切削完成。臨時修復(fù)1 周后完成最終修復(fù)體的佩戴，粘接劑采用3M 玻璃離子水門汀，操作流程均按照廠家推薦的標(biāo)準(zhǔn)流程。即水粉比1：1 調(diào)拌均勻后放入全冠內(nèi)表面，就位修復(fù)體并去除多余粘接劑。

1.5 觀察和評估

患者在修復(fù)體佩戴完成后3年進行復(fù)查，拍攝X射線片。由2 位醫(yī)生對復(fù)診患者的患牙、修復(fù)體以及X 射線片進行評估。在評估前制定詳細(xì)的成功/存活的評價標(biāo)準(zhǔn)，并對2 位醫(yī)生進行標(biāo)準(zhǔn)一致性試驗，計算得到Kappa 值為0.74，具有較高的一致性。

1.5.1 成功 結(jié)合口內(nèi)檢查及X 射線片，患牙未出現(xiàn)進一步的牙體、根尖以及牙周病損，修復(fù)體無破損，可行駛正常功能。

1.5.2 存活 修復(fù)成功；修復(fù)體脫落、折裂，但牙體組織仍較完整，可再次修復(fù)；繼發(fā)齲或冠折導(dǎo)致牙體輕度缺損，剩余牙體組織經(jīng)牙體預(yù)備后可再次修復(fù)；輕度牙周炎或根尖周炎，經(jīng)治療后患牙可保留。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、牙位及年齡的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

3年后，所有患者完成復(fù)診。兩組患者成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組存活率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），高嵌體組高于全冠組。見表2。

兩組患者的修復(fù)體失敗類型。高嵌體組失敗的 7 顆前磨牙中，1 顆因為嚴(yán)重牙周炎無法保留；另外有2 顆前磨牙發(fā)生輕度繼發(fā)齲，4 顆前磨牙的高嵌體發(fā)生不同程度的折裂，均可行再次修復(fù)治療。全冠修復(fù)后的前磨牙中，8 顆發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，患牙無法保留，其中6 顆發(fā)生根折，1 顆出現(xiàn)嚴(yán)重牙周炎，1 顆發(fā)生嚴(yán)重繼發(fā)齲并深入至齦下；另外有1 顆全冠脫落，但牙體未出現(xiàn)進一步缺損。見表3。

表1 患者詳細(xì)信息

表2 兩組患牙的成功率及存活率

表3 修復(fù)體失敗的類型 顆

3 討論

對根尖周炎或牙髓炎的患牙，完善的根管治療是整個治療過程的基礎(chǔ)[7]。然而，在根管治療過程中，常常對牙體組織造成較大面積的切削，從而大大降低牙齒的抗力形。此外，根管治療后的牙齒缺少牙髓的反饋性保護機制，容易發(fā)生牙齒的折裂[8]。有效的修復(fù)治療能夠有效保護患牙。目前，全冠以及高嵌體是較常見的用于修復(fù)根管治療后患牙的方式。

前磨牙牙體形態(tài)較為特殊，在頸部存在明顯的縮窄[9]。在全冠預(yù)備過程中，為使最大周徑線降至牙頸部、并消除倒凹，需要磨除大量的牙體組織。尤其是對異位的前磨牙，若要通過全冠或樁核冠恢復(fù)牙齒的正常位置，牙體磨除量更大。并且改形后的牙齒受力方向發(fā)生改變，力的傳導(dǎo)不再沿牙長軸傳遞，當(dāng)牙齒受力過大時，易造成牙齒折裂。粘接修復(fù)體磨除牙體組織較少，并且隨著粘接技術(shù)的發(fā)展，粘接性能穩(wěn)定，在近年來得到越來越多的關(guān)注。在前磨牙區(qū)，使用高嵌體進行修復(fù)，只需磨除咬合面以及缺損的鄰面牙體組織[10]。對排列異常的牙齒，高嵌體雖然難以恢復(fù)其正常排列，但能夠最大限度的保留健康牙體組織，更加有利于患牙長期修復(fù)效果的維持。這與本實驗的實驗結(jié)果相一致，本實驗中，在82 例全冠修復(fù)的前磨牙中，共有8 顆發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中6 顆發(fā)生根折；而經(jīng)過高嵌體修復(fù)的81 顆前磨牙中僅有1 顆因為嚴(yán)重的牙周炎無法保留。

此外，由于高嵌體主要靠粘接固位，對患牙固位形要求較低。在某些情況下，患牙因為各種原因?qū)е屡R床牙冠較短，可能無法為全冠修復(fù)提供足夠的固位形。而高嵌體則不受牙冠高度的影響。本實驗中，有嚴(yán)格的患牙納入標(biāo)準(zhǔn)，至少保證有完整的頰舌壁，因此具有足夠的釉質(zhì)粘接面，能為高嵌體提供良好的固位力。嚴(yán)格的粘接操作是高嵌體成功的關(guān)鍵，本實驗中，筆者對高嵌體組采用了酸蝕、預(yù)處理、粘接的三步法進行粘接，而這也是目前粘接的金標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，雖然目前大部分的樹脂粘接劑均能提供很好的初始粘接力，但是粘接的抗疲勞性不同，其中三步法的抗疲勞性最佳[11]。因此，在高嵌體組，未出現(xiàn)修復(fù)體脫落的情況。

氧化鋯因為具有良好的機械性能、生物相容性以及生化穩(wěn)定性等特性[12]，是作為修復(fù)體較為理想的材料，目前已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于全冠、固定橋等修復(fù)體的制作[13]。然而，氧化鋯表面過于穩(wěn)定，很難對其表面進行處理，因此無法與粘接劑形成穩(wěn)定的化學(xué)粘接，主要靠摩擦力進行固位。所以，其在粘接性修復(fù)體中的應(yīng)用仍較少。近年來，也有報道進行嘗試并獲得較強的初始粘接力，但其遠(yuǎn)期粘接效果仍有待進一步研究[14]。因此，傳統(tǒng)鑄造陶瓷目前仍然是粘接修復(fù)體的首選材料。但該類陶瓷強度相對較低，當(dāng)咬合力過大時，可能出現(xiàn)修復(fù)體的折裂。與本研究結(jié)果相符，本實驗中，在81 顆高嵌體中，有4 顆在使用過程中出現(xiàn)高嵌體折裂的情況；而在氧化鋯全冠修復(fù)的前磨牙中，則未出現(xiàn)修復(fù)體折裂的情況，僅有1 顆發(fā)生全冠脫落。

綜上所述，雖然兩組患者最終修復(fù)體的成功率相近，但是全冠組因為磨除了大量的牙體組織，導(dǎo)致牙體抗力形降低，更容易發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥。而高嵌體的失敗主要以修復(fù)體折裂為主，可再次修復(fù)。因此高嵌體具有更高的存活率，更適合作為根管治療后前磨牙的修復(fù)方式。