楊一君，高迎春

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 婦科，江蘇 淮安 223300)

近年來(lái)有專家提出快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的概念[1]。采用被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的圍手術(shù)期的一系列措施，并已經(jīng)逐漸應(yīng)用于疝修補(bǔ)術(shù)[2]、胃腸科[3]、婦科等[4]領(lǐng)域。ERAS 旨在以患者為中心[5]，強(qiáng)調(diào)減少圍手術(shù)期的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～30%[6]。藥物治療多無(wú)效，多數(shù)患者最終需要手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，目前被廣泛應(yīng)用于臨床。然而，對(duì)ERAS 的研究應(yīng)用多見(jiàn)于普外科領(lǐng)域，在婦科領(lǐng)域應(yīng)用較少。本研究旨在評(píng)估ERAS 在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院接受腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的100 例患者。分為ERAS 組和對(duì)照組，每組50 例。兩組年齡和體重指數(shù)（body mass index, BMI）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為子宮肌瘤；②無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不愿參加研究；②有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。虎鄞嬖谶h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或不可切除的腫瘤；④有嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤其他腹部手術(shù)史。研究期間，所有患者均由同一組外科醫(yī)生進(jìn)行治療，進(jìn)行同樣的手術(shù)操作和應(yīng)用同樣的手術(shù)器械。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料的比較 （n =50，±s）

表1 兩組患者一般資料的比較 （n =50，±s）

組別年齡/歲 BMI/（kg/m2）ERAS 組 40.39±5.34 22.5±4.1對(duì)照組 38.21±8.34 23.6±2.2 t 值 1.557 1.672 P 值 0.123 0.098

1.2 圍手術(shù)期治療方案

ERAS 組患者接受ERAS 治療方案，在手術(shù)前對(duì)手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生進(jìn)行ERAS 的宣教?；颊咝g(shù)前10h 飲用10%葡萄糖600ml，術(shù)前2h 飲用10%葡萄糖200ml。此外術(shù)前不灌腸，口服復(fù)方聚乙二醇，術(shù)中使用保溫毯保溫，術(shù)中液體不超過(guò)1000ml，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，使用凱芬或消炎痛栓,鼓勵(lì)患者術(shù)后2h適量飲水，12h 進(jìn)流食，盡早下床活動(dòng)。而對(duì)照組接受傳統(tǒng)治療方案，手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前教育及術(shù)前談話，并要求術(shù)前12h 禁食，術(shù)前常規(guī)灌腸，術(shù)中補(bǔ)液量一般超過(guò)1000ml，患者一般12～ 24h 進(jìn)食。手術(shù)過(guò)程：首先建立氣腹（見(jiàn)圖1A），然后電鉤切開(kāi)肌瘤表面漿肌層，分離出肌瘤包膜，分離鉗抓住子宮肌瘤并且鈍性分離，完整分離剔除出瘤體（見(jiàn)圖1B）。

圖1 圍手術(shù)期治療

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量；術(shù)后觀察指標(biāo)包括首次肛門排氣時(shí)間、禁食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排便時(shí)間及腹腔引流管拔除時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)的比較

ERAS 組首次肛門排氣時(shí)間、禁食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ERAS 組低于對(duì)照組。ERAS 組首次排便時(shí)間、腹部引流管拔除時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較 （n =50，±s）

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較 （n =50，±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml ERAS 組 75.9±24.2 130.1±30.1對(duì)照組 81.5±26.5 124.5±40.1 t 值 1.103 0.790 P 值 0.273 0.432

表3 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)的比較 （n =50，±s）

表3 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)的比較 （n =50，±s）

組別 首次肛門排氣/h 禁食時(shí)間/h 首次下床活動(dòng)時(shí)間/h 首次排便時(shí)間/h 腹腔引流管拔除時(shí)間/d 住院時(shí)間/d ERAS 組 20.8±3.1 2.12±0.2 18.1±4.5 63.6±25.6 1.4±1.2 4.4±1.6對(duì)照組 23.1±6.9 15.1± 1.4 28.1±5.1 66.1±17.1 1.6±1.1 6.2±2.5 t 值 2.15 64.9 10.4 0.574 0.869 4.288 P 值 0.034 0.000 0.000 0.567 0.387 0.000

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)的良性腫瘤，手術(shù)治療是其主要的治療手段。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛在各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。但是腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)、仍是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，且患者在圍手術(shù)期存在焦慮、恐懼等心理，加重應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者康復(fù)。

ERAS 是采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多模式措施，旨在促進(jìn)患者康復(fù)的方法。其干預(yù)措施包括充分的術(shù)前宣教、麻醉鎮(zhèn)痛及液體控制、預(yù)防惡心嘔吐、體溫控制等[7]，以減少患者術(shù)前壓力及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[8]。此外，ERAS 強(qiáng)調(diào)患者早期起床、下床，早期攝入液體，盡早拔除導(dǎo)尿管以促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)并加速康復(fù)。目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明ERAS 在疝修補(bǔ)術(shù)、胃腸科等領(lǐng)域安全有效，然而在婦科腹腔鏡領(lǐng)域的對(duì)比研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS 組在術(shù)后的臨床指標(biāo)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。根據(jù)ASA 指南，ERAS 強(qiáng)調(diào)術(shù)前液體控制，倡導(dǎo)患者術(shù)前2 h 服用200 ml 碳水化合物溶液，以減少術(shù)中靜脈輸液量[9]。因此，接受ERAS 組的患者，禁食時(shí)間短于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組。研究表明低體溫可引起凝血功能障、增加切口感染率等[10]，術(shù)中注意做好保溫措施，術(shù)中應(yīng)用保溫毯，并且控制手術(shù)室的溫度，使患者的體溫在術(shù)中保持穩(wěn)定。資料顯示ERAS 組不增加手術(shù)時(shí)間和失血量，明顯縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后疼痛，提高圍手術(shù)期患者的舒適度。通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，將ERAS 的理念貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，可以有效促進(jìn)康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

本研究存在一些局限性。首先，在研究中未采用雙盲，因?yàn)樾枰獙?duì)患者進(jìn)行宣教，使患者對(duì)圍手術(shù)期的治療有一定認(rèn)識(shí)，所以盲法不適用于該類研究。其次，納入患者樣本不多，需要多中心的大臨床樣本研究來(lái)評(píng)估其安全性和可行性。

綜上所述，將ERAS 應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)治療，能有效縮短患者術(shù)后禁食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，加速患者康復(fù)，從而使患者獲益。ERAS 也將會(huì)應(yīng)用于越來(lái)越多的領(lǐng)域，讓更多的患者受益。