薛旭晨，羅曼宇，鄭旭州，羅萍

（1.吉林大學第二醫(yī)院 腎病內科，吉林 長春 130041；2.天津市兒童醫(yī)院 兒科，天津 300000）

腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）是終末期腎臟病（end-stage kidney disease, ESRD）患者常用的腎臟替代療法，其利用人體自身的腹膜作為透析膜，通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側的毛細血管內的血漿成分進行溶質和水分的交換，清除體內潴留的代謝產物和過多的水分，通過不斷的更新腹膜透析液，達到腎臟替代或支持治療的目的。與血液透析和異體腎臟移植相比，腹膜透析具有保護殘余腎功能、費用低、便利等優(yōu)勢[1]。隨著腹膜透析技術的發(fā)展，腹膜透析治療得到更大地推廣應用，但腹膜透析相關性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis, PDAP） 仍 是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥之一，頻繁發(fā)作的PDAP會使腹膜纖維化，導致患者腹膜功能喪失、住院率增加及殘余腎功能下降，嚴重影響患者生活質量，也是患者退出腹膜透析或者死亡的直接和主要原因[2-3]。本研究通過對行腹膜透析發(fā)生PDAP 患者的臨床資料進行回顧性分析，探討腹膜炎頻繁發(fā)作的影響因素，從而減少PDAP 的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 資料與分組

選取2012年1月—2017年11月在吉林大學第二醫(yī)院治療的91 例明確診斷為PDAP 的腹膜透析患者。其中，29 例患者在1年內發(fā)生≥2 次PDAP 為頻發(fā)組，62 例僅發(fā)生過1 次PDAP 為偶發(fā)組。

1.2 診斷標準

參照2010年國際腹膜透析協(xié)會（international association of peritoneal dialysis, ISPD）指南：①有PDAP的癥狀和體征；②透出液白細胞總數(shù)＞100 個/μl（留腹至少2 h 以上），多形核中性粒細胞至少占50%；③透出液病原菌培養(yǎng)陽性。以上3 條標準中若符合2 條即可診斷[2]。

1.3 觀察指標

收集與患者病情相關的一般臨床資料及實驗室檢驗資料。一般臨床資料包括患者的性別、年齡、基礎疾病、置管時及感染時的透析時間、感染誘因等。實驗室檢驗資料包括置管及感染時的血清白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、血清肌酐（Scr）、甲狀旁腺激素（PTH）、血清離子（鉀K、鈣Ca、磷P）的水平，以及感染時外周血白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞百分比、腹膜透析液WBC、病原學結果及藥敏結果等。其中，頻發(fā)組只將第2 次感染發(fā)作的指標納入統(tǒng)計。

1.4 治療方案

當患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀體征時，及時來院就診，留取腹膜透析液，送檢腹膜透析液常規(guī)、腹膜透析液培養(yǎng)及藥敏試驗。根據(jù)2010年ISPD 指南，一旦確診為PDAP，經驗性地在腹膜透析液中加入第1 代頭孢菌素與第3 代頭孢菌素治療，如有重度腹痛等嚴重感染癥狀則同時給予抗菌藥物靜脈滴注治療。如培養(yǎng)結果顯示對上述抗菌藥物不敏感，則根據(jù)藥敏結果改用敏感藥物，并按照指南建議的療程進行抗菌治療。若患者診斷為真菌性腹膜炎（fungal peritonitis, FP），給予拔管并使用抗真菌藥物治療。如培養(yǎng)陰性且對初期經驗抗菌藥物（即加入第1 代頭孢菌素與第3 代頭孢菌素）治療有效，根據(jù)指南療程為14 d[3-4]。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

91 例腹膜感染患者。男性47 例，女性44 例；年齡13～81 歲；原發(fā)病包括：糖尿病腎病33 例，慢性腎小球腎炎32 例，高血壓腎損害10 例，慢性間質性腎炎2 例，多囊腎1 例，慢性腎盂腎炎1 例，過敏性紫癜1 例，急性腎損傷1 例，IgA 腎病1 例，原因不明9 例。兩組患者的原發(fā)病均以糖尿病性腎病、慢性腎小球腎炎多見。

2.2 兩組患者置管時相關臨床和實驗室指標比較

131 例次PDAP 中，偶發(fā)組患者62 例，頻發(fā)組患者29 例。兩組患者置管時血清Alb 水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組患者感染時相關臨床和實驗室指標的比較

兩組患者感染時血清Alb 水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組患者病原學及藥敏結果的比較

頻發(fā)組G+菌（所有感染者均為G+球菌）感染率較偶發(fā)組高（χ2=4.500，P=0.034），G-菌（所有感染者均為G-桿菌）感染率較偶發(fā)組低（χ2=4.310，P=0.038），其他菌譜比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表3）。頻發(fā)組G+菌的耐藥率與偶發(fā)組比較差異無統(tǒng)計學意義（每組中使用每種抗生素的患者人數(shù)n≥ 4 計入統(tǒng)計范圍），兩組的G+菌均對青霉素、紅霉素、苯唑西林的耐藥率較高，對萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺的敏感性較高（見表4）。頻發(fā)組G-菌的耐藥率與偶發(fā)組比較差異無統(tǒng)計學意義（每組中使用每種抗生素的患者人數(shù)n≥4 計入統(tǒng)計范圍），兩組的G-菌均對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛鈉、頭孢呋新酯的耐藥率較高，對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林的敏感性較高（見表5）。

表1 兩組患者置管時相關臨床和實驗室指標比較

表2 兩組患者感染時相關臨床和實驗室指標的比較 （±s）

表2 兩組患者感染時相關臨床和實驗室指標的比較 （±s）

組別 n 透析時間/h Hb/（g/L） Alb/（g/L） Scr/（μmol/L） K/（mmol/L） Ca/（mmol/L）偶發(fā)組 62 13.57±17.20 92.35±18.58 31.66±6.07 763.58±297.79 3.95±0.82 2.20±0.26頻發(fā)組 29 13.79±11.32 95.76±20.54 28.29±6.73 763.24±292.89 4.08±0.90 2.23±0.18 t 值 -1.688 -2.114 1.284 0.396 -0.863 -0.910 P 值 0.950 0.435 0.021 0.996 0.501 0.518組別 P/（mmol/L） WBC/（×109 個/L） 中性粒細胞百分比 PCT/（μg/L） 腹水WBC/（×109 個/L） PTH/（ng/L）偶發(fā)組 1.45±0.50 9.90±5.51 81.30±9.65 8.50±15.67 3565.69±9061.62 252.18±300.52頻發(fā)組 1.44±0.49 9.18±4.82 79.88±9.39 5.93±11.42 2151.9±2587.56 210.09±192.89 t 值 -0.173 -0.390 0.033 -0.137 0.79 0.517 P 值 0.928 0.548 0.515 0.502 0.413 0.581

表3 兩組致病菌比較

表4 兩組革蘭陽性菌藥敏結果 例（%）

表5 兩組患者革蘭陰性菌藥敏結果 例（%）

3 討論

腹膜透析因有保護殘余腎功能及易于推廣等優(yōu)勢，已經成為ESRD 患者的主要腎臟替代治療方法之一。PDAP 是腹膜透析常見的并發(fā)癥，是導致腹膜透析患者退出的主要原因之一。隨著腹膜透析置管術方式的改進、腹膜透析技術的發(fā)展和抗生素的有效應用，其發(fā)病率近年來雖有下降趨勢，但仍然有約18%的腹膜透析患者在腹膜透析過程中發(fā)生感染[5]。頻發(fā)性PDAP 患者住院率高、緩解率低，反復感染可能引起多發(fā)耐藥，嚴重影響患者的生存質量和長期預后，故對其發(fā)生的原因進行相關性分析，進而對PDAP 進行有效預防，對臨床工作尤為重要[5-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹膜炎的發(fā)生率隨血清白蛋白水平的降低而升高。因此，對腹膜透析患者營養(yǎng)不良的原因進行關注并及時糾正，可能是預防PDAP 的一個關鍵因素。對長期進行腹膜透析的患者，在病情允許的情況下，適當增加優(yōu)質蛋白的攝入以提高血清白蛋白水平，可減少頻發(fā)性PDAP 發(fā)生的危險因素，提高腹膜透析的質量[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，頻發(fā)組G+菌感染率較偶發(fā)組高，G-菌感染率較偶發(fā)組低，提示腹膜透析過程中操作不當可能是導致頻發(fā)性PDAP 的主要原因之一。因此對進行腹膜透析患者進行有效宣教，規(guī)范腹膜透析操作，減少因操作不當導致外部細菌進入腹腔導致PDAP，對預防頻發(fā)性PDAP 具有重要意義。藥敏結果表明，頻發(fā)組G+菌及G-菌的耐藥率與偶發(fā)組比較無差異，兩組的G+菌均對萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺的敏感性較高；兩組的G-菌均對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林的敏感性較高。PDAP 的治療在確認感染后即開始經驗性抗感染治療，而不必等待藥敏結果。國內外PDAP 的診治指南一致認為，經驗性抗菌藥物的選擇應當覆蓋G+菌及G-菌，故在確診PDAP 后即可在腹膜透析液中加入第1 代頭孢菌素與第3 代頭孢菌素進行抗感染治療，而具體的抗感染方案的制定需要根據(jù)療效和藥敏結果進行調整，并遵循個體化治療原則[11-13]。在治療過程中選用敏感性高的藥物進行抗感染治療可取得更好的效果，改善預后和減少PDAP 的發(fā)生[14-15]。綜上所述，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及低白蛋白血癥，可能對預防頻發(fā)性PDAP 具有重要意義。在PDAP 的治療過程中，早期明確病原體及藥物敏感性，可以指導臨床制定合適的抗感染方案，縮短治療時間，具有更好的預后。