曾曉辰，殷絲雨

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 檢驗(yàn)科，江蘇 南京 210008）

急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphocytic leukemia, ALL）占兒童急性白血病的75%～80%，在15 歲以下腫瘤患兒中的發(fā)生率高達(dá)25%，是常見的兒童惡性腫瘤之一[1-3]。2002年WHO 根據(jù)MICM 制定新的分型標(biāo)準(zhǔn)，將白血病染色體結(jié)構(gòu)畸變以及融合基因作為其基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[4]。ALL 患兒在起病初期檢查發(fā)現(xiàn)提示預(yù)后差的多項(xiàng)指針，其中融合基因分型、免疫分型與危險(xiǎn)度分型與患兒的治療及預(yù)后密切相關(guān)[5]。本文探討T 細(xì)胞型急性淋巴細(xì)胞白血?。═-ALL）和B 細(xì)胞型急性淋巴細(xì)胞白血病（B-ALL）融合基因檢出情況與患兒預(yù)后的關(guān)系，為危險(xiǎn)度分級(jí)管理的改進(jìn)提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月—2016年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新診斷ALL 患兒（診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒童ALL 診斷）中伴有白血病融合基因陽性的225 例。其中，男性118 例（52.2%），女性107 例（47.8%）；中位年齡5.7 歲（8 個(gè)月～15 歲），＜1 歲10 例（4.4%），1～＜10 歲204 例（90.7%），≥10 歲11 例（4.9%）?；純憾ㄆ诨煹怯洠S訪日期2014年1月—2017年12月。

1.2 危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)和治療方案

所有入組患兒均按照CCLG-ALL-2008 方案進(jìn)行分組和治療[4，6]。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

cDNA 合成分離骨髓單個(gè)核細(xì)胞，Trizol 一步法（美國(guó)Invitrogen 公司）抽取總RNA，采用通用逆轉(zhuǎn)錄引物將RNA 逆轉(zhuǎn)錄為cDNA（逆轉(zhuǎn)錄試劑盒、半定量PCR 試劑盒購自日本TaKaRa 公司）。采用融合基因特異性引物分別進(jìn)行PCR 反應(yīng)。進(jìn)行PCR 反應(yīng)的7項(xiàng)基因分別為TEL-AML1、BCR-ABL、E2A-PBX1、MLL-AF4、AML1-ETO、PML-RARα、CBFβ-MYH11。融合基因Hox11、SIL-TAL1和ETV6-RUNX1，由北京海思特醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。電泳分離PCR 產(chǎn)物用1.5%瓊脂糖凝膠電泳，掃描，攝片。免疫分型采用流式細(xì)胞術(shù)活細(xì)胞直接免疫熒光標(biāo)記檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況

225 例ALL 患兒復(fù)發(fā)人數(shù)39 例。男性復(fù)發(fā)23 例，女性復(fù)發(fā)16 例。＜1 歲復(fù)發(fā)3 例，1～＜10 歲復(fù)發(fā)34 例，≥10 歲復(fù)發(fā)2 例。標(biāo)危組ALL 51 例，全部是B-ALL患兒（T-ALL 按照CCLG-ALL-2008 方案分組直接進(jìn)入中高危組）[4，6]，中危組ALL 91 例，高危組ALL 83 例。225 例ALL 中B-ALL 171 例，T-ALL 54 例。完全緩解（complete remission, CR）和復(fù)發(fā)情況見表1。

2.2 多重RT-PCR 融合基因檢測(cè)結(jié)果

225 例患兒融合基因陽性的B-ALL 與T-ALL 患兒預(yù)后比較見表2。B-ALL 中TEL-AML1基因復(fù)發(fā)率與T-ALL 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.999，P=0.317），B-ALL 中BCR-ABL基因復(fù)發(fā)率與T-ALL 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.563，P=0.033），B-ALL中E2A-PBX1基因復(fù)發(fā)率與T-ALL 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.073，P=0.044），B-ALL 中MLLAF4基因復(fù)發(fā)率與T-ALL 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.099，P=0.754），B-ALL 中Hox11基因復(fù)發(fā)率與T-ALL 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.875，P=0.171）。由于ETV6-RUNX1、SIL-TAL1、AML1-ETO、PML-RARα和CBFβ-MYH11基因陽性標(biāo)本量太少，本研究暫不討論。

2.3 各組融合基因的檢出與患兒復(fù)發(fā)的比較

B-ALL 標(biāo)危組TEL-AML1復(fù)發(fā)率與中危組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.388，P=0.533）；T-ALL 中危組Hox11復(fù)發(fā)率與高危組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.302，P=0.069）。由 于BCR-ABL和MLL-AF4基因按照CCLG-ALL-2008 方案分組直接進(jìn)入高危組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TEL-AML1中危組B-ALL 與T-ALL 復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.128，P=0.721），E2A-PBX1中危組B-ALL 與T-ALL復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.166，P=0.000），Hox11中危組B-ALL 與T-ALL 復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.167，P=0.041）；BCR-ABL高危組B-ALL 與T-ALL 復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.396，P=0.036），MLL-AF4 高危組B-ALL與T-ALL 復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.056，P=0.812）。見表3、4。

表1 融合基因陽性患兒的一般情況

表2 融合基因陽性的B-ALL 與T-ALL 患兒預(yù)后比較 例（%）

表3 融合基因陽性的相同免疫分型不同危險(xiǎn)度復(fù)發(fā)比較 例

表4 中、高危組融合基因的檢出與免疫分型的比較 例

3 討論

ALL 是一組具有異質(zhì)性的惡性血液腫瘤，是兒童白血病中常見的類型之一。其臨床治療方案按照CCLG-ALL-2008 方案進(jìn)行分組和治療[7]。如今兒童的5年無事件生存率可達(dá)到90%[8]。本文中融合基因陽性的患兒復(fù)發(fā)率17.3%，因此，融合基因陽性患兒預(yù)后較差。并且在不同危險(xiǎn)度分型和免疫分型之間患兒的預(yù)后情況有差異。

本研究數(shù)據(jù)顯示，＜1 歲組復(fù)發(fā)率30.0%，1～＜10歲組復(fù)發(fā)率16.7%，≥10 歲組復(fù)發(fā)率18.2%。3 組比較，＜1 歲患兒的治療預(yù)后差易復(fù)發(fā)，與文獻(xiàn)相符[9]。標(biāo)危組、中危組和高危組患兒的復(fù)發(fā)率分別為5.9%、12.1%和30.1%，3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，危險(xiǎn)度越高越易復(fù)發(fā)。T-ALL 組54 例患兒復(fù)發(fā)13 例，B-ALL組171 例患兒復(fù)發(fā)26 例，兩組T-ALL 易復(fù)發(fā)，與文獻(xiàn)相符[2，10]。

融合基因的復(fù)發(fā)各有不同，TEL-AML1基因陽性在相同免疫分型不同危險(xiǎn)度的復(fù)發(fā)患兒中，對(duì)治療反應(yīng)良好，多見于標(biāo)危組ALL，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-12]。BCR-ABL基因陽性B-ALL 患兒的復(fù)發(fā)率明顯高于T-ALL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是本研究中B-ALL 復(fù)發(fā)最多的基因。說明實(shí)施相同的治療方案，T-ALL 組的療效好，B-ALL 組現(xiàn)方案無法達(dá)到其預(yù)期的完全緩解，現(xiàn)在多主張盡快進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植治療[7，13-14]。MLL-AF4基因突變?yōu)樵煅到y(tǒng)惡性腫瘤中常見的遺傳性改變，危險(xiǎn)度分型直接進(jìn)入高危組ALL，治療效果差，極易復(fù)發(fā)[15-18]。

有文獻(xiàn)報(bào)道[19]，E2A-PBX1基因陽性的ALL 患兒臨床癥狀兇險(xiǎn)，治療效果不理想，復(fù)發(fā)率高。本研究數(shù)據(jù)顯示，E2A-PBX1基因陽性的B-ALL 患兒與T-ALL患兒比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在中危組ALL中，2 種免疫分型的E2A-PBX1基因陽性的復(fù)發(fā)情況比較，T-ALL 免疫分型較高。同組的B-ALL 患兒復(fù)發(fā)情況分析結(jié)果低，與該文獻(xiàn)報(bào)道不一致。但是，T-ALL 患兒則與該文獻(xiàn)結(jié)果一致。因此對(duì)該融合基因陽性的T-ALL 患兒可以考慮開展個(gè)體化治療。

Hox11基因陽性在T-ALL 組不同危險(xiǎn)度分型比較中，中危組ALL 患兒較高危組ALL 更易復(fù)發(fā)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]現(xiàn)方案對(duì)B-ALL 患兒效果佳，但該方案仍有改良空間，可以考慮根據(jù)基因不同免疫分型不同展開個(gè)體化治療。

由于統(tǒng)計(jì)中的融合基因陽性患兒主要為蘇皖一帶居民，不排除區(qū)域因素，部分患兒數(shù)量較少，不排除其特殊性，需進(jìn)一步大樣本臨床病例驗(yàn)證。ALL 的治療隨著臨床水平的不斷提升，緩解存活率得到升高，同時(shí)治療效果的要求也在升高?，F(xiàn)在我國(guó)對(duì)ALL治療方案主要根據(jù)危險(xiǎn)度分型制定，然而基因分型才是ALL 的生理學(xué)特征，和ALL 的生理學(xué)行為相關(guān)，根據(jù)基因分型開展個(gè)體化治療，有望取得更好效果。但是現(xiàn)在由于治療方案的限制，大樣本臨床研究的缺乏以及融合基因篩查的欠缺及未知的相關(guān)基因的存在[8，20]，導(dǎo)致基因指導(dǎo)治療開展困難?，F(xiàn)按照CCLGALL-2008 方案進(jìn)行分組和治療有效，結(jié)合基因分型一起指導(dǎo)ALL 的治療，相對(duì)應(yīng)的治療方案將會(huì)更加完善，對(duì)患兒的無病生存時(shí)間，針對(duì)不同的融合基因采取不同個(gè)體化治療方案將會(huì)對(duì)臨床診療工作產(chǎn)生很大益處。