周三連 陳建榮 季建紅 任玉琴 陳黎敏

基礎生命支持(basic life support,BLS)是在心搏呼吸驟停5 min內實施呼吸和循環(huán)支持的基礎急救措施,是保證心肺復蘇術(cardio pulmonary resuscitation,CPR)快速有效實施的基礎和挽救患者生命的重要環(huán)節(jié)[1]。臨床研究表明,心搏驟停 18 s出現(xiàn)腦缺氧,30 s 出現(xiàn)昏迷,1 min 腦細胞開始凋亡,6 min大腦發(fā)生不可逆損傷[2-3]。因此,時間是心搏驟?；颊邠尵瘸晒Φ闹匾笜恕Ｔ谛姆螐吞K指南生存鏈研究中,第一階段為識別呼救、早期心肺復蘇,預后的判定直接與患者心搏驟停發(fā)生地點、目擊者、發(fā)現(xiàn)時間、開始CPR時間、首次實施CPR人員有密切關系[4]。護士通常為院內心搏呼吸驟停患者的第一目擊者,其反應速度和BLS技能與搶救成功率直接相關。唐兆芳等[5]的研究表明,在急癥搶救中,年輕護士表現(xiàn)出搶救經驗不足,整體性全面觀察病情能力不足,醫(yī)護配合不到位等,嚴重影響了搶救的實效,還造成醫(yī)護、護患之間的矛盾,而病房護士中,年輕護士占了70%～80%,因此，病房護士的BLS急救技能培訓至關重要。

據(jù)統(tǒng)計,2012至2014年南通市第一人民醫(yī)院病房由于患者發(fā)生心搏呼吸驟停而引發(fā)的糾紛分別為3、5、9例,于是,2015年7月底成立了“院內24 h生命救援隊(24-Hour Life Rescue Team in Hospitao,以下簡稱24HLRIH)”和急診急救專業(yè)學組(CQI小組)。2016年1月至12月通過24HLRIH運行和對病房護士基礎生命支持技能考核,發(fā)現(xiàn)病房護士的BLS技能不足。于是本研究組開展團隊急救式的培訓方法對全院病房護士的基礎生命支持急救技能進行培訓,取得了良好的成效?，F(xiàn)報告如下。

一、臨床資料與方法

(一)一般資料

納入標準:(1)能獨立正常輪值中夜班病房護士。(2)N1-1、N1-2、N1-3、N2-1和N2-2級病房護士。(3)接受過護理部CPR培訓并考核過關(成績≥90分,包括補考)的病房護士。排除標準:(1)連續(xù)病假≥3個月、復崗≤1個月的護士。(2)N1-0和N3級的護士。(3)已經獲得BLS和ACLS(高級心血管生命支持)資格者。(4)接受過護理部CPR培訓,但考核不合格者(成績<90分,包括補考)。(5)孕、產期護士。

選取2016年1月至12月和2017年4月至2018年3月在病房工作的接受過院急診急救專業(yè)學組基礎生命支持技能的注冊護士作為研究對象。將2016年1月至2016年12月符合納入標準的護士作為對照組,將2017年4月至2018年3月符合標準的護士作為實驗組。對照組護士81名,均為女性,年齡22～42歲,平均(28.3±2)歲；其中大專56名,本科25名;N1-1級12名,N1-2級19名,N1-3級21名,N2-1級16名,和N2-2級13名。實驗組護士90名,均為女性,年齡23～45歲，平均(29.2±1)歲；其中大專59名,本科31名;N1-1級14名,N1-2級21名,N1-3級26名,N2-1級17名,和N2-2級12名。兩組均使用護理部統(tǒng)一制定的《護士基礎生命支持臨床實踐考核質量標準》對病房護士基礎生命支持技能進行考核。兩組護士年齡、學歷構成、能級等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

(二)方法

1.培訓方法

對照組:每季度由急診急救學組組長以講座的形式進行急診急救相關理論授課1次,每月由科護士長和護士長完成對病房護士進行CPR操作考核1次,護理部不定期抽考CPR操作(雙人或單人),兒科單獨培訓小兒心肺復蘇(主要由婦兒片區(qū)的科護士長完成)。

實驗組:理論授課內容和頻次同對照組,但培訓人由根據(jù)急診急救專業(yè)學組成員各自的專長分工完成,將每部分專業(yè)內容講細、講透,方式為講座+演示。操作培訓改單一的CPR操作為團隊式的方法:(1)急診急救專業(yè)學組制作出4個常見的心搏呼吸驟停團隊搶救視頻。(2)護士人數(shù)≥15人的科室選出5～6名護士組成一個團隊,護士人數(shù)<15人的科室,由兩個科室選出5～6名護士組成一個團隊,各團隊先對照視頻進行演練,每人每個角色的技能都必須掌握,急診急救專業(yè)學組成員分片區(qū)進行現(xiàn)場指導。(3)2個月后由急診急救專業(yè)學組對每個團隊進行考核,四選一的案例和角色分工均由抽簽決定。(4)考核中存在的問題,先由急診急救專業(yè)學組成員共同匯總,再對每個團隊進行個別指導。(5)每個團隊負責完成本科室內護士的二次培訓。

2.效果評價

由急診急救專業(yè)學組成員負責對病房護士的基礎生命支持急救技能進行考核。考核方式是現(xiàn)場查看由每個科室根據(jù)科內最常見的?？萍卑Y自編自演的搶救過程,參與人員中最多只能有1名護士是經過急診急救專業(yè)學組直接培訓過的。兩組均使用由護理部統(tǒng)一制定的《護士基礎生命支持臨床實踐考核質量標準》進行考核。同時,統(tǒng)計兩組護士因發(fā)生非預期性心搏呼吸驟停(cardiac and respiratory arrest,CRA)患者呼叫“24HLRIH”和心臟驟停自發(fā)循環(huán)恢復(restoration of spontaneous circulation,ROSC)的例數(shù)占比。

(三)統(tǒng)計學分析

二、結果

兩組護士BLS探查的規(guī)范性、應急醫(yī)療服務體系(emergency medical service system,EMSS)啟動時間、胸外心臟按壓質量(通過胸外心臟按壓反饋裝置)、人工通氣有效性和搶救用藥規(guī)范性的考核得分詳見表1。兩組護士因患者發(fā)生非預期性CRA呼叫“24HLRIH”和ROSC的例數(shù)占比見表2。

表1 兩組護士基礎生命支持臨床實踐考核結果(分，

注:《護士基礎生命支持臨床實踐考核質量標準》中各項分值,BLS探查10分,EMSS啟動10分,胸外心臟按壓50分,人工通氣10分,急救藥物使用15分,其他5分(環(huán)境評估、人員配合、分工等);BLS為基礎生命支持,EMSS為應急醫(yī)療服務體系

表2 兩組護士因患者發(fā)生非預期性CRA呼叫“24HLRIH”和ROSC的例數(shù)占比[例(%)]

注:CRA為,24HLRIH為院內24 h生命救援隊,ROSC為自發(fā)循環(huán)恢復

三、討論

(一)國內外護士BLS培訓的現(xiàn)狀分析

在美國,醫(yī)務人員只有通過美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)在各個州下屬的生命支持培訓中心的正規(guī)培訓,并獲取BLS或ACLS證書者才具有參與搶救的資格,每隔2年必須重新接受培訓并考核過關,才有資格繼續(xù)實施心肺復蘇,而醫(yī)療救援人員必須每年考核過關[6]。新加坡的公共醫(yī)療機構,所有護理人員進入臨床工作之前,都需要經過心肺復蘇術的認證,有效期為2年,每隔2年至少在模擬環(huán)境中進行1次CPR步驟,才可以繼續(xù)擁有實施心肺復蘇的資格[7]。

在國內,雖然已經有BLS和ACLS資格培訓機構,但接受培訓的大多是急診、ICU醫(yī)務人員,持有BLS和或ACLS資格證書的也是少數(shù)。洪海燕等[8]研究表明,目前國內醫(yī)護人員心肺復蘇水平參差不齊,除急診醫(yī)護人員理論知識相對較好外,其他醫(yī)護人員掌握心肺復蘇知識普遍較差。由此,國內外部分醫(yī)院成立了院內救援醫(yī)療小組,在提高院內非預期心搏呼吸驟?；颊叩膿尵瘸晒β史矫嫒〉昧瞬诲e的效果[9-10]。本研究組成員張亮等[7]研究表明,在“24HLRIH”急救模式的運行下,2017年院內非預期性心搏呼吸驟?；颊叩膿尵瘸晒β时?016年上升了22.2%。

(二)急診急救團隊式的培訓,有效地提高了病房護士的應急反應能力和基礎生命支持急救技能,達到了預期目標

本研究結果表1顯示,應用團隊式的培訓方法后,全院病房護士BLS探查得分提高了36.67%,EMSS啟動得分提高了22.08%,胸外心臟按壓質量(用胸外心臟按壓反饋系統(tǒng)評價)得分提高了14.74%,人工通氣得分提高了55.12%,搶救用藥得分提高了33.33%。表2顯示實驗組護士呼叫“24HLRIH”的例數(shù)占比較對照組下降了51.26%,ROSC的例數(shù)占比上升了24.23%。表明應用急診急救團隊式的培訓方法對病房護士BLS技能進行培訓,對提高病房護士的應急反應能力和基礎生命支持技能是非常有效的。

(三)團隊式的培訓方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的培訓方法,有助于提高護士的團隊協(xié)作和溝通能力,值得臨床推廣應用

護士的團隊協(xié)助和溝通能力在所有醫(yī)務人員中處于較低水平[11],傳統(tǒng)的理論培訓與操作相對獨立,不利于理論與實踐的結合。團隊式培訓模式目的就是將團隊合作技能與臨床實踐有機整合,用來改善醫(yī)療服務中的團隊表現(xiàn),以提高醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和醫(yī)療效率[12]。柴翠萍等[12]和秦春香等[13]將團隊培訓模式應用于護理安全管理中,均明顯提高了護理團隊的協(xié)作能力,保證了患者安全。本研究組將團隊培訓方法應用于病房護士的BLS急救技能的培訓,表1和表2均表明此方法優(yōu)于傳統(tǒng)的培訓方法,故值得臨床護士的培訓應用。

(四)團隊式的培訓方法中,成組、視頻的培訓方式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的單一的CPR操作

應用科學規(guī)范的培訓模式,改進臨床護士CPR技能是護理管理者研究的重點課題,本研究組模仿AHA組織的ACLS培訓方法,采用成組視頻方式對病房護士BLS急救技能進行培訓,讓護士掌握了搶救過程中各種角色的職責,將各種搶救操作靈活地融合到臨床患者急救中,同時還學會了互相之間的監(jiān)督,無形中提高了護士的急救能力,提升了搶救效果,為患者贏得了生存的機會,這與張欣欣等[14]研究結果是一致的,成組、視頻的培訓方式值得臨床護士操作技能的培訓應用推廣。

(五)團隊式的培訓方法干預下仍需重點關注的問題

團隊式的培訓方法運用于提高病房護士BLS急救技能培訓中,效果是顯著的,但在本次實施過程中,未經過急診急救學組現(xiàn)場情景考核的護士的基礎生命支持技能,還有待進一步的考量,非計劃性ICU入住率有待進一步的觀察。另外,門診和輔助檢查部門的護士,也需要培訓與考核,以期提高門診患者意外情況發(fā)生時的搶救成功率。