劉永貴

德宏州人民醫(yī)院，云南省芒市 678499

高血壓腦出血(Hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)是高血壓最嚴(yán)重且常見并發(fā)癥之一，目前手術(shù)清除顱內(nèi)血腫是其治療最直接、最有效方法，且臨床指出，手術(shù)方式、時機與患者預(yù)后改善情況密切相關(guān)[1]。因此，選擇一種安全、有效的手術(shù)方案治療HCH，具有重要臨床意義。大骨瓣開顱手術(shù)是以往臨床治療HCH常用術(shù)式，其雖可有效清除血腫，但具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等弊端，進而影響手術(shù)質(zhì)量，致使部分患者難以有效獲益。近年隨微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展與完善，小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)已逐漸開展應(yīng)用于臨床[2]。此外，臨床發(fā)現(xiàn)，若患者超早期接受手術(shù)，有望使血腫擴散得以有效控制，有利于提高血腫清除效果，促進患者預(yù)后進一步改善[3]。基于此，本文選取我院78例HCH患者，分組探討超早期小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2018年3月我院收治的78例HCH患者，按照手術(shù)方案分為觀察組與對照組。觀察組39例，男21例，女18例，年齡38～76歲，平均年齡(57.26±7.44)歲；出血量23～87ml，平均出血量(49.58±7.03)ml。對照組39例，男22例，女17例，年齡39～78歲，平均年齡(58.17±8.01)歲；出血量22～89ml，平均出血量(50.04±6.92)ml。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)，研究經(jīng)我院倫理委員會審核同意。

1.2 入組條件 納入條件：(1)明確有高血壓病史，影像學(xué)證實顱內(nèi)存在出血病灶；(2)無手術(shù)禁忌證；(3)無肝、腎功能障礙；(4)患者家屬知情同意本研究。排除條件：(1)動靜脈畸形、動脈瘤等所致腦出血；(2)存在凝血功能障礙；(3)妊娠期或哺乳期女性；(4)病前存在認知或精神障礙。

1.3 方法 (1)觀察組行超早期小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)：確保患者發(fā)病6h內(nèi)接受手術(shù)，氣管插管全麻，取平臥位，以速尿、甘露醇將顱內(nèi)壓迅速降低，行CT掃描定位，并對顱腦血腫部位進行標(biāo)記；取距皮層最近位置為手術(shù)入路口，頭皮做一5cm左右縱行切口，切開直達骨膜，暴露顱骨，注意保護腦功能區(qū)及大血管；采用顱鉆鉆孔，擴大骨窗，直徑為3～4cm，“×”字切開硬腦膜；以腦穿刺針對血腫位置進行定位，引流管抽吸部分血腫，使壓力減輕；切開皮質(zhì)約2cm，腦組織以腦壓板仔細牽開，使血腫充分暴露，采用吸引器將血腫吸出，過程中若有血腫腔內(nèi)出血，即刻以雙極電凝止血；確認血腫清除達滿意效果，顱內(nèi)壁貼以明膠海綿預(yù)防出血，引流管常規(guī)放置于血腫腔上部，縫合硬腦膜及切口，術(shù)后36h后拔除。(2)對照組行大骨瓣開顱手術(shù)：術(shù)前定位血腫位置，明確開顱范圍，氣管插管全麻，取仰臥位，經(jīng)額顳位置做一弧形切口，切開頭皮，使顱骨顯露；常規(guī)開窗，骨窗大小約12cm×14cm，去除骨瓣；放射狀剪開額顳頂部硬腦膜，進入血腫腔將血腫清除，后止血處理，必要時行骨瓣減壓；放置引流管，縫合硬腦膜及切口。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染處理。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄對比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)用時、住院時間。(2)統(tǒng)計對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(3)于術(shù)前及術(shù)后3個月，采用NIHSS評分(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表)評價兩組神經(jīng)功能狀態(tài)，分值越低越好。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況 觀察組術(shù)中出血量為(39.38±6.25)ml，手術(shù)用時為(41.21±10.24)min，住院時間為(14.63±3.42)d；對照組術(shù)中出血量為(108.92±14.53)ml，手術(shù)用時為(71.25±13.11)min，住院時間為(18.41±4.01)d；組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t1=27.456，t2=11.277，t3=4.479，P均<0.001)。

2.2 安全性 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%，低于對照組的20.51%(χ2=4.126，P=0.042<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 神經(jīng)功能 兩組NIHSS評分術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個月均較術(shù)前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3個月NIHSS評分比較分)

3 討論

HCH作為高血壓最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有發(fā)病急、病情兇險、病死率及致殘率高等特點，可對患者身心健康及生命安全造成嚴(yán)重威脅[4]。早期清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓，以穩(wěn)定病情，防止腦疝發(fā)生，是挽救HCH患者生命的關(guān)鍵。大骨瓣開顱手術(shù)可迅速、有效清除血腫，促使顱內(nèi)壓降低，但該術(shù)式操作復(fù)雜、手術(shù)時間長且創(chuàng)傷大，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，進而影響手術(shù)效果及患者預(yù)后改善。

近年，微創(chuàng)手術(shù)已成為臨床外科發(fā)展趨勢，目前臨床常見微創(chuàng)術(shù)式有內(nèi)鏡或顯微鏡直視下血腫清除術(shù)、顱內(nèi)血腫定向穿刺引流術(shù)，隨之小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)逐漸開展應(yīng)用于HCH治療[5]。該術(shù)式操作簡單，對顱內(nèi)腦組織損傷小，且CT掃描定位及顯微鏡輔助下，可有效明確血腫部位，獲得清晰手術(shù)視野，利于徹底清除血腫，挽救瀕死腦細胞，進而促進腦神經(jīng)功能恢復(fù)。此外，超早期微創(chuàng)手術(shù)主張于發(fā)病6h內(nèi)使患者接受外科手術(shù)治療，以在腦實質(zhì)發(fā)生不可逆損傷前清除血腫，防止血腫擴散，并獲得滿意血腫清除效果，有效降低顱內(nèi)壓，有利于保護患者腦組織及神經(jīng)細胞，盡可能避免遺留功能障礙[6]。本文中，觀察組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，證實超早期小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有手術(shù)出血少、用時短、術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢。并發(fā)癥是影響患者術(shù)后早期康復(fù)的重要因素之一，目前雖無任何一種手術(shù)可完全避免手術(shù)創(chuàng)傷對機體造成的傷害，但盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，以促進患者預(yù)后改善，一直是臨床致力追求的目標(biāo)[7]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示超早期小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可能與該術(shù)式對機體創(chuàng)傷小，且利于患者術(shù)后早期開展功能鍛煉有關(guān)，故對減少相關(guān)并發(fā)癥具有積極作用。本文結(jié)果還顯示，隨訪至術(shù)后3個月觀察組NIHSS評分改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，分析原因可能在于，超早期小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)血腫清除效果顯著，且可有效避免腦組織及腦神經(jīng)進一步發(fā)生損害，術(shù)后并發(fā)癥亦較少，故患者恢復(fù)良好，利于神經(jīng)功能改善。

綜上，超早期小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療HCH手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，且有利于促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)。