郭志坂 許永鵬 許清玫 陳傳昌 陳志敏 王林雄 沈貴州

1 福建省安溪縣醫(yī)院 362400； 2 福建省泉州市安溪中醫(yī)院

骨質(zhì)疏松(Osteoporosis，OP)是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加和易于骨折的全身性骨代謝性疾病，以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點(diǎn)的代謝性骨病變，以骨骼疼痛、易于骨折為特征，多數(shù)由于骨質(zhì)吸收增多所致[1]。老年骨質(zhì)疏松性壓縮性椎體骨折是指在沒有明顯外傷的情況下發(fā)生的椎體壓縮性骨折，其主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的胸腰背部疼痛，行走、坐立受限，增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，減輕患者疼痛，糾正異常改變的脊柱生理曲度，防止患處塌陷，恢復(fù)椎體高度是治療椎體壓縮性骨折的首要目的[2]；在治療上有冰水輔助下經(jīng)皮椎體成形術(shù)、單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)等手術(shù)治療及保守治療，保守治療易致肺炎、腦梗死等并發(fā)癥外[3]，會進(jìn)一步加劇骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展。目前大多數(shù)醫(yī)院采用局麻下經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP或PKP)治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性椎體骨折，而冰水輔助下經(jīng)皮椎體成形術(shù)，是在原有手術(shù)方式基礎(chǔ)上，在骨水泥攪拌后，冰水冷卻以延長骨水泥凝聚時間窗，從而達(dá)到更高手術(shù)成功率、減少手術(shù)并發(fā)癥及能完成多節(jié)段手術(shù)。本研究主要從后凸畸形程度、臨床療效、疼痛程度及并發(fā)癥等方面著手對冰水輔助下經(jīng)皮椎體成形術(shù)、單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)及保守治療三種治療方法進(jìn)行對比、分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取福建省泉州市安溪縣醫(yī)院骨科在2016年7月—2018年12月收治的117例老年骨質(zhì)疏松性壓縮性椎體骨折患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)X線、CT、MRI及骨密度儀檢查確診為骨質(zhì)疏松性壓縮性椎體骨折，年齡>60歲，住院時間約1周，隨訪時間3個月，隨訪資料完整。排除明顯外傷所致的骨折患者，排除骨腫瘤等所致病理性骨折患者，排除凝血障礙或出血體質(zhì)的患者及對手術(shù)所需的骨水泥等過敏者。其中男41例，女76例，年齡61～94歲，平均年齡78.2歲，按不同治療方案分為X組、Y組和 Z組，各39例。三組患者平均年齡(X組78.16歲、Y組78.28歲，Z組78.12歲)、性別構(gòu)成比例(男/女，X組13/26，Y組15/24，Z組13/26)、VAS評分(X組6.92±0.71、Y組6.85±0.68、Z組6.98±0.73)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 Z組：囑患者平臥硬板床，軸線翻身，以腰背肌功能鍛煉為主，將5cm×5cm軟墊置于骨折椎體下方，同時給予西樂葆及醋酸鈣膠囊、骨化三醇軟膠囊，部分行支具支撐固定患者，可進(jìn)行少量的床下恢復(fù)性活動，患者3 個月后去除支具。

1.2.2 Y組：患者取俯臥位，手術(shù)前肌注地西泮10mg，經(jīng) C 臂機(jī)透視定位確定責(zé)任椎體，確定穿刺點(diǎn)(正位片兩“貓眼”連線與椎體外緣線交點(diǎn))，常規(guī)消毒、鋪巾后，用2%利多卡因+羅哌卡因+滅菌注射用水，沿穿刺點(diǎn)逐層麻醉至上關(guān)節(jié)突位置。沿穿刺點(diǎn)以 10°～20°的穿刺角度緩慢進(jìn)針，邊穿刺邊透視，直至椎體前中1/3 處為止，拔出穿刺針、保留套管，沿套管絲攻至椎體前1/3，攪拌骨水泥后，待骨水泥拔絲時邊灌注邊透視，將適量骨水泥(約3ml)注入責(zé)任椎體內(nèi)，以骨水泥不滲漏至椎體前后緣及上下緣為佳。通過正側(cè)位成像確定骨水泥彌散程度。術(shù)后，患者將5cm×5cm軟墊置于骨折椎體下方，保持仰臥位2～3h直至骨水泥凝聚，術(shù)后抗感染治療1d，服用醋酸鈣膠囊(600mg/d)、骨化三醇軟膠囊(0.5μg/d)，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行適量的腰背功能恢復(fù)性鍛煉。

1.2.3 X組：麻醉及麻醉前同Y組。沿穿刺點(diǎn)以 10° ～20°的穿刺角度緩慢進(jìn)針，邊穿刺邊透視，直至椎體前中1/3 處為止，拔出穿刺針、保留套管，沿套管絲攻至椎體前1/3，攪拌骨水泥后，注射器抽取5ml放入冰水中冷卻，其余按每間隔30s抽取2ml放入冰水中冷卻，待第四管放入冰水的1.5ml骨水泥拔絲時邊灌注邊透視，將適量骨水泥注入責(zé)任椎體內(nèi)(若骨水泥變稠、灌注困難，則換成冰水中接近拔絲的另2ml骨水泥，若單側(cè)灌注彌散程度差，需對側(cè)穿刺灌注時，則啟用首次放入冰水中冷凍的5ml骨水泥)，以骨水泥不滲漏至椎體前后緣及上下緣為佳。通過正側(cè)位成像確定骨水泥彌散程度。術(shù)后同Y組。三組患者均隨訪3個月。

1.3 評價指標(biāo) (1)比較三組患者治療3個月后責(zé)任椎體高度(椎體前緣、后緣高度及后凸角)；(2)比較三組患者治療3個月后綜合療效，其標(biāo)準(zhǔn)[4]為：治愈：日?；顒硬皇芟?，臨床癥狀完全消失；顯效：日?；顒虞p微受限，有輕微的臨床癥狀；有效：日?；顒邮芟蓿R床癥狀減輕；無效：臨床癥狀和日?；顒訜o明顯變化，甚至惡化。(3)比較三組患者治療前和治療后3 個月疼痛程度，以VAS評分法對患者的疼痛進(jìn)行評分[5]，將疼痛分為10個等級，10分表示劇痛，0分表示無痛。(4) 比較三組患者治療3 個月內(nèi)發(fā)生肺炎、腦梗死等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 三組患者責(zé)任椎體高度變化情況對比 三組患者治療前的責(zé)任椎體前緣、后緣高度及后凸角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 隨訪3個月后,Z組責(zé)任椎體高度未見明顯變化(P>0.05),而X組、Y組患者的椎體前緣、后緣高度均較治療前增加，后凸角較治療前減小(P<0.05),且優(yōu)于Z組；相較于Y組，X組患者的椎體前緣、后緣高度增加更明顯，后凸角減小更明顯。見表1。

2.2 三組患者綜合療效比較 所有患者均隨訪3個月，隨訪率為100%，三組患者骨折均愈合。治療3個月后，X組患者治愈30例(76.9%)，顯效5例(12.8%)，有效3例(7.7%)，無效1例(2.6%)，治療總有效率為97.4%；Y組患者治愈26例(66.7%)，顯效5例(12.8%)，有效3例(7.7%)，無效5例(12.8%)，治療總有效率為87.2%；Z組患者治愈12例(30.8%)，顯效10例(25.6%)，有效5例(12.8%),無效12例(30.8%),治療總有效率為69.2%。X組、Y組和Z組患者治療總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，相較于Y組，X組患者的總有效率更高。

表1 三組治療前、后傷椎情況對比

2.3 三組患者VAS評分比較 治療前三組患者VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,三組患者VAS 評分較治療前明顯降低(P<0.05),同一時間點(diǎn)的二者指標(biāo)比較,X組、Y組明顯均優(yōu)于Z組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相較于Y組，X組患者的VAS 評分更低。見表2。

表2 三組治療前、后VAS評分對比分)

2.4 三組患者治療后并發(fā)癥比較 三組患者治療3d內(nèi)、2周內(nèi)肺炎、腦梗死的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);3個月內(nèi), X組患者發(fā)生肺炎0例(0%)、腦梗死發(fā)生1例(2.6%)；Y組患者發(fā)生肺炎2例(5.1%)、腦梗死發(fā)生3例(7.7%)；Z組患者發(fā)生肺炎13例(33.3%)(其中1位患者肺炎2次)、腦梗死發(fā)生6例(15.4%)；三組患者并發(fā)癥發(fā)生率均有所上升(P<0.05),而X組、Y組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相較于Y組，X組的并發(fā)癥發(fā)生率更低。

3 討論

老年人因椎體骨結(jié)構(gòu)強(qiáng)度降低、椎體骨量減少，在無明顯外傷或輕微外傷后易出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，患者表現(xiàn)為活動受限、畸形、嚴(yán)重的疼痛感。椎體壓縮性骨折的老年患者一般不易康復(fù)，應(yīng)用保守方法治療會導(dǎo)致骨強(qiáng)度持續(xù)下降，使骨質(zhì)疏松進(jìn)一步惡化, 而長時間的病痛會嚴(yán)重影響患者的生活，另外肺炎、腦梗死等并發(fā)癥也嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量，甚至危及生命，選擇正確的治療方式對改善患者預(yù)后，減輕患者疼痛具有重要意義[6]。

本研究中，相對于保守治療，冰水輔助下經(jīng)皮椎體成形術(shù)、單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP或PKP)治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性椎體骨折的方式,能給予患者恢復(fù)椎體高度防止出現(xiàn)后凸畸形、增加患者骨折愈合率、快速緩解患者疼痛、減少老年患者肺炎、腦梗死的并發(fā)癥，促進(jìn)老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的早期、快速康復(fù)，是一種理想的治療方法，相對于單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)，冰水輔助下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療整體效果更優(yōu)。筆者認(rèn)為：冰水輔助下經(jīng)皮椎體成形術(shù)，在骨水泥攪拌后，注射器抽取骨水泥放入冰水冷卻，低溫能延緩骨水泥凝聚，骨水泥注入椎體后彌散能力更強(qiáng)；注入骨水泥時間窗更長，能有更充分的時間去灌注骨水泥，從而達(dá)到更高的手術(shù)成功率、減少手術(shù)并發(fā)癥及能完成多節(jié)段手術(shù)，因而本研究中，相對于單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)，冰水輔助下經(jīng)皮椎體成形術(shù)在恢復(fù)傷椎高度、糾正后凸畸形、臨床癥狀改善以及并發(fā)癥安全性方面均有明顯優(yōu)勢，已逐步取代傳統(tǒng)保守治療和單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)，成為臨床上治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性椎體骨折的主要方法。

應(yīng)該注意的是，冰水輔助下經(jīng)皮椎體成形術(shù)與單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)都應(yīng)該以清晰的術(shù)中C臂機(jī)透視為前提條件，術(shù)前對患者的責(zé)任椎體情況進(jìn)行檢查，體表定位，觀察椎體后壁有無骨折、是否為爆裂性骨折[7]，椎體骨折壓縮的程度，患者自身的健康狀況應(yīng)良好(排除凝血障礙或出血體質(zhì)的患者)，對手術(shù)所需的骨水泥等無過敏者，術(shù)中定位、骨水泥的調(diào)制以及術(shù)中的注入時機(jī)和觀察骨水泥的充盈程度和聚合都至關(guān)重要[8]，一般認(rèn)為在常溫下骨水泥攪拌2～3min注射入椎體為宜，而冰水冷卻過的骨水泥則可延長至15min，骨水泥凝固時間窗的延長可使手術(shù)更優(yōu)化，治療效果更優(yōu)；整個手術(shù)過程都應(yīng)在術(shù)中C臂機(jī)透視的監(jiān)測下進(jìn)行，以及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中骨水泥漏入椎管或靜脈系統(tǒng)，采取緊急處置[9]。

綜上所述，對老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者予以冰水輔助下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療和單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，均可恢復(fù)患者椎體高度防止出現(xiàn)后凸畸形、增加患者骨折愈合率、快速緩解患者疼痛及減少并發(fā)癥，促進(jìn)老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的早期、快速康復(fù)，而冰水輔助下經(jīng)皮椎體成形術(shù)的總體治療效果明顯優(yōu)于單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)，是一種理想的治療方法，值得臨床推廣及應(yīng)用。