曹 霞 葉 婧 呂天羽 王玉新

廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腎內科，福建省廈門市 361021

血液透析是我們國家終末期腎衰患者的主要治療方式，隨著近年血液凈化技術的不斷發(fā)展，維持性血液透析(MHD)患者的生存時間及生存質量也得到了較大改善，但MHD患者仍然有較高的死亡率及多種并發(fā)癥，患者的生活質量也不理想[1]。我國MHD患者的5年生存率參差不齊，低者僅有10%，高者可達80%[2]。如何改善MHD患者的生存預后已成為當前研究的重要課題。本研究通過對我院2011年1月—2016年12月間66例維持性血液透析死亡患者的相關臨床資料進行分析，探討影響維持性血液透析患者生存的主要危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月—2016年12月在本院血液凈化中心進行血液透析的死亡患者66例。年齡<18歲、急性腎損傷及維持性血液透析時間≤3個月的患者除外。

1.2 資料收集

1.2.1 患者的一般資料：透析治療開始時的年齡(透始年齡)、透析治療開始前合并的疾病(如糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等)、性別、原發(fā)疾病、死亡原因、透析齡、透析頻率。透析間期體重增加百分比(透析間期增加體重/干體重×100%)、體重指數(shù)、透前血壓。

1.2.2 實驗室檢查：血紅蛋白(Hb)、血白蛋白(ALB)、血鈣、血磷、血清鐵飽和度、甘油三酯(TG)、血清膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)。

1.3 統(tǒng)計學方法 組間均數(shù)比較采用t檢驗或方差分析，構成比用χ2檢驗，生存資料采用COX比例風險回歸進行統(tǒng)計分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 66例維持性血液透析死亡患者的一般情況

2.1.1 透始年齡：66例維持性血液透析死亡患者平均透始年齡為(63.1±12.3)歲，其中<60歲的有22例(33.3%)，≥60歲的有44例(66.7%)，提示大部分血液透析死亡患者透始年齡較大。男36例(54.5%)，平均透始年齡為(64.6±12.3)歲；女30例(45.5%)，平均透始年齡為(61.27±12.4)歲，年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.1.2 原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病(28例，42.4%)最多，慢性腎小球腎炎(21例，31.8%)、高血壓腎病(7例，10.6%)次之，其他占15.2%(多囊腎3例、ANCA相關性血管炎腎損害2例、梗阻性腎病2例、狼瘡腎炎1例、痛風腎1例、腎淀粉樣變性1例)。

2.1.3 死亡原因：本研究中MHD患者死亡原因以心腦血管疾病最為常見，共38例(57.6%)，其中心血管疾病25例，包括心室纖顫3例、心肌梗死7例、心源性猝死14例，主動脈夾層1例；腦血管疾病13例，包括腦梗死4例、腦出血9例；其次為各種感染18例(27.3%)，包括肺部感染13例、導管相關性感染3例、大腿軟組織感染1例、糖尿病足并感染1例；惡性腫瘤7例(10.6%)，包括肺癌3例，食管癌1例，前列腺癌1例，膀胱癌1例，白血病1例；其他3例(4.54%)，窒息1例，間質性肺炎1例，尿毒癥腦病1例。

2.2 66例維持性血液透析死亡患者生存危險因素分析 單因素COX回歸分析提示影響維持性血液透析患者生存預后的因素有透始年齡、透前合并心腦血管疾病、透前合并惡性腫瘤、透前合并糖尿病及死亡前1年內平均水平的血紅蛋白、血白蛋白、血磷、低密度脂蛋白、透析間期體重增加百分比，見表1。將P<0.05的9個單變量影響因素納入多因素COX回歸模型分析，結果提示透始年齡增加(HR=1.042，95%CI: 1.008～1.076，P=0.014)、透析治療開始前合并惡性腫瘤(HR=2.709,95%CI:1.243～5.903，P=0.012)、血磷升高(HR=2.598,95%CI:1.488～4.536，P=0.001)、血紅蛋白降低(HR=0.982,95%CI:0.967～0.998，P=0.031)及低密度脂蛋白升高(HR=1.429,95%CI:1.099～1.857，P=0.008)是維持性血液透析患者死亡的獨立危險因素，見表2。

表1 66例維持性血液透析死亡患者生存危險因素分析結果(單因素COX回歸分析)

注：*P<0.05；#P<0.01；原發(fā)疾病：糖尿病腎病1，非糖尿病腎病0。心腦血管疾病史：進入透析治療前合并有1，無0；惡性腫瘤病史：進入透析治療前合并有1，無0；糖尿病病史：合并有1，無0。

3 討論

本研究顯示，心腦血管疾病是MHD患者的首位死亡原因，其次為感染。多因素COX回歸分析顯示，透始高齡、透前合并惡性腫瘤、高血磷、血紅蛋白降低及低密度脂蛋白升高是MHD患者死亡的獨立危險因素。

表2 66例維持性血液透析死亡患者生存危險因素分析結果(多因素COX回歸分析)

注：*P<0.05；#P<0.01；心腦血管疾病史：進入透析治療前合并有1，無0；惡性腫瘤病史：進入透析治療前合并有1，無0;糖尿病病史：合并有1，無0。

心腦血管疾病是導致MHD患者死亡的最常見原因[3]。糖尿病、高血壓、血脂異常、貧血、炎癥狀態(tài)、鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進等均是導致MHD患者出現(xiàn)心腦血管疾病的危險因素。感染是導致MHD患者死亡的第二大主因[4]，血透患者普遍存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)消耗，使機體免疫功能下降，易發(fā)感染。有研究顯示，血透患者的蛋白質營養(yǎng)不良與炎癥密切相關， IL-6、TNF-α等炎癥因子的活化及釋放增加，可抑制食欲，同時增加肌肉蛋白分解等[5]。營養(yǎng)不良—慢性炎癥綜合征還可促進動脈粥樣硬化的形成，是MHD患者心腦血管疾病死亡的危險因素[6]。

隨著人口老齡化進程的加速，我國進入血液透析治療的老年患者也在逐年增加。本研究死亡患者透始年齡60歲以上占66.67%，多因素COX回歸分析提示透始高齡是MHD患者死亡的獨立危險因素。有數(shù)據(jù)顯示，老年血透患者死亡風險是非老年患者的3～6倍[7]。這可能與老年患者常存在多種心腦血管危險因素、心臟儲備功能減退、營養(yǎng)狀況欠佳、機體防御力及耐受能力下降等有關。因此，評估老年透析患者的生活狀態(tài)及相關并發(fā)癥，并進行積極干預，對改善其生活質量及預后至關重要。

美國一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有超過9%的血透患者在進入透析治療5年內并發(fā)了惡性腫瘤，惡性腫瘤發(fā)病率顯著高于普通人群[8]。本組資料中我們也發(fā)現(xiàn)因惡性腫瘤死亡者占10.6%，是僅次于心腦血管疾病及感染的第三位死因。血透患者并發(fā)惡性腫瘤的機制尚不明確。本研究中合并惡性腫瘤的多為老年血透患者。另外，血透患者免疫功能減低也是惡性腫瘤發(fā)生的重要原因[9]。

近年研究證實，高血磷是影響血透患者預后的重要因素。高磷血癥與MHD患者心血管疾病死亡及全因死亡緊密相關[10]。高磷血癥可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進可導致轉移性鈣化，并引起心臟出現(xiàn)傳導功能障礙及心室肥厚等，是導致心血管疾病的重要影響因素[11]。此外，高血磷可通過鈉依賴的磷轉運蛋白促進平滑肌細胞基質礦化，從而促進血管鈣化。同時其還可導致內皮功能紊亂，加重動脈硬化及心臟纖維化，誘發(fā)心腦血管事件[12]。由此可見，血透患者的預后與其血磷水平的變化密切相關。

研究顯示，MHD患者貧血長期得不到糾正可導致心血管疾病住院率及死亡率顯著增加[13]。貧血可增強氧化應激，造成心肌損傷。同時貧血可導致心臟每博輸出量及心率增加，這將導致心肌缺血缺氧進一步加重。此外貧血可導致腎血管收縮及水鈉潴留，使心室擴張，而進一步加重心肌損傷。因此長期穩(wěn)定的使MHD患者的血紅蛋白達標，有助于提高其生存率及生活質量。

本研究顯示，低密度脂蛋膽固醇水平也是MHD患者死亡的獨立危險因素之一。低密度脂蛋白氧化修飾后可以使巨噬細胞不斷攝取并蓄積脂質，成為“泡沫細胞”，進而導致動脈粥樣硬化[14-15]。此外，低密度脂蛋白也是氧化應激的重要臨床標志物之一。氧化應激、炎癥和血管內皮功能障礙之間存在緊密關聯(lián)，氧化的低密度脂蛋白增多，可導致內皮細胞功能紊亂，促進動脈粥樣硬化發(fā)生，從而增加心血管疾病的風險。因此，低密度脂蛋白含量的增加在一定程度上反映了心腦血管疾病風險的增加。

綜上所述，心腦血管疾病是維持性血液透析患者最主要的死亡原因。透始高齡、透前合并惡性腫瘤、血磷升高、血紅蛋白降低及低密度脂蛋白升高是維持性血液透析患者死亡的獨立危險因素。