羅 艷，帥永開(kāi)

(重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院護(hù)理部，重慶 綦江 401420)

腹腔鏡子宮切除術(shù)作為常見(jiàn)婦科手術(shù)，因創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美觀(guān)和治療后生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，在婦科疾病治療中得到廣泛應(yīng)用[1～3]。因婦科腹腔鏡手術(shù)需要安置一種特殊的頭低臀高截石位和建立CO2氣腹以獲得滿(mǎn)意的手術(shù)視野，會(huì)伴隨一些與體位相關(guān)的并發(fā)癥[4～6]，其中下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)就是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，業(yè)界已將探索其合理的護(hù)理方式及影響因素作為關(guān)注的焦點(diǎn)[7～9]。因此，本研究以患者改良截石位腔鏡子宮切除術(shù)聯(lián)合實(shí)施ERAS，并與傳統(tǒng)截石位手術(shù)及護(hù)理的效果比較，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2016年11月至2018年11月行腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者69例，納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病診斷明確，符合人民衛(wèi)生出版社出版的第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》中婦科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，積極配合治療，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的心臟疾病等禁忌證，不能配合治療及依從性差，原有血栓病史等。將2016年11月至2017年11月的手術(shù)患者34例作為對(duì)照組，2017年12月至2018年11月手術(shù)患者35例為觀(guān)察組。觀(guān)察組年齡35～69歲[(58.7±5.8)歲]，手術(shù)時(shí)間2～3 h [(2.25±0.23)h]；對(duì)照組年齡34～68歲[(59.2±5.4)歲]，手術(shù)時(shí)間2～4 h [(2.31±0.19)h]。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 手術(shù)體位：仰臥位，患者身體放松，托腿架支托長(zhǎng)度約為大腿的2 /3，在垂直于手術(shù)床的基礎(chǔ)上向床尾傾斜30°，使大腿與腹部呈120°的夾角，托腿架支托于腘窩和部分小腿處，小腿與足部呈下垂?fàn)顟B(tài)，避免出現(xiàn)頭低腳高，肩胛骨位置墊上肩墊。臀部均超出手術(shù)床背板下緣 10 cm，臀下墊凝膠軟墊，雙腿間夾角均<90°，托腿架上、肩托上固定佩以同一規(guī)格軟墊，雙手臂體側(cè)中單包裹固定。護(hù)理：采用婦科圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，常規(guī)疾病宣教；術(shù)前常規(guī)8～10小時(shí)禁食、禁水及腸道準(zhǔn)備等；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征；術(shù)后指導(dǎo)患者康復(fù)。

1.2.2觀(guān)察組 麻醉前囑患者主動(dòng)下移至骶尾部超出背板邊緣約 8～10 cm。將膝關(guān)節(jié)彎曲130°。調(diào)節(jié)托腿架稍外翻，同時(shí)托腿架保持遠(yuǎn)高近低。雙腿自然外展，頭胸部墊 10°斜坡軟墊，術(shù)中調(diào)整頭低時(shí)，控制角度<30°。①術(shù)前告知患者及家屬疾病基本情況，手術(shù)參與者，手術(shù)方式和手術(shù)持續(xù)時(shí)間，手術(shù)可能風(fēng)險(xiǎn)、難度及術(shù)后并發(fā)癥及需要患者和家屬配合的事項(xiàng)。②關(guān)注水、電解質(zhì)變化，術(shù)前2小時(shí)禁飲，術(shù)畢2小時(shí)試飲溫開(kāi)水5-10 ml，若無(wú)惡心嘔吐可適當(dāng)逐漸增加。③減少醫(yī)源性血管損傷。④保暖可使用低分子右旋糖酐擴(kuò)容，加速靜脈回流。⑤術(shù)后對(duì)下肢采用周?chē)猿錃饧訅合到y(tǒng)預(yù)防性治療。⑥術(shù)后由陪護(hù)人員實(shí)施下肢被動(dòng)伸曲活動(dòng)，行踝關(guān)節(jié)、腓腸肌及股四頭肌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。⑦術(shù)后飲食護(hù)理，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，選擇粗纖維食物以及流食。⑧術(shù)后密切觀(guān)察患者病情及體征、癥狀變化，雙下肢周?chē)窠?jīng)改變等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)觀(guān)察兩組患者手術(shù)時(shí)體位的舒適度[10](滿(mǎn)分100分，從心理、社會(huì)文化、生理和環(huán)境四個(gè)維度評(píng)價(jià))，術(shù)前1天及術(shù)后3天采用彩色多普勒超聲檢查儀測(cè)定患者雙下肢股靜脈血流速度；手術(shù)時(shí)間，平均住院時(shí)間，血凝四項(xiàng)：采集血樣標(biāo)本，應(yīng)用血細(xì)胞分析儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(aPTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)變化，正常值依次為11～14 s、25～37 s、12～16 s、2～4 g/L。健康狀況及護(hù)理滿(mǎn)意度：采用SF-36量表、護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分表[11]分析干預(yù)前后兩組健康狀況及護(hù)理滿(mǎn)意度，SF-36量表含8個(gè)維度，共36個(gè)問(wèn)題，滿(mǎn)分0～150分，得分越高，健康狀況越好，護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分表分值0～100分，得分越高代表滿(mǎn)意度越高；記錄兩組血栓形成率以評(píng)價(jià)其效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理有關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher切確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)體位舒適度情況比較觀(guān)察組在心理、社會(huì)文化、生理和環(huán)境四個(gè)維度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 .兩組患者舒適度得分比較 (分)

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間比較觀(guān)察組整個(gè)手術(shù)時(shí)間(含體位擺放)及平均住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組雙下肢血流速度比較經(jīng)彩色多普勒超聲檢查儀測(cè)定，干預(yù)前兩組雙下肢血流速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；干預(yù)后兩組血流速度均較干預(yù)前快(P<0.05)，且觀(guān)察組左、右股靜脈血流速度較對(duì)照組快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組凝血功能結(jié)果比較干預(yù)前兩組凝血功能四項(xiàng)PT、aPTT、TT、Fbg差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；干預(yù)后兩組凝血四項(xiàng)均較干預(yù)前改善(P<0.05)，且觀(guān)察組PT、aPTT、TT、Fbg時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間比較

表3 兩組雙下肢血流速度比較 (cm/s)

表4 兩組凝血功能結(jié)果比較

2.5 兩組健康狀況及護(hù)理滿(mǎn)意度比較干預(yù)前兩組SF-36評(píng)分、滿(mǎn)意度評(píng)分得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(均P> 0.05)；干預(yù)后兩組SF-36評(píng)分、滿(mǎn)意度評(píng)分得分均較干預(yù)前增加(P<0.05)，且觀(guān)察組SF-36評(píng)分、滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組健康狀況及護(hù)理滿(mǎn)意度比較 (分)

2.6 兩組術(shù)后異常情況觀(guān)察組的下肢感覺(jué)異常、下肢運(yùn)動(dòng)異常、下肢靜脈充盈及血栓形成等異常情況均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表6 兩組術(shù)后的異常情況 [n(%)]

3 討論

子宮切除術(shù)在婦科疾病治療中應(yīng)用廣泛，截石位為常見(jiàn)擺放體位，但與此相關(guān)的并發(fā)癥--下肢深靜脈血栓形成尤為常見(jiàn)，且致死率較高，已得到業(yè)界關(guān)注[7～12]。截石位導(dǎo)致下肢靜脈血栓與血液循環(huán)障礙有密切關(guān)系[3～5]。隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，婦科腹腔鏡子宮切除手術(shù)中因患者需較長(zhǎng)時(shí)間保持截石位，下肢DVT并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。重視截石位患者的綜合管理，以便減少血栓形成，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)有特殊意義。本研究，以本院69例子宮切除患者為研究對(duì)象，分析傳統(tǒng)截石位+一般護(hù)理和改良截石位+ERAS的效果，從患者術(shù)中舒適度(生理、心理、環(huán)境及社會(huì)四個(gè)維度)和手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間等常規(guī)指標(biāo)看，改良截石位+ ERAS的效果均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)截石位+一般護(hù)理，這與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[13]。從兩組雙下肢血流速度看，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查儀測(cè)定，干預(yù)前兩組雙下肢血流速度無(wú)明顯差異，干預(yù)后兩組血流速度均較快，且觀(guān)察組左、右股靜脈血流速度較對(duì)照組快，這前期報(bào)道一致[13，14]。從凝血功能指標(biāo)看，經(jīng)血細(xì)胞分析儀，兩組凝血功能四項(xiàng)PT、aPTT、TT、Fbg在干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后兩組凝血四項(xiàng)均改善，且觀(guān)察組PT、aPTT、TT、Fbg較長(zhǎng)，提示改良截石位+ ERAS效果顯著。從健康狀況和護(hù)理滿(mǎn)意度看，治療前兩組SF-36評(píng)分、滿(mǎn)意度評(píng)分得分無(wú)明顯差異，干預(yù)后兩組SF-36評(píng)分、滿(mǎn)意度評(píng)分得分均增加，且觀(guān)察組的SF-36評(píng)分、滿(mǎn)意度評(píng)分較高。另外從兩組術(shù)后的異常情況方面看，改良截石位+ ERAS的觀(guān)察組下肢感覺(jué)異常、下肢運(yùn)動(dòng)異常、下肢靜脈充盈及血栓形成等異常情況均較對(duì)照組低，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。

本研究從多個(gè)角度闡述了改良截石位+ ERAS在子宮切除術(shù)中及術(shù)后的效果，雖然有部分患者靜脈血栓形成，但是經(jīng)過(guò)積極治療后，病情均逐漸好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)肺栓塞以及死亡病例，從血流速度及凝血功能及并發(fā)癥等方面證實(shí)綜合護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防婦科腹腔鏡子宮切除患者DVT的形成，且有效改善其健康狀況。